鄭 曉，鄭永華，胡小燕，陳占軍，嵇華夏，錢 寶

(上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，上海 201505)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是嚴(yán)重威脅人類健康的呼吸系統(tǒng)疾病。隨著人口老齡化的加劇，老年人群CAP發(fā)病率呈不斷升高趨勢，且極易進(jìn)展為重癥肺炎，?？衫奂岸鄠€器官、系統(tǒng)，病死率較高[1]。早期診斷、評估CAP嚴(yán)重程度并實施及時的治療干預(yù)極為重要，但目前臨床中仍缺乏評估CAP病情變化的十分敏感及準(zhǔn)確的生化指標(biāo)[2-3]。已有研究表明，CAP患者存在免疫功能降低、促炎因子與抗炎因子失衡等病理改變，免疫抑制與炎癥介質(zhì)水平異常變化是CAP發(fā)病及病情惡化的重要環(huán)節(jié)[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)各種感染性疾病時，可從細(xì)胞表面解離大量尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)，其濃度是炎癥反應(yīng)水平、疾病預(yù)后的獨立危險因子，具有一定診斷價值[5-6]?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體1(sTREM-1)也是一種新型的炎癥標(biāo)志物，在炎癥過程中其表達(dá)水平明顯升高[7]。本研究分析我院100例CAP患者，suPAR、sTREM-1、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)與CAP的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)性，以期為提高早期診斷、評估CAP嚴(yán)重程度提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年4月-2020年9月在我院治療的CAP患者100例。其中重癥CAP患者50例為重癥組，非重癥CAP患者50例為非重癥組，另選取同期在我院體檢的健康人50例作為對照組。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[8]關(guān)于CAP及重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡≥18歲；(3)均住院治療；(4)臨床資料完整；(5)自愿參加研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肺結(jié)核、肺纖維化病史；(2)合并其他部位感染患者；(3)有腦梗塞病史；(4)合并心力衰竭、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；(5)合并免疫缺陷疾病或血液疾病；(6)合并腫瘤晚期或入院前3個月內(nèi)經(jīng)歷化療者；(7)器官移植患者；(8)長期服用免疫抑制劑者。

1.3炎癥因子檢測 CAP患者于入院后第1 d，對照組于體驗時采集空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平。試劑盒均購自Abeam公司，所有檢測均由檢驗專業(yè)人員嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4病情嚴(yán)重程度評分 采用肺炎嚴(yán)重度評分(PSI) 及急性生理及慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)評分系統(tǒng)評估CAP患者病情嚴(yán)重程度。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗；計量資料多組間比較采用F檢驗，事后比較采用LSD檢驗；采用Pearson分析相關(guān)變量間的相關(guān)性；采用ROC曲線分析炎癥因子檢測重癥CAP的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組一般資料比較 3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2各組炎癥因子水平比較 3組間suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，重癥組上述指標(biāo)均高于非重癥組，非重癥組上述指標(biāo)均高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表1 3組一般資料比較

表2 3組炎癥因子水平

2.3CAP患者病情嚴(yán)重程度評分 重癥組PSI評分(94.26±25.17)、APACHEⅡ評分(14.49±2.95)均高于非重癥組(63.43±23.58，7.86±3.13)(t=6.321、10.900，均P<0.01)。

2.4炎癥因子水平與病情嚴(yán)重程度評分的相關(guān)分析 suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平與PSI、APACHEⅡ評分存在正相關(guān)(P<0.01)，見表3。

2.5不同結(jié)局患者炎癥因子水平比較 按重癥組患者預(yù)后結(jié)局分為死亡組(18例)與存活組(32例)，死亡組患者suPAR、sTREM-1、IL-6水平高于存活組(P<0.01)，見表4。

2.6重癥CAP影響因素的Logistic回歸分析 以CAP為因變量，以性別、年齡、BMI、吸煙史、suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，suPAR、sTREM-1、IL-6水平是重癥CAP的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表3 炎癥因子水平與病情嚴(yán)重程度評分的相關(guān)分析

表4 不同結(jié)局患者炎癥因子水平比較

表5 重癥CAP影響因素的Logistic回歸分析

2.7炎癥因子檢測重癥CAP的ROC曲線分析 以各獨立危險因素進(jìn)行ROC曲線分析，suPAR、sTREM-1、IL-6檢測重癥CAP的AUC分別為0.876、0.831、0.852(P<0.01)，最佳界值為9.357 ng/ml、62.530 pg/ml、67.264 pg/ml，見表6與圖1。

圖1 炎癥因子檢測重癥CAP的ROC曲線

表6 炎癥因子檢測重癥CAP的ROC曲線下面積

3 討 論

CAP是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著人口老齡化的加劇，CAP的發(fā)病率與病死率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，尤其是重癥CAP患者病死率可高達(dá)50%～65%[9]。鑒于該病治療難度大、預(yù)后不佳，臨床上病原菌檢測存在相對滯后性，因此，尋找敏感和特異的生化指標(biāo)，對CAP病情進(jìn)展風(fēng)險進(jìn)行早期分層，及時實施針對性治療方案，具有重大的臨床意義。

suPAR是存在于淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞表面的糖蛋白，在正常生理狀態(tài)下濃度很低；當(dāng)病原體感染導(dǎo)致炎癥時，suPAR從細(xì)胞表面脫落進(jìn)入血液循環(huán)，可通過與整聯(lián)蛋白相結(jié)合，促進(jìn)炎癥細(xì)胞向感染部位聚集[10]。已有研究表明，suPAR水平異常升高可預(yù)測感染性疾病[11]。菌血癥、膿毒癥患者發(fā)病時suPAR水平顯著升高，經(jīng)治療后迅速降低[12]。孫海偉等[5]研究指出，suPAR在評估ICU患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面也有重要作用。周帆等[13]報道，在進(jìn)行機(jī)械通氣治療中，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者血清suPAR濃度顯著高于未發(fā)生VAP患者，且與PCT、白細(xì)胞計數(shù)、CRP水平存在明顯正相關(guān)。有研究者認(rèn)為，suPAR可能在肺組織的免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，與PCT、CRP等傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)以及胸部X線比較，suPAR更能提示肺炎患者的病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后[14]。

sTREM-1也是近年研究新發(fā)現(xiàn)的一種重要炎癥因子，在肺組織中主要存在于肺泡巨噬細(xì)胞，并在發(fā)生感染性疾病時明顯上調(diào)，尤其當(dāng)病原體為細(xì)菌時，其升高幅度更加明顯[7]。孫印等[15]研究檢測了VAP患者支氣管灌洗液中sTREM-1濃度，發(fā)現(xiàn)其表達(dá)水平明顯升高，且與血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陽性率存在顯著正相關(guān)。通過監(jiān)測sTREM-1的變化趨勢發(fā)現(xiàn)，在VAP患者中，存活組sTREM-1水平隨治療時間的延長而明顯降低，而死亡組sTREM-1水平在治療過程中無變化或明顯增加，提示sTREM-1與VAP嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，其水平越高，患者預(yù)后不良的風(fēng)險越大[16]。

TNF-α是由巨噬細(xì)胞合成的小分子蛋白，在機(jī)體的免疫反應(yīng)過程中扮演重要角色，一方面能夠改善免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)細(xì)胞生長分化；另一方面可激活中性粒細(xì)胞，加重局部浸潤，促進(jìn)免疫病理損傷[17]。馮旭等[18]研究指出，肺炎患者TNF-α水平越高，說明機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。IL-6水平升高被認(rèn)為是最早出現(xiàn)的感染指標(biāo)，在機(jī)體發(fā)生感染時，IL-6可在數(shù)小時內(nèi)迅速達(dá)到高峰水平[19]。Yasuda等[20]研究指出，在炎癥反應(yīng)的急性期，IL-6水平的變化與TNF-α呈平行關(guān)系，兩者可聯(lián)合發(fā)揮作用，通過多種途徑促進(jìn)肺炎患者炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重。

本研究結(jié)果顯示，與健康對照組比較，重癥與非重癥CAP患者suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平均明顯升高，且重癥患者上述指標(biāo)明顯高于非重癥患者；suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平均與CAP患者PSI、APACHEⅡ評分存在相關(guān)，這提示suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6作為重要的炎癥標(biāo)志物，參與了CAP的發(fā)病過程，且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，隨著病情加重，其水平升高更加明顯。對比不同預(yù)后重癥CAP患者上述炎癥因子水平，結(jié)果顯示，死亡組患者suPAR、sTREM-1、IL-6水平顯著高于存活組，表明這些炎癥因子與患者預(yù)后明顯相關(guān)，進(jìn)一步Logistic分析顯示，suPAR、sTREM-1、IL-6均是預(yù)測CAP的危險因素。ROC曲線分析顯示，suPAR、sTREM-1、IL-6檢測重癥CAP的AUC分別為0.876、0.831、0.852，提示上述指標(biāo)均為重癥CAP的危險因素，其檢測水平可用于評估CAP病情進(jìn)展風(fēng)險，對判斷重癥CAP的發(fā)生具有參考價值。

綜上所述，早期檢測CAP患者suPAR、sTREM-1、TNF-α、IL-6水平，有利于評估病情嚴(yán)重程度，更好地指導(dǎo)臨床診療方案的實施。本研究存在一定局限性，由于條件限制，無法對suPAR等進(jìn)行多次檢測，因此無法對其在治療過程中的變化趨勢進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，未來研究將加強(qiáng)隨訪及suPAR、sTREM-1等指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，以進(jìn)一步明確其變化與患者預(yù)后的相關(guān)性。