趙 青，高 超，王 欣，王唯一，鄭華城

(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

共濟(jì)失調(diào)是兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病相對常見的臨床表現(xiàn)，其體征不難發(fā)現(xiàn)，年長兒常表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、意向性震顫等，嬰兒或幼兒可能僅表現(xiàn)為坐立不穩(wěn)，不能行走或拒絕行走[1]。兒童共濟(jì)失調(diào)鑒別診斷廣泛，臨床易誤診、漏診，其病變部位可以是小腦、額葉、本體感覺(周圍神經(jīng)、脊髓)或者內(nèi)耳、前庭[2]。仔細(xì)的查體及詳細(xì)的詢問病史有助于尋找病因。共濟(jì)失調(diào)不同的發(fā)病過程及伴隨癥狀提示應(yīng)考慮的鑒別診斷不同，如：急性共濟(jì)失調(diào)合并偏癱的患兒提示急性播散性腦脊髓炎可能；慢性進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)合并發(fā)育落后則提示遺傳代謝性疾病可能，本文將根據(jù)病程的不同來分別闡述兒童共濟(jì)失調(diào)常見的鑒別診斷。

1 急性共濟(jì)失調(diào)

1.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后炎癥反應(yīng)

1.1.1感染后急性小腦性共濟(jì)失調(diào)(APCA) 是兒童最常見的急性共濟(jì)失調(diào)病因，其發(fā)病機(jī)制是各種急性感染后自身免疫反應(yīng)所引起的小腦損害。兒童1～4歲多見，約80%的患者在共濟(jì)失調(diào)前1～3周有前驅(qū)感染史。多繼發(fā)于水痘、腮腺炎、手足口、麻疹、風(fēng)疹、結(jié)核等傳染病感染后。其他病原體包括埃博斯坦(EB)病毒、支原體、流感病毒、單純皰疹病毒、微小病毒B19[3]、傷寒桿菌[4]等。腦脊液常規(guī)檢查多無明顯異常，可表現(xiàn)為蛋白和細(xì)胞輕度增高，少數(shù)患兒腦脊液中可見寡克隆區(qū)帶。有研究顯示在水痘[5]、EB病毒[6]和支原體感染[7]后免疫球蛋白G和免疫球蛋白M對小腦浦肯野細(xì)胞有反應(yīng)，這為此類患兒接受免疫治療提供支持。影像學(xué)檢查多數(shù)是正常的，這可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后其他炎癥反應(yīng)相鑒別。該病預(yù)后良好，多數(shù)在1周內(nèi)好轉(zhuǎn)，少數(shù)在3～4個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，個(gè)別病例共濟(jì)失調(diào)、震顫、構(gòu)音障礙等癥狀持續(xù)更長時(shí)間，成為后遺癥，極少數(shù)患兒可有復(fù)發(fā)。

1.1.2感染后急性小腦炎 是一種感染后小腦綜合征，早期對這一術(shù)語的描述并沒有與APCA區(qū)分開。Horowitz等[8]在1991年報(bào)道了1例患有嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)癥合并腦炎以及CT和MRI顯示小腦水腫的患兒，首次援引了急性小腦炎來描述一個(gè)在影像學(xué)上有明顯小腦水腫特征的共濟(jì)失調(diào)綜合征。此類患者M(jìn)RI最具特征性的表現(xiàn)是小腦彌漫性腫脹，常合并腦積水或扁桃體疝，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，需要手術(shù)減壓[9]。因此，感染后急性小腦炎和APCA是兩種不同的疾病，前者的診斷主要應(yīng)用于影像學(xué)上提示小腦嚴(yán)重水腫的病例。

1.1.3急性播散性腦脊髓炎(ADEM) ADEM是一種免疫介導(dǎo)的、廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的特發(fā)性炎癥脫髓鞘疾病，常見于兒童與青少年，往往與感染、疫苗接種有關(guān)。兒童發(fā)病率約為0.4/10萬，平均年齡為6.5歲，其中64%的患者年齡在2～10歲之間[10]。共濟(jì)失調(diào)是ADEM的常見臨床特征。在一項(xiàng)為期12年的前瞻性研究中，84例ADEM患者中有42例(50%)患者有共濟(jì)失調(diào)，64例(76%)患者有偏癱，58例(69%)患者有腦病，其中16例進(jìn)展為昏迷[11]。ADEM的MRI常表現(xiàn)為白質(zhì)內(nèi)不對稱的、多發(fā)片狀和(或)點(diǎn)狀病灶，病變可以同時(shí)累及腦干、基底節(jié)區(qū)或皮層[12]。典型的ADEM在臨床上容易與APCA相鑒別，因?yàn)榍罢咄ǔ０橛芯衷钚陨窠?jīng)功能缺損癥狀，不能用發(fā)熱解釋的腦病以及特征性的影像學(xué)成像。

1.1.4Miller Fisher綜合征(MFS)和Biekerstaf 腦干腦炎(BBE) 目前認(rèn)為MFS是急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AIDP)的變異型，約占AIDP患者的5%。典型的MFS以共濟(jì)失調(diào)、腱反射減退和眼外肌麻痹三聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn)。BBE的臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性的眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)及意識障礙，以中樞神經(jīng)受損為主，部分患者的頭顱MRI檢查中出現(xiàn)中腦、橋腦、延髓、丘腦、小腦或胼胝體T2WI高信號。Odaka等[13]在2001年通過對194例抗GQ1b IgG抗體陽性患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，MFS、伴眼外肌麻痹的GBS、BBE和急性眼外肌麻痹具有相同的自身免疫機(jī)制，是關(guān)系密切的連續(xù)性疾病，首次提出了“抗GQ 1b抗體綜合征”這一術(shù)語。隨后的多個(gè)臨床研究及免疫組化研究均表明抗GQ 1b抗體綜合征是空腸彎曲菌、流感嗜血桿菌等感染誘導(dǎo)產(chǎn)生抗GQ 1b抗體，并與動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)、四肢肌梭和腦干的GQ 1b結(jié)合，導(dǎo)致中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和意識障礙為特征的自身免疫性連續(xù)性疾病譜[14-15]。因此，MFS和BBE是有著相同發(fā)病機(jī)制和不同臨床表現(xiàn)的疾病。治療上均采用血漿置換和靜脈注射丙種球蛋白。此類疾病預(yù)后良好，部分患者呈自限性，但并發(fā)癲癇、肺水腫及腦干損害引起的意識障礙患者有死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1.2藥物中毒 藥物中毒是兒童急性共濟(jì)失調(diào)的常見原因。1～3歲兒童藥物中毒的發(fā)生率最高，以誤服為主，其中以神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜、安眠、抗驚厥及抗精神病藥物居多[16]。張建軍等[17]對178例兒童急性共濟(jì)失調(diào)病因分析表明有44例患兒因藥物中毒引起。目前報(bào)道最多可引起共濟(jì)失調(diào)的藥物是苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、地西泮、甲氧氯普胺、氟哌啶醇[18]。有報(bào)道顯示托吡酯用至200～1 000 mg/d時(shí)，約有16%患者出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)[19]。國外亦有文獻(xiàn)報(bào)道右美沙芬用量>15 mg/d時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性的共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫，國內(nèi)尚無此類報(bào)道[20]。因此，在接診急性共濟(jì)失調(diào)患兒時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、近期患兒及家庭成員服藥史。若有癲癇病史的患兒，出現(xiàn)急性共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)首先考慮是否為抗癲癇藥物過量、中毒所致，盡快完善血藥濃度。抽動(dòng)穢語綜合征患兒有近期服用氟哌啶醇史，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)考慮是否為該藥過量、中毒所致。

1.3腦血管病 兒童腦血管病發(fā)病率很低，約為3～15/10萬，但后果嚴(yán)重，病死率約為0.34/10萬，是兒童十大病死原因之一[21]。兒童腦血管病分缺血性卒中和出血性卒中，累及小腦時(shí)可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，常見的病因有椎基底動(dòng)脈閉塞、椎動(dòng)脈夾層、海綿狀血管瘤、靜脈竇血栓形成或后顱窩的動(dòng)靜脈血管畸形。單側(cè)小腦受損時(shí)出現(xiàn)同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。急性共濟(jì)失調(diào)可能是小腦卒中患兒最初或最主要的表現(xiàn)，頭痛和嘔吐是常見的伴隨癥狀，雖然此類疾病發(fā)病率低，但早期診斷至關(guān)重要。

1.4后顱窩腫瘤、膿腫及外傷 兒童期顱內(nèi)腫瘤約有50%～60%位于后顱窩，常見的有星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤等，腫瘤生長的部位多位于小腦半球、蚓部、四腦室及腦干[22]。由于后顱窩腫瘤的直接壓迫，早期即可出現(xiàn)腦脊液循環(huán)通路的梗阻，因此，頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征象是兒童后顱窩腫瘤早期出現(xiàn)的最常見、最重要的臨床表現(xiàn)特征。除外后顱窩腫瘤，小腦膿腫及外傷后血腫均可出現(xiàn)急性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。

1.5眼球陣攣-肌陣攣綜合征(OMS) OMS是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常與惡性腫瘤相關(guān)，在兒童以神經(jīng)母細(xì)胞瘤(NB)多見，臨床表現(xiàn)為眼球陣攣、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、行為改變及睡眠障礙等。自Kinsbourne于1962年首次報(bào)道本病以來，國內(nèi)外關(guān)于本病的報(bào)道逐漸增多。OMS發(fā)病率兒童多于成人，以嬰幼兒多見，平均發(fā)病年齡約為20個(gè)月。OMS分為副腫瘤性O(shè)MS和特發(fā)性O(shè)MS，其發(fā)病機(jī)制均與自身免疫有關(guān)。在兒童OMS患者合并NB約占50%，而兒童NB中OMS的發(fā)病率約2%～3%[23]。此外，OMS的發(fā)生還與感染、中毒等因素有關(guān)。OMS患者的血清及腦脊液中均發(fā)現(xiàn)許多自身抗體，提示這種疾病與體液免疫相關(guān)，但目前仍缺乏特異性抗體，且部分患者自身抗體檢測為陰性[24]，未知的抗體可能仍然存在，因此今后的研究應(yīng)著重于應(yīng)用與自身免疫性腦炎和細(xì)胞表面抗原不同的方法來鑒定OMS的免疫學(xué)機(jī)制。Pranzatelli等[25]發(fā)現(xiàn)大部分OMS患兒的CSF細(xì)胞數(shù)正常，但CD4/CD8比值下降，這提示細(xì)胞免疫也參與了OMS的發(fā)病機(jī)制。目前尚未有報(bào)道顯示OMS有遺傳傾向。從腫瘤本身來說，NB相關(guān)的OMS患兒相對于無OMS的NB患兒，其腫瘤的組織分級、 MYCN 拷貝及生物學(xué)表現(xiàn)相對要好，腫瘤病死率較低[23]，但OMS本身的遠(yuǎn)期預(yù)后不好，>50%的患兒會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[26]，最常見的是語言障礙，且易復(fù)發(fā)，需長期治療。有報(bào)道稱，OMS診斷與治療間隔超過2個(gè)月的患兒更易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[27]。NB與OMS的嚴(yán)重性無關(guān)，且與OMS發(fā)生的先后也無一定關(guān)系。因此，早期診斷、早期治療、長期隨訪是改善此病預(yù)后的關(guān)鍵。

1.6心因性疾病 兒童心因性疾病是指無器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，由心理因素引起的一類疾病，其特點(diǎn)為臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易于誤診，近年來兒童心因性疾病發(fā)病率有逐年上升的趨勢。Wassmer 等[28]在一項(xiàng)研究中評估103例后天步態(tài)障礙的患兒，其中8例患有特發(fā)性共濟(jì)失調(diào)，年齡在10～15歲之間，所有患有特發(fā)性步態(tài)障礙的兒童都有明顯的缺課行為。國內(nèi)亦有報(bào)道心因性疾病誤診為急性小腦共濟(jì)失調(diào)病例，學(xué)習(xí)壓力過重是導(dǎo)致兒童心因性疾病的重要因素[29]。此類患兒心理治療有效率達(dá)90%，但部分患兒療效不穩(wěn)定。臨床接診醫(yī)師應(yīng)對本病引起重視，進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查以除外器質(zhì)性病變，仔細(xì)觀察患兒癥狀的變化特點(diǎn)，同時(shí)對患兒心理及社會(huì)背景充分了解，才能對該病做出有說服力的判斷，另外更應(yīng)長期隨訪觀察避免誤診器質(zhì)性疾病。

2 發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)(EA)

EA是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，通常為離子通道基因突變所致，臨床表現(xiàn)以發(fā)作性的小腦共濟(jì)失調(diào)或平衡障礙為主，可伴隨眩暈、構(gòu)音障礙、癲癇、肌纖維顫搐、眼震等癥狀，發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)不等。自1946年P(guān)arker首次報(bào)道了該病以來，隨著分子遺傳學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的亞型被人類認(rèn)識，截止到目前已發(fā)現(xiàn)EA1～8個(gè)亞型[30-31]。該病發(fā)病率低，早期容易被誤診為癲癇、后循環(huán)缺血、重癥肌無力等疾病。接診此類患兒應(yīng)詳細(xì)詢問其家族史、臨床表現(xiàn)，完善基因檢測確定病因。該病嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，但早期診斷、早期治療，預(yù)后良好。 見表1。

表1 不同類型EA基因、臨床表現(xiàn)及治療情況比較

3 慢性進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)

3.1遺傳性共濟(jì)失調(diào)

3.1.1常染色體顯性遺傳小腦性共濟(jì)失調(diào)(ADCA) 又稱脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)(SCA) 是一種神經(jīng)退行性疾病，其病理改變主要為小腦、腦干、脊髓變性，臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性小腦共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼球震顫、認(rèn)知障礙、椎體束及椎體外系征以及周圍神經(jīng)病等。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)40余種基因亞型[32]，由于不同亞型基因突變位點(diǎn)位于不同染色體的不同條帶上，因此這類疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，具有明顯的多態(tài)性和遺傳異質(zhì)性，基因檢測是確定基因亞型的唯一方法。目前國內(nèi)外對SCAs都沒有更好的辦法進(jìn)行有效的預(yù)防和治療，新近開展的干細(xì)胞移植研究或許能為此類患者帶來希望。

3.1.2常染色體隱形遺傳小腦性共濟(jì)失調(diào)(ARCA) ARCA是一組罕見的神經(jīng)退行性疾病，目前已發(fā)現(xiàn)20余種，具有高度的遺傳異質(zhì)性，發(fā)病年齡均在25歲之前，小腦綜合征是主要的臨床特征。以下主要介紹幾種較為常見的ARCA。

Friedreich型共濟(jì)失調(diào)(FRDA)發(fā)病率約為1/50 000，攜帶者約為1/110～100，是一種最常見的ARCA。以進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)伴腱反射消失、深感覺障礙等為主要表現(xiàn)，常伴有心肌肥厚和糖尿病。多在5～25歲發(fā)病，預(yù)期壽命為35～50年，部分患兒會(huì)在早期死于心臟并發(fā)癥。本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[33]: ①青春期發(fā)病，一般多在20歲前起?。虎谶M(jìn)行性軀干及四肢共濟(jì)失調(diào)；③膝踝反射消失；④晚期逐漸出現(xiàn)構(gòu)音障礙、錐體束征、震動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺明顯減退和四肢無力；⑤2/3患者出現(xiàn)脊柱側(cè)凸和弓形足等骨骼畸形，以及肥厚性心肌??；⑥少數(shù)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端肌萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障和眼震等；⑦10%患者可伴發(fā)糖尿病。其中①～④為必要診斷條件，⑤～⑦為次要診斷條件。該病98%的患者是由于染色體9q13上的FXN基因第1內(nèi)含子區(qū)的GAA三核苷酸異常重復(fù)擴(kuò)增突變所致，另外2%～4%的患者是由于點(diǎn)突變所致[34]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CoQ10聯(lián)合維生素E治療FRDA有效[35-36]。艾地苯醌作為一種人工合成的CoQ10類似物，也被證實(shí)治療FRDA有效，且該藥能夠減輕心肌肥厚程度[37]。

共濟(jì)失調(diào)伴維生素E缺乏(AVED)，其臨床表現(xiàn)與FRDA相似，為共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、進(jìn)行性深感覺障礙、腱反射減弱或消失、錐體系損害以及血清維生素E缺乏，AVED的致病基因?yàn)槲挥?q13的TTPA，該基因突變可導(dǎo)致維生素E轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起維生素E在血液及組織中的濃度下降，從而引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)及其他組織異常[38]。長期補(bǔ)充維生素E可以延緩疾病進(jìn)展，改善癥狀[39]，同時(shí)要注意飲食中脂類的攝入，并定期監(jiān)測外周血維生素E的濃度及病情變化。

無β脂蛋白血癥(ABL)是一種罕見的代謝性疾病，發(fā)病率<1/10萬，臨床表現(xiàn)為腹瀉、脂溶性維生素缺乏、棘紅細(xì)胞增多、低血清膽固醇、血清中缺乏β脂蛋白，絕大多數(shù)病例合并色素性視網(wǎng)膜炎、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)和肌病。神經(jīng)系統(tǒng)損害是ABL最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，近似于FRDA，其最主要的病理改變是脫髓鞘，與維生素E缺乏有關(guān)。若無治療，ABL患兒大多在10歲前后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并于30歲之前死亡。ABL的致病基因?yàn)槲挥?q22-24的MTP[40]，該基因突變可造成含載脂蛋白B的脂蛋白不能正常的組裝、分泌，脂質(zhì)不能進(jìn)行正常代謝，血漿內(nèi)脂質(zhì)下降、細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積，形成ABL[41]。同時(shí)，脂溶性維生素(尤其是維生素E)在血漿中的轉(zhuǎn)運(yùn)與含載脂蛋白B脂蛋白密切相關(guān)，ABL引起的維生素E缺乏是造成神經(jīng)系統(tǒng)病變的主要原因。目前治療主要是減少脂肪的攝入，長期口服大劑量脂溶性維生素以延遲視網(wǎng)膜變性及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

Refsum病是由于體內(nèi)貯積的高水平的植烷酸的毒性作用所導(dǎo)致的，因此又名植烷酸貯積病，目前已確定的致病基因有2個(gè)，分別是PHYH和PEX7[42]。發(fā)病年齡一般為童年后期或青春期，病程呈漸進(jìn)性進(jìn)展，有緩解期，感染、妊娠、應(yīng)激狀態(tài)下可表現(xiàn)為急性或亞急性發(fā)病。臨床表現(xiàn)以視網(wǎng)膜色素變性、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、小腦性共濟(jì)失調(diào)為三大主征，其中，視網(wǎng)膜色素變性常為首發(fā)癥狀，還可伴有耳聾、周圍神經(jīng)病、心肌病、骨骼畸形、魚鱗病等癥狀。目前尚無有效的治療方法，最重要的是早期識別Refsum病，終身嚴(yán)格低植烷酸飲食，可明顯改善患者生存質(zhì)量，重癥患者可行血漿置換術(shù)，從而使血漿植烷酸濃度降低緩解癥狀。

共濟(jì)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(AT)是一種損傷多系統(tǒng)的遺傳病，可累及神經(jīng)、血管、皮膚、內(nèi)分泌、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等[43]，其發(fā)病率為0.5～1.0/10萬，通常為1～5歲發(fā)病。其致病基因?yàn)锳TM，位于11q22-23，包含66個(gè)外顯子[44]。ATM基因突變使細(xì)胞持續(xù)處于分裂期，受損的DNA在細(xì)胞不斷分裂的過程中得不到修復(fù)，導(dǎo)致基因組不穩(wěn)定，染色體斷裂、易位、自發(fā)畸變率增高[45]。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)眼失用、智力低下(30%～50%)、球結(jié)膜及面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、反復(fù)呼吸道感染，晚期易合并惡性腫瘤(患癌率較正常人高約100倍)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示AFP水平升高，低丙種球蛋白血癥、外周血淋巴細(xì)胞減少、染色體斷裂、移位等。頭顱MRI顯示小腦萎縮，肌電圖提示運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度減慢。目前無有效的治療方法，避免暴露于紫外線或放射線，可給予丙種球蛋白預(yù)防感染，遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷有重要意義。

3.2線粒體病是由線粒體DNA或核DNA缺陷引起線粒體功能異常所導(dǎo)致的一組臨床疾病，常常多系統(tǒng)受累。共濟(jì)失調(diào)常是其臨床表現(xiàn)之一，多見于Leigh綜合征、Alpers綜合征、脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)伴癲癇發(fā)作綜合征(MSCAPS)、肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維(MERRF)、Kearns-Sayre綜合征(KSS)、神經(jīng)源性肌萎縮-共濟(jì)失調(diào)-色素視網(wǎng)膜病變綜合征(NARP)[46]。多數(shù)患者出現(xiàn)血乳酸增高。Leigh綜合征患者頭顱MRI顯示雙側(cè)基底節(jié)、中腦導(dǎo)水管周圍、四腦室底部對稱長T2信號，少數(shù)患者存在腦白質(zhì)彌漫性異常[47]。KSS患者的頭顱MRI多表現(xiàn)為腦萎縮，皮質(zhì)下白質(zhì)以及丘腦、基底節(jié)和腦干長T2信號。Alpers綜合征的頭MRI多表現(xiàn)為腦萎縮以及皮質(zhì)下白質(zhì)長T2信號，以頂葉和枕葉為主[48]。因mtDNA或核DNA突變的類型不同以及各種類型的線粒體病具有獨(dú)特突變的規(guī)律，可以選擇合適的基因檢測方法。見表2。

表2 不同線粒體病的致病基因和臨床表現(xiàn)

4 慢性非進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)

共濟(jì)失調(diào)型腦性癱瘓約占腦性癱瘓總數(shù)的5%～10%，多因小腦先天形成時(shí)出現(xiàn)的障礙所引起，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、平衡功能障礙，常伴有智力低下。Jackson等[49]認(rèn)為50%的共濟(jì)失調(diào)型腦癱符合常染色體隱性遺傳的特征，他曾應(yīng)用全基因組分析一個(gè)共濟(jì)失調(diào)型腦癱亞洲家系，發(fā)現(xiàn)該家族中的遺傳位點(diǎn)為9p12-q12號染色體。這類患兒的頭顱影像學(xué)檢查陽性率較高，頭顱CT 征象主要為第四腦室擴(kuò)大及小腦軟化灶[50]，頭顱MRI陽性率約為80%, 主要表現(xiàn)為小腦受損，如小腦蚓部發(fā)育不良、雙側(cè)小腦半球體積縮小、小腦的溝加深等，其中以小腦半球改變居多[51]。盡管共濟(jì)失調(diào)型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)里程碑發(fā)育明顯落后，但大多數(shù)患兒在5歲后能獨(dú)立行走，因此該病的病程平穩(wěn)、和緩，經(jīng)過治療可以趨于好轉(zhuǎn)，這與FRDA等其他常染色體隱性遺傳病不同，后者患兒的出生史和生后初期發(fā)育正常，發(fā)病后癥狀呈進(jìn)行性進(jìn)展，且累及多個(gè)系統(tǒng)，借此可與共濟(jì)失調(diào)型腦癱相鑒別。

兒童共濟(jì)失調(diào)病因范圍廣泛，包括從感染、中毒到罕見的遺傳代謝性疾病，依據(jù)疾病病程的不同分析其不同的發(fā)病原因，有助于在臨床過程中早期診斷、治療，避免誤診、漏診。但必須指出的是，某些疾病的病程不是一成不變的，如眼球陣攣-肌陣攣綜合征遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥時(shí)，其病程表現(xiàn)為慢性；某些代謝性疾病，如Leigh病等在早期癥狀不明顯時(shí)，合并感染，可出現(xiàn)急性發(fā)作。在急診室，所有急性共濟(jì)失調(diào)的患兒均應(yīng)考慮毒理分析，近期存在病毒感染史，可能提示APCA，若同時(shí)存在發(fā)熱、意識障礙，應(yīng)考慮ADEM。若仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，應(yīng)注意顱內(nèi)占位及腦血管病，頭顱影像學(xué)有助于診斷。在代謝性疾病或遺傳性疾病中，共濟(jì)失調(diào)幾乎不可能是獨(dú)立的癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)受損情況，有助于分析病因。對于某些代謝性疾病，如AVED、ABL、Refsum病等，早期診斷及治療，其部分癥狀是可逆的，對于提高病人生活質(zhì)量及預(yù)后有重要意義。對于發(fā)作性或慢性共濟(jì)失調(diào)的患兒，應(yīng)詳細(xì)詢問家族史，基因檢測常能最終明確病因。兒童共濟(jì)失調(diào)病因復(fù)雜，早期癥狀單一，或不典型，長期隨訪也是避免誤診、漏診的重要手段。盡管目前仍有許多疾病尚無有效的治療方法，但隨著基因技術(shù)的不斷發(fā)展，靶向治療、基因替換、干細(xì)胞移植或可帶來希望。