林 芝，范彩連

（廣東省第二中醫(yī)院外一科 廣東 廣州 510030）

上尿路結(jié)石分為輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，占比分別約為65%和35%，按成分又包括尿酸、磷酸鈣及草酸鈣等類型，雖然近年來經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）等多種微創(chuàng)手術(shù)在臨床獲得廣泛應(yīng)用和良好效果，但因內(nèi)源性病因通常未進(jìn)行有效干預(yù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康和生活質(zhì)量[1,2]。格林模式是慢性疾病常用健康教育促進(jìn)模式，用于糖尿病和心腦血管疾病等慢性病預(yù)防和管理已取得良好效果[3]。本文主要研究格林模式指導(dǎo)下健康教育干預(yù)對上尿路結(jié)石患者術(shù)后遵醫(yī)行為及復(fù)發(fā)率的影響，為促進(jìn)結(jié)石治療水平不斷進(jìn)步提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月—2020 年7 月我院上尿路結(jié)石手術(shù)患者88 例，按照入院順序進(jìn)行編號(hào)并采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組，每組44 例。觀察組中男性25 例、女性19 例，年齡24 ～76 歲，平均（43.61±10.95）歲；對照組中男性23 例、女性21 例，年齡21 ～73 歲，平均（54.27±10.68）歲；兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為上尿路結(jié)石并順利完成PCNL 手術(shù)；②患者年齡18 ～80 歲；③熟練掌握微信等網(wǎng)絡(luò)通訊軟件基本功能；④患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴肝、腎等重要器官功能不全；②伴精神疾病或交流溝通障礙；③妊娠期或哺乳期患者。本次滿足《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

觀察組在格林模式進(jìn)行健康教育，具體方案為：①成立健康宣教小組并對成員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，主要內(nèi)容包括格林模式理論基礎(chǔ)、應(yīng)用現(xiàn)狀和實(shí)施步驟，以及上尿路結(jié)石形成原因、治療方法和護(hù)理措施等兩個(gè)方面，考核合格者方可參與本研究。②自制調(diào)查問卷于患者入院第1 天進(jìn)行社會(huì)學(xué)和流行病學(xué)評估，詳細(xì)了解患者對上尿路結(jié)石認(rèn)識(shí)水平、行為和態(tài)度，總結(jié)影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素并歸納為傾向、促進(jìn)和強(qiáng)化3 個(gè)方面，根據(jù)不同患者具體情況制定個(gè)體化干預(yù)方案。③針對患者對疾病認(rèn)識(shí)不足、自我效能偏低和生活習(xí)慣較差等介紹PCNL 后復(fù)發(fā)的傾向性因素采用團(tuán)體講座等授課方式對患者和主要照顧者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容主要包括上尿路結(jié)石相關(guān)基本知識(shí)，PCNL 術(shù)后護(hù)理方法，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要性，日常飲食、飲水和運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)以及情緒調(diào)節(jié)和減壓方法，分3 次在1 周內(nèi)完成宣教，每次30 ～60 min。④針對促成因素主要干預(yù)措施為兩個(gè)方面，一是對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提升健康教育重視程度和實(shí)施能力，同時(shí)建立完善考核制度和獎(jiǎng)懲措施保證宣教方案得到落實(shí)；另一方面建立科室結(jié)石防護(hù)專欄、醫(yī)患交流群和微信公眾號(hào)，通過多種渠道向患者推送上尿路結(jié)石相關(guān)知識(shí)，每日指定醫(yī)護(hù)人員對患者或家屬存在的疑慮進(jìn)行解答。⑤針對強(qiáng)化因素為每位患者建立健康檔案，患者出院后每周采用微信或電話等方式定期體現(xiàn)患者或家屬注意飲食、飲食和運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣，同時(shí)提供用藥和心理支持，另外每個(gè)月隨訪患者健康行為落實(shí)情況，對完成較好的患者給予鼓勵(lì)，存在不足者動(dòng)態(tài)評估主要影響因素并調(diào)整健康教育方案，然后繼續(xù)實(shí)施隨訪和監(jiān)督。對照組為常規(guī)健康宣教，即患者入院后、手術(shù)前后和出院前分別進(jìn)行口頭健康宣教1 次，同時(shí)發(fā)放上尿路結(jié)石防護(hù)相關(guān)健康知識(shí)宣傳冊，指導(dǎo)患者掌握病因預(yù)防、日常用藥、生活習(xí)慣以及情緒宣泄等方法，每次時(shí)間為10 ～30 min，并注意避開治療和就餐時(shí)間；患者出院時(shí)推送相關(guān)微信公眾號(hào)，囑患者保持良好生活習(xí)慣并定期復(fù)查。兩組患者分別在不同病區(qū)進(jìn)行干預(yù)，兩組之間互不干擾和影響，術(shù)后1 年時(shí)評估兩組干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①遵醫(yī)行為：采用《PCNL 術(shù)后殘留結(jié)石患者遵醫(yī)行為調(diào)查問卷》[4]分別于兩組入院時(shí)和干預(yù)1 年時(shí)進(jìn)行評估，內(nèi)容包括生活習(xí)慣、隨訪和自我監(jiān)測3 個(gè)維度20 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)采用Likert 5 級評分法計(jì)0 ～4 分，總分0～80 分，得分越高說明遵醫(yī)行為越良好。②術(shù)后并發(fā)癥及解釋復(fù)發(fā)：隨訪兩組術(shù)后1 年內(nèi)尿路刺激征、腎絞痛和肉眼血尿等并發(fā)癥發(fā)生情況以及結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0 軟件，以（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間對比進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)1 年后遵醫(yī)行為比較

觀察組生活習(xí)慣、隨訪和自我監(jiān)測等遵醫(yī)行為評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)1 年后遵醫(yī)行為比較（±s，分）

表1 兩組干預(yù)1 年后遵醫(yī)行為比較（±s，分）

分組 n 生活習(xí)慣 隨訪 自我監(jiān)測 總分觀察組 44 24.98±3.86 23.09±3.25 20.76±2.93 69.15±7.48對照組 44 21.53±3.17 19.64±2.81 18.32±2.74 60.23±7.52 t 4.035 5.578 4.582 5.327 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組隨訪期間并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

觀察組尿路刺激征、腎絞痛和肉眼血尿發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組隨訪期間并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3.討論

流行病學(xué)報(bào)道顯示目前歐美國家或地區(qū)尿路結(jié)石患病率達(dá)8.8%，我國約為6.5%，且隨著人們生活習(xí)慣改變正逐漸升高，雖然近年來治療水平進(jìn)展明顯，但術(shù)后復(fù)發(fā)情況仍未獲得有效改善，文獻(xiàn)報(bào)道5 年復(fù)發(fā)率已超過50%，10 年復(fù)發(fā)率則高達(dá)80%～90%，患者相關(guān)知識(shí)缺乏和自我管理能力低下是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因[5]。

本文對上尿路結(jié)石PCNL 術(shù)后患者進(jìn)行健康教育，有利于提升患者健康知識(shí)水平，為患者堅(jiān)持疾病管理和良好生活習(xí)慣創(chuàng)造良好條件，格林模式是基于多學(xué)科視角的針對性干預(yù)方案，其核心為對受教育者傾向、促成和強(qiáng)化三個(gè)方面因素進(jìn)行評估，以此為基礎(chǔ)制定個(gè)體化健康教育措施，與傳統(tǒng)教育模式相比不僅包含了社會(huì)學(xué)和流行病學(xué)相關(guān)因素，而且更重視對行為轉(zhuǎn)變和信念維持的干預(yù)[3]。PCNL 術(shù)后遵醫(yī)行為與結(jié)石復(fù)發(fā)緊密相關(guān)，合理健康教育有利于患者培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，提升疾病管理水平，本研究采用格林模式進(jìn)行干預(yù)，在綜合評估患者對上尿路結(jié)石認(rèn)識(shí)水平、行為和態(tài)度基礎(chǔ)總結(jié)影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并從傾向、促進(jìn)和強(qiáng)化3 個(gè)方面的因素進(jìn)行干預(yù)，較傳統(tǒng)健康教育更為全面和立體，同時(shí)充分利用微信或電話等通訊工具進(jìn)行監(jiān)督和隨訪，及時(shí)為患者解決日常生活習(xí)慣，用藥以及情緒等方面的疑慮，不僅可有效提升患者健康知識(shí)水平，對改善患者心理狀態(tài)和遵醫(yī)行為也具有積極作用。另外格林模式將住院期間集中授課和出院后利用微信等通訊工具進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合，有效克服了傳統(tǒng)健康教育對時(shí)間、空間和形式的限制，保證患者從醫(yī)院到家庭可以持續(xù)獲得相關(guān)知識(shí)，提升對疾病認(rèn)識(shí)水平，同時(shí)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和考核制度也可保障健康教育方案得到貫徹和實(shí)施。本研究結(jié)果顯示PCNL 術(shù)后1 年時(shí)觀察組生活習(xí)慣、隨訪和自我監(jiān)測等遵醫(yī)行為評分均高于對照組，表明格林模式對改善上尿路結(jié)石患者術(shù)后遵醫(yī)行為較傳統(tǒng)健康教育方案具有明顯優(yōu)勢，與李文娟[5]等報(bào)道結(jié)果相近。另外本研究比較兩組術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)率顯示觀察組尿路刺激征、腎絞痛和肉眼血尿發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與樣本容量偏小和隨訪時(shí)間較短均存在一定關(guān)系，因此該結(jié)果還有待后續(xù)更多臨床試驗(yàn)進(jìn)行探討和證實(shí)。

綜上所述，上尿路結(jié)石患者PCNL 術(shù)后采用格林模式進(jìn)行健康教育有利于提升患者健康知識(shí)水平，改善患者遵醫(yī)行為，具有積極作用。