陳 錚， 陳 瀾， 陸海茜， 何曉英， 萬 菁

(上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科·上海市胚胎源性疾病重點實驗室·上海市臨床重點?？?建設項目)——“強主體”婦產(chǎn)科，上海 200030)

出血是中孕引產(chǎn)常見的并發(fā)癥之一，尤其是胎盤前置狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)時，如處理不當會引起大出血，從而可導致彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、子宮切除等不良結局，嚴重時甚至危及患者生命。因此，對胎盤前置狀態(tài)妊娠中期孕婦進行引產(chǎn)時，臨床上處理非常棘手。術前充分了解病史，評估危險因素，做好術前預案，選擇合適的方法，對減少引產(chǎn)出血具有重要意義。本研究回顧性分析142例胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)孕婦的臨床資料，旨在探討前置胎盤狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013年12月—2019年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的142例胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)孕婦的臨床資料，孕周為12～27周。診斷依據(jù)超聲檢查，所有患者術前均未發(fā)現(xiàn)胎盤粘連/植入可能。所有患者均無禁忌證，引產(chǎn)前詳細告知引產(chǎn)風險，并簽署知情同意書。所有引產(chǎn)均符合倫理學要求。

1.2 引產(chǎn)方法

1.2.1 米非司酮+米索前列醇引產(chǎn)法 第1、2天口服米非司酮(上海新華聯(lián)藥業(yè))100 mg，第3天陰道置入米索前列醇(上海新華聯(lián)藥業(yè))600 μg，每隔12 h根據(jù)宮縮情況決定是否需要再次給藥。每日用藥最多3次。

1.2.2 米非司酮+利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)法 依沙吖啶(廣西和豐藥業(yè))100 mg羊膜腔內注射，術后第1、2天口服米非司酮(上海新華聯(lián)藥業(yè))100 mg。

1.2.3 天花粉引產(chǎn)法[1-2]天花粉(上海金山制藥生產(chǎn))皮試陰性后，天花粉0.05 mg肌注，無不良反應后在給予天花粉1.2 mg肌注。注射前0.5 h及注射后6 h給予地塞米松5 mg肌注預防過敏反應。

1.3 觀察指標

記錄所有孕婦入院時基本情況，包括年齡、孕周、產(chǎn)次、前次分娩方式、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、胎盤附著部位及胎盤類型、引產(chǎn)方式、胎盤粘連/植入等。采用稱重法評估引產(chǎn)出血量，引產(chǎn)后用產(chǎn)褥墊收集血液，產(chǎn)褥墊所增加的重量按密度1.05 g相當于1 mL血液的標準，推算出總血液量，即出血量=(引產(chǎn)后產(chǎn)褥墊重量-引產(chǎn)前產(chǎn)褥墊重量)×1.05。引產(chǎn)時出血量≥300 mL，診斷為引產(chǎn)出血。根據(jù)引產(chǎn)出血量<300 mL和≥300 mL分為2組。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。單因素分析采用Pearsonχ2檢驗，對單因素分析有意義的變量再行二分類多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

研究對象共142例，平均年齡(30.07±0.51)歲，平均引產(chǎn)孕周為(17.63±0.30)周，引產(chǎn)出血率14.79%(21/142)。

2.2 單因素分析各項因素對引產(chǎn)出血量的影響

單因素χ2檢驗結果根據(jù)P<0.1進行篩選[3]，各因素按P值由小到大順序排列依次為： 胎盤粘連/植入、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周、前置胎盤類型及前置胎盤位置(P<0.1)，并納入Logistic回歸模型，見表1。

表1 前置胎盤狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)出血危險因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of risk factors for volume of blood loss in induced labor [ n(%)]

續(xù)表

2.3 多因素回歸分析各項因素對引產(chǎn)出血量的影響

根據(jù)單因素分析篩選結果，將胎盤粘連/植入、孕周、胎盤類型、剖宮產(chǎn)次數(shù)及胎盤位置納入Logistic回歸模型中。采用二分類進行分析，選用逐步后退法(向后LR)。再按照P<0.05的剔除標準逐個調整混雜因素(步驟1～4)，最終結果見表2(顯示最后步驟結果)。胎盤粘連/植入(OR=8.525)和引產(chǎn)孕周(OR=16.902)對引產(chǎn)后出血影響較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 前置胎盤狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)出血危險因素的多因素逐步向后法Logistic回歸分析Tab.2 Stepwise backward Logistic regression analysis of risk factors for bleeding

3 討 論

導致前置胎盤狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)出血的原因很多。在眾多危險因素中，本研究結果顯示，孕周及胎盤粘連/植入這2項對引產(chǎn)出血影響較大。

根據(jù)分析結果，孕周大的出血概率明顯高于孕周小的。一般在妊娠16～20周時胎盤發(fā)育完成，此時胎盤面積約占子宮腔面積的1/2，致使妊娠中期胎盤下緣接近或覆蓋宮頸內口的概率比較高[4]；且隨著孕周的增加，胎兒增大、胎兒骨骼形成及骨質變硬，子宮壁柔軟充血，因此終止妊娠的難度及危險性增加。

在本研究中，胎盤粘連/植入出血發(fā)生率的構成比較正常組顯著增高，出血風險增加8.525倍。胎盤粘連/植入是一種病理狀態(tài)，與產(chǎn)科分娩時大出血顯著相關[5-6]，其導致出血的原因是可能是已剝離的胎盤部分使子宮的血竇開放，粘連/植入部分的胎盤未能及時從子宮壁剝離影響子宮正常縮復而造成出血[7]，嚴重時甚至危及產(chǎn)婦生命。胎盤植入最初由Irving和Hertig于1937年提出，認為可能是由于底蛻膜部分或全部缺失所導致的胎盤與子宮肌層異常粘附，Luke等在1966年又重新進行定義，命名為胎盤植入譜系疾病(placenta accrete spectrum, PAS)[8]。超聲是產(chǎn)前診斷PAS的首選檢查方法，有著較高靈敏度及特異性，但易受孕婦腸氣、胎盤位置、儀器分辨率及檢查者工作經(jīng)驗等影響[9]。MRI對于胎盤異常的診斷準確性能夠達到100%[9]。由于經(jīng)濟成本等原因，目前MRI無法作為常規(guī)檢查手段廣泛開展，而是在B超可疑胎盤異常時通過MRI進行評估。本研究中納入病例引產(chǎn)前行常規(guī)超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)胎盤異常，因此，如何在引產(chǎn)前更精確診斷PAS值得進一步探討。目前研究表明剖宮產(chǎn)史及多次人工流產(chǎn)史等是PAS發(fā)生的高危因素[10]。人工流產(chǎn)可引起不同程度子宮內膜或子宮肌層的損傷，從而破壞內膜和肌層的完整性，且易誘發(fā)子宮內膜炎，最終導致再次妊娠時胎盤粘連及植入的風險顯著增加[11-12]。剖宮產(chǎn)次數(shù)增加也是影響胎盤植入風險的高危因素[13]。原因可能是當胎盤覆蓋瘢痕處時，絨毛膜的侵襲性增強，發(fā)生瘢痕處植入的概率大幅增加[14]。大量流行病學研究已證實剖宮產(chǎn)率急劇上升是導致PAS重要危險因素。一項大型多中心隊列研究指出，對于合并前置胎盤和剖宮產(chǎn)史的孕婦，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，PAS風險亦隨之增加[8]。

按胎盤邊緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為4種類型： 完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤[15]。前置胎盤與產(chǎn)科分娩時大出血也存在顯著相關性[16-17]，其中完全性前置胎盤產(chǎn)后出血發(fā)生率最高[18]。本研究通過單因素χ2檢驗發(fā)現(xiàn)，前置胎盤類型與引產(chǎn)出血量有顯著相關性，與前期報道結果相符。

有剖宮產(chǎn)史的患者出血概率顯著增加，原因有[19-20]： (1) 剖宮產(chǎn)后再次妊娠導致前置胎盤發(fā)生率增加，研究表明1次剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為1.0%，3次及以上剖宮產(chǎn)后患者前置胎盤發(fā)生率可增加至2.8%。(2) 剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠時發(fā)生胎盤粘連及植入的風險較無剖宮產(chǎn)史患者顯著增加，這也從側面證實胎盤粘連/植入對于出血量的影響。雖然在本研究中有無剖宮產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)次數(shù)等因素對出血量的影響無明顯統(tǒng)計學差異，但出血概率構成比均呈現(xiàn)上升的趨勢，那么如果擴大樣本量，可能會得出有意義的結果。

綜上所述，前置胎盤狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)出血受多重因素影響，孕周及胎盤粘連/植入是最主要高危因素。因此，對于前置胎盤狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)孕婦，術前需充分了解病史及完善相關檢查，評估分析高危因素，術前做好預防出血的措施，對減少前置胎盤狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)出血具有重要意義。