張小勇，陳從山，張遠洋，王艷，程嬌，邱志偉

(十堰市太和醫(yī)院·湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

盆底功能障礙指盆底組織支持結(jié)構(gòu)受損、缺陷及功能障礙等造成的一類疾病，一般分為松馳型和非緩解型兩大類。松弛型盆底功能障礙更常見，表現(xiàn)為尿失禁、大便失禁或盆腔器官脫垂；非緩解型盆底功能障礙，主要表現(xiàn)為排尿或排便能力受損、性功能障礙和骨盆疼痛等[1]。近年來，產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)病率呈逐年攀升的趨勢[2]。陰道康復器訓練衍生自凱格爾訓練，具有操作簡單、方便、價格低廉等優(yōu)勢；陰道啞鈴作為最常用的陰道康復器，在改善盆底功能方面的效果已經(jīng)得到證實，但其用于治療盆底功能障礙的短期療效并不明顯[3]。生物反饋電刺激療法是近年來提出的治療盆底功能障礙的非手術(shù)治療方法，通過電流刺激增強患者盆底肌肉神經(jīng)收縮強度與彈性。研究[4]表明，該療法在改善女性盆底功能障礙性疾病患者盆底肌力、尿失禁、器官脫垂方面效果顯著，并有助于提升患者生命質(zhì)量，近年來逐漸應用于臨床中。但傳統(tǒng)的電刺激電流強度有限，無法實現(xiàn)充分電刺激[5]。因此，本研究對產(chǎn)后盆底功能障礙患者，在陰道啞鈴訓練的基礎上聯(lián)合生物反饋與不同強度的電刺激，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月十堰市太和醫(yī)院收治的180例產(chǎn)后盆底功能障礙患者為研究對象。其中，28例尿失禁患者，30例陰道壁膨出患者，94例子宮脫垂患者，其余28例患者為盆底電生理檢查肌力≤3；患者年齡21～37歲，平均(30.02±5.15)歲；孕周37～41周，孕次1～3次，產(chǎn)次1～2次，產(chǎn)后時間6～12個月；新生兒體質(zhì)量2 985～3 990 g。納入標準：(1)單胎妊娠；(2)陰道分娩；(3)足月分娩；(4)認知能力正常，積極配合治療；(5)無嚴重妊娠合并癥和并發(fā)癥；(6)自覺進行盆底功能評估即臨床問卷調(diào)查；(7)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重妊娠并發(fā)癥患者；(2)合并產(chǎn)前盆底功能障礙、產(chǎn)后尿路感染、腎疾病患者；(3)盆腔手術(shù)史、引產(chǎn)史患者；(4)新生兒低體重或巨大兒；(5)合并惡性腫瘤、嚴重精神類疾病患者；(6)合并嚴重心、腦、肺、腎等系統(tǒng)疾病患者；(7)雙胎或多胎妊娠；(8)依從性差、中途放棄、隨訪失聯(lián)者。采用隨機數(shù)表法將180例患者分為A組、B組、C組，每組各60例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 (1)A組給予陰道啞鈴訓練，患者雙腳分開站立，從1號啞鈴開始，消毒后置入陰道2.0～2.5 cm深，進行慢肌運動，即收縮10 s，放松10 s，每次15～20 min， 1次/d；連續(xù)5次啞鈴未脫落后進行快肌運動，即收縮2～3 s、放松2～3 s，每次15～20 min， 1次/d；連續(xù)5次啞鈴未脫落后進行大笑、咳嗽、打噴嚏、行走、上下樓梯、跑步、搬重物等訓練，每種訓練均以啞鈴未脫落為完成此項訓練，可更換重量更大的啞鈴進行訓練，啞鈴重量依次為22 g、34 g、46 g、58 g、70 g。(2)B組在A組的基礎上聯(lián)合生物反饋常規(guī)電刺激治療，陰道啞鈴訓練同A組?；颊呷∑脚P位，采用Phenix USB2神經(jīng)肌肉刺激治療儀(法國，杉山)進行生物反饋電刺激治療，置入陰道電極，頻率為50 Hz，刺激周期為2 s，波寬設置200 μs，電流強度由0 起逐漸增加，待增加到患者感覺肌肉收縮但無不適感后保持此強度10 min，患者電流強度為10～20 mA，每次電刺激時間為15 min，完成后將儀器調(diào)至生物反饋模式，按照儀器提示指導患者進行自主盆底肌收縮與放松訓練，每次15 min，每周治療兩次。(3)C組在A組的基礎上聯(lián)合生物反饋增強電刺激治療：C組陰道啞鈴訓練同A組、B組；電刺激治療頻率、刺激周期、波寬設置同B組，電流強度方面，從0 起逐漸增加，待增加到患者感覺肌肉收縮但無不適感后保持此強度10 min后，適當增加電流強度(2～6 mA)，增加至患者明顯感覺到電刺激但無疼痛感時持續(xù)5 min，患者電流強度為16～26 mA。生物反饋治療方法同B組，3組患者均連續(xù)治療2個月。

1.2.2 觀察指標 (1)搜集三組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、新生兒質(zhì)量、產(chǎn)后時間等基線資料并進行比較。(2)采用Phenix USB2神經(jīng)肌肉刺激治療儀的盆底功能篩查系統(tǒng)測定患者治療前后盆底肌電生理指標，包括前靜息平均肌電值、慢肌平均肌電值、后靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、Ⅰ類肌纖維疲勞值、Ⅱ類肌纖維疲勞值。(3)采用盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ Prolapse quantitation，POP-Q)評估三組患者盆腔器官脫垂程度，具體分度標準如下：0度，沒有脫垂；Ⅰ度，脫垂最遠端位于處女膜內(nèi)，距離處女膜-3～-1 cm處；Ⅱ度，脫垂最遠端位于距處女膜邊緣-1～1 cm處，分度越高表示脫垂程度越嚴重。本研究中患者均為0～Ⅱ度。(4)調(diào)查3組患者治療后6個月性生活次數(shù)/月、性高潮次數(shù)/月。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線資料比較

三組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、新生兒質(zhì)量、產(chǎn)后時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者治療前基線資料比較

2.2 三組產(chǎn)婦治療前后盆底肌電值比較

治療前，三組間前靜息平均肌電值、慢肌平均肌電值、后靜息平均肌電值、快肌最大肌電值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，三組患者各項盆底肌電均值均高于治療前(P<0.05)；三組間各項盆底肌電均值比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中B組、C組高于A組，C組高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組產(chǎn)婦治療前后盆底肌電值比較

2.3 三組產(chǎn)婦治療前后盆底肌疲勞值比較

治療前，三組間Ⅰ類肌纖維疲勞值、Ⅱ類肌纖維疲勞值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，三組患者盆底肌疲勞值均低于治療前(P<0.05)；三組間盆底肌疲勞值比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中B組、C組低于A組，C組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組產(chǎn)婦治療前后盆底肌疲勞值比較

2.4 三組產(chǎn)婦治療前后盆腔器官脫垂程度比較

治療前，三組間POP-Q分度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，三組患者POP-Q分度中0度占比升高，I度及II度占比下降，三組均優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，三組間POP-Q分度比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中B組、C組優(yōu)于A組，C組優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組產(chǎn)婦治療前后POP-Q分度比較[n(%)]

2.5 三組產(chǎn)婦治療后6個月性功能客觀指標比較

治療后6個月，三組間1個月內(nèi)性生活次數(shù)、性高潮次數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中B組、C組高于A組，C組高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 三組產(chǎn)婦治療后6個月1個月內(nèi)性生活次數(shù)、性高潮次數(shù)比較次/月)

3 討論

盆底肌肉對盆腔器官處于正常位置具有重要的維持作用，此外盆底肌肉還參與維持陰道緊縮度、尿道括約肌及直腸括約肌的結(jié)構(gòu)與功能[6-7]。本研究中，治療2個月后，B、C組患者盆底肌電值及盆底肌疲勞值均優(yōu)于A組，提示聯(lián)合生物反饋電刺激后患者盆底肌電生理指標進一步改善，分析原因可能為在陰道啞鈴訓練的基礎上通過對盆底肌肉進行不同強度的電刺激，使其被動性收縮能力及局部血流循環(huán)明顯改善，并通過提高神經(jīng)肌肉興奮性對肌肉收縮功能進行喚醒，從而促進盆底肌纖維的收縮、使得疲勞性降低，而電刺激完成后將儀器調(diào)至生物肌肉反饋模式，可將肌電圖轉(zhuǎn)換為肌肉活動信息，使患者正確地進行盆底肌收縮訓練，但A組患者僅給與陰道啞鈴訓練，無法得到盆底肌肉活動信息的反饋，腹部肌肉或臀大肌訓練可能具有盲目性，訓練效果受限[8-9]。韓煒[10]指出，在常規(guī)康復器訓練的基礎上聯(lián)合生物反饋電刺激療法有利于進一步提高盆底功能障礙的治療效果，并分析其作用機制可能與強化盆底肌纖維、促進蛋白質(zhì)合成代謝相關(guān)。方莉等[11]指出，在凱格爾訓練的基礎上結(jié)合生物反饋電刺激有利于促進盆底功能障礙患者盆底肌功能恢復，與本文研究結(jié)果一致。

妊娠及分娩是引起盆底功能障礙的最主要因素，妊娠期孕激素改變、胎兒生長以及羊水量增加均可引起產(chǎn)婦腰部向前突出以及腹部向前下突出，進而增加盆腹壓力導致盆底器官脫垂。本研究中，治療2個月后，B、C組POP-Q分度中0度患者所占比例高于A組，提示聯(lián)合生物反饋電刺激后患者盆腔器官脫垂程度進一步改善，分析原因與該療法改善盆底肌肉的控制、協(xié)調(diào)能力，及改善盆底肌電生理指標有關(guān)。陸燕運等[12]研究顯示生物反饋聯(lián)合電刺激在緩解盆地器官脫垂方面效果顯著，與本研究結(jié)果一致。

研究[13]表明，女性盆底肌肉組織與激素分泌、性生活密切相關(guān)，且產(chǎn)后盆底功能障礙可能影響女性雌激素的分泌與性生理感知，嚴重可能引起性功能障礙，增加女性心理負擔、對夫妻感情產(chǎn)生消極影響。因此，改善患者性功能、使其實現(xiàn)性交最佳滿足與最小痛苦已成為盆底功能障礙的康復目標之一。本研究中，治療后6個月，B、C組患者月性生活次數(shù)、月性高潮次數(shù)均高于A組(P<0.05)，提示生物反饋電刺激在性高潮和性喚起兩方面發(fā)揮重要作用。分析原因是由于生物反饋電刺激，通過電流刺激對患者深層及淺層肌肉收縮的本體感覺起到了喚醒的作用，生物肌肉反饋訓練通過反射性收縮盆底肌肉、使得會陰與腹部收縮力增加，二者聯(lián)合通過改善患者盆底肌電生理指標、影響神經(jīng)興奮性反射電路、促進血液循環(huán)，改善患者性功能[14-15]。Jha等[16]指出，相較于盆底肌肉訓練，電刺激在治療尿失禁、性功能障礙方面效果更優(yōu)；Stanton等[17]發(fā)現(xiàn)，生物反饋訓練有利于促進女性性喚起和性感覺的改善，與本研究結(jié)果一致。

在本研究中，C組在改善盆底肌電生理指標、盆腔器官脫垂程度以及性功能指標方面均優(yōu)于B組，提示在一定程度上增加電刺激強度有利于提升治療效果。分析原因可能：B組電刺激中電流強度較低(10～20 mA)，可能無法到達Ⅰ類肌纖維所處的盆底深肌群，從而導致刺激不充分，喚醒盆底深肌群與神經(jīng)的作用較??；隨著治療時間的增加，患者耐受閾值增加，提升電流強度后患者仍處于耐受范圍。因此，C組在考慮患者耐受性的前提下適當增大了電流強度(16～26 mA)，對肌肉群與神經(jīng)的刺激強度增加，特別是對盆底深肌群的刺激，周艷娜等[5]也得出了與本研究一致的結(jié)果。

綜上所述，生物肌肉反饋電刺激聯(lián)合陰道康復器有利于改善產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底電生理功能及盆腔器官的脫垂程度、提升患者性功能，且適當增加電刺激強度效果更優(yōu)。