杜曉秋，陳剛，宋嬡姝，劉輝，王幻蘇，杜勵(lì)，蔣琴，劉濤

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·南充市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；2.南充市順慶區(qū)新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·南充市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 南充 637000)

近年來(lái)，隨著人類疾病譜的改變，慢性疾病已經(jīng)成為21世紀(jì)危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問題之一[1]。我國(guó)現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療源總量不足，分布不均，三級(jí)綜合醫(yī)院擁有大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而基層醫(yī)院人才、物質(zhì)匱乏，群眾看病傾向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源單位，不但導(dǎo)致了看病難、看病貴的問題，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[2]，特別是一些長(zhǎng)期慢性疾病，需要反復(fù)住院治療。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、改變低水平供給狀況的有效路徑[3-4]。因此，開展醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，提升基層服務(wù)能力，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求[5]。研究旨在通過(guò)三級(jí)醫(yī)院下沉基層形成“醫(yī)聯(lián)體”對(duì)社區(qū)醫(yī)院高血壓和2型糖尿病患者管理效果影響的回顧性分析，以期為慢性疾病防控決策及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)中，篩選出南充市順慶區(qū)新建社區(qū)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱基層社區(qū))于2015年6月1日至2019年5月31日持續(xù)管理的435例患者，其中高血壓患者212例(48.74%)，2型糖尿病患者120例(27.59%)，高血壓合并2型糖尿病患者103例(23.68%)?；颊吣挲g、性別資料見表1。以南充市中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱三級(jí)醫(yī)院)于2017年6月1日下沉基層社區(qū)進(jìn)行“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，將患者該時(shí)間節(jié)點(diǎn)前后資料作為對(duì)照組和觀察組。本研究主要對(duì)患者的就醫(yī)滿意度，高血壓、2型糖尿病的治療率、控制率及住院費(fèi)用，藥占比等指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。

表1 基層社區(qū)患者基本信息

1.2 方法

1.2.1 慢性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照2010年高血壓防治指南[6]，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓 ≥ 90 mmHg；(2)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖值≥7.0 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖值≥11.1 mmol/L[7]。

1.2.2 三級(jí)醫(yī)院助推社區(qū)慢性疾病管理的具體措施 (1)三級(jí)醫(yī)院與基層社區(qū)建立醫(yī)聯(lián)體：根據(jù)基層社區(qū)的需要，安排相關(guān)專業(yè)主治以上的醫(yī)生到基層社區(qū)參與門診工作，形成聯(lián)合門診。同時(shí)，并且選擇心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、中醫(yī)康復(fù)科等專業(yè)與社區(qū)建立聯(lián)合病房，安排相關(guān)專家定期到社區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)查房和技術(shù)指導(dǎo)。定期邀請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院專家到基層社區(qū)培訓(xùn)講課，并鼓勵(lì)基層社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員參與三級(jí)醫(yī)院組織的各種學(xué)術(shù)講座及適宜技術(shù)培訓(xùn)，幫助基層人員提升醫(yī)療服務(wù)能力。(2)?？漆t(yī)生及健康管理師加入家庭醫(yī)生簽約[8]團(tuán)隊(duì)服務(wù)：基層社區(qū)組建的團(tuán)隊(duì)，均有來(lái)自三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生、健康管理師各1名，其職責(zé)是充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)技術(shù)，解決患者的疑難雜癥、雙向轉(zhuǎn)診及健康咨詢等問題。(3) 慢性疾病管理與雙向轉(zhuǎn)診：引入三級(jí)醫(yī)院慢性疾病管理項(xiàng)目，通過(guò)了解社區(qū)居民慢性疾病病的患病率、知曉率、治療率和控制率等情況，可以進(jìn)一步規(guī)范基層慢性疾病的管理，提高防控水平。另外，直接開通危重患者的綠色轉(zhuǎn)診通道，實(shí)現(xiàn)全程管理，還可以保持醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，提高分級(jí)診療質(zhì)量[9]。(4)資源共享與遠(yuǎn)程診療：三級(jí)醫(yī)院與基層社區(qū)共享診療平臺(tái)，方便患者就診、網(wǎng)上支付、查詢?cè)\療信息；做到診治在社區(qū)，檢查檢驗(yàn)在三級(jí)醫(yī)院，結(jié)果共享，節(jié)約醫(yī)療資源。三級(jí)醫(yī)院可以為基層社區(qū)提供心電圖和影像遠(yuǎn)程會(huì)診等技術(shù)支援，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高社區(qū)醫(yī)院的診療水平[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者就醫(yī)滿意度：以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行；(2)高血壓控制率：指接受管理的高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例；(3)高血壓治療率：指接受管理的高血壓患者中，近兩周在服藥人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例；(4)血糖控制率：指接受管理的2型糖尿病患者中，空腹血糖控制達(dá)標(biāo)的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例；(5)2型糖尿病治療率：指接受管理2型糖尿病患者中，近兩周服藥人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前后患者就醫(yī)滿意度

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前，三級(jí)醫(yī)院下沉后，患者就醫(yī)滿意度明顯增加(69.43%vs.90.11%，P<0.01)。見圖1。

2.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前后相關(guān)指標(biāo)比較

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前后，患者的平均住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，建設(shè)后次均住院費(fèi)用增加(P<0.05)，藥占比減少(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前后慢性疾病的治療率及控制率

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)后高血壓(n=212)的治療率(74.06%vs.96.23%，，χ2=41.183，P<0.001)及控制率(59.91%vs.88.21%，χ2=44.192P<0.001)、2型糖尿病(n=120)的治療率(42.50%vs.70.83%，n=120，χ2=19.615，P<0.001 )及控制率(66.67%vs.85.00%，χ2=11.004 ，P=0.001)、高血壓+2型糖尿病(n=103)的治療率(85.44%vs.99.03%，χ2=13.282，P<0.001)及控制率(53.40%vs.67.48%，χ2=4.578，P=0.023)均增加。見圖2。

3 討論

目前我國(guó)醫(yī)療改革仍面臨著許多嚴(yán)峻的問題，如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療源總量不足，分布不均，分級(jí)診療落實(shí)不到位等。其中三級(jí)綜合醫(yī)院擁有絕大部分的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，包括經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)工作者，以及先進(jìn)的儀器和設(shè)備等；而基層醫(yī)院人才、物質(zhì)匱乏，廣大群眾對(duì)基層醫(yī)院信心不足，多方面的原因都導(dǎo)致人們的首診或下轉(zhuǎn)于基層醫(yī)院的意愿不強(qiáng)，這又進(jìn)一步增加了國(guó)家推行分級(jí)診療方案的難度。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層醫(yī)院，是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、改變低水平供給狀況的有效路徑[11]。

近年來(lái)，慢性疾病已成為影響人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。其中，高血壓是一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性公共健康問題，有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，截止2017年美國(guó)僅有37%高血壓患者得到控制。還有文獻(xiàn)[13]報(bào)道，湖北省18歲及以上人群高血壓治療率和控制率分別為37.6%和11.8%，糖尿病治療率和控制率分別為31.3%和13.4%。本研究慢性疾病的治療率和控制率均高于上述文獻(xiàn)報(bào)到，其原因可能是選取的研究對(duì)象本身是接受國(guó)家基本公共衛(wèi)生管理的慢性病患者，其對(duì)疾病的知曉度較高。此外，本研究住院患者的平均住院日無(wú)明顯改變，次均住院費(fèi)用增加，藥占比下降，說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院下沉基層社區(qū)后，在合理用藥方面進(jìn)行了規(guī)范。次均住院費(fèi)用較下沉前有所增加，可能與三級(jí)醫(yī)院下沉后，進(jìn)一步規(guī)范了診療方案，完善了相關(guān)檢查、檢驗(yàn)有關(guān)。

醫(yī)聯(lián)體在美國(guó)、日本及德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的建設(shè)較早，主要分為緊密型、松散型和半緊密型三種模式，并且也取得了一定的成效[14-15]。本研究建立的醫(yī)聯(lián)體屬于緊密型醫(yī)聯(lián)體模式，三級(jí)醫(yī)院下沉基層社區(qū)后，患者的滿意度、慢性病的治療率和控制率均提高，這可能與專家效應(yīng)提高患者的治療依從性，治療方案的改變提高疾病的控制率有關(guān)，這些經(jīng)驗(yàn)都有利于我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的發(fā)展。優(yōu)質(zhì)資源的下沉，醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目化建設(shè)有利于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力[16]。因此，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，特別是緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，有利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理分布，提升基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，可以更好地促進(jìn)我國(guó)分級(jí)診療這一政策的實(shí)施和滿足人民群眾的日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[17-18]。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享，目的是為了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床診療能力[19]，三級(jí)醫(yī)院下沉社區(qū)醫(yī)院建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，有利于優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡分布，提升基層醫(yī)療水平及推進(jìn)分級(jí)診療體系的建設(shè)，是慢性病防治的新思路、新方法。

綜上，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)通過(guò)建立聯(lián)合病房、聯(lián)合門診、共享平臺(tái)、雙向轉(zhuǎn)診等舉措，滿足了當(dāng)?shù)厝罕娫诩议T口就能獲得高質(zhì)量的診療服務(wù)的需求，提高了高血壓、糖尿病的治療率及控制率、患者的滿意度，同時(shí)節(jié)約了醫(yī)療資源，值得大力推廣。本研究的不足之處在于僅以就診于南充市新建社區(qū)醫(yī)院的患者為對(duì)象，病例數(shù)不夠多，且研究對(duì)象來(lái)源范圍較為單一，不能代表本市省市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)社區(qū)慢病管理效果的影響。后續(xù)研究擬納入南充市不同轄區(qū)甚至周圍縣、社區(qū)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，以豐富研究?jī)?nèi)容，使研究數(shù)據(jù)更具有代表性。