周晶晶，崔蕾，劉婷婷

(海安市人民醫(yī)院兒科，江蘇 海安 226600)

小兒重癥肺炎是臨床常見的危重病癥，病情復雜、進展快，常出現(xiàn)嚴重缺氧和呼吸功能障礙，嚴重威脅患兒生命健康。在臨床藥物治療的同時，應用胸部物理護理也是早期肺康復的重要組成部分。應用胸部物理護理是通過合理運用機體生理特點和物理原理，以簡單手法或以改變患者體位、訓練患者調(diào)整呼吸或咳嗽的技巧，或采用器械以達到預防或減輕氣道分泌物阻塞、清理氣道分泌物，增加呼吸肌功效和協(xié)調(diào)性，促進患者呼吸效能提高，改善機體通氣[1]。小兒重癥肺炎患兒病情危重，護理難度大，且兒童氣道解剖特點不同于成年人，肺發(fā)育不完善，痰液粘稠不易排出。因此，患兒的護理管理直接影響到其治療效果及預后，給臨床護理提出了更高要求。目前臨床上胸部物理管理方法尚未規(guī)范化，研究結(jié)論不一。本研究對重癥肺炎患兒應用綜合胸部物理護理管理，觀察對患兒呼吸狀況的改善作用和治療時間的影響，為臨床護理管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年3月海安市人民醫(yī)院收治的100例重癥肺炎患兒。入選標準：均符合小兒重癥肺炎臨床診斷標準[2]；年齡6～12歲。排除病例：先天性心臟病、哮喘、結(jié)核病史、支氣管擴張者；胸部物理治療禁忌證，生命體征不穩(wěn)定、膈肌功能障礙。剔除病例：轉(zhuǎn)院治療、退出研究、臨床資料不全或觀察終點不明確者。根據(jù)護理方法不同，將100例患者分為干預組和對照組，每組各50例。對照組進行常規(guī)護理；干預組進行綜合胸部護理管理。兩組患兒性別、年齡等基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒基本臨床資料比較

1.2 方法和指標

1.2.1 干預方法 兩組患兒均給予吸氧、抗生素、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對照組患兒進行常規(guī)護理；干預組實施綜合胸部物理護理管理，于飯前1 h或飯后2 h進行。胸部物理治療前先給予蒸氣吸入稀釋痰液。咳嗽訓練：取站位或坐位，緩慢深吸氣、屏氣，爆發(fā)式短促有力咳嗽，2～3 次后正常呼吸，2～4次/d。呼吸訓練：用力呼氣動作與呼吸交替進行，用力呼氣時不關(guān)閉聲門，然后進行咳嗽、咳痰，用力呼氣時雙上臂快速內(nèi)收壓迫側(cè)胸壁輔助用力呼氣，2～6 次/d。胸背部叩擊：護理人員并攏、微曲五指，五指的方向平行于肋間，借助腕部力量對病變位置均勻叩擊。震顫：張開雙手，放置在患兒胸廓表面，手指沿肋間、與肋骨走行一致，緊貼胸廓，患兒吸氣時隨著胸廓擴張，于吸氣末，雙手掌和患兒胸壁緊貼，開展抖動動作，抖動3～5次/s，2～4次/d。體位引流：評估痰液位置，痰液于雙肺上葉、右(左)肺中葉、雙肺下葉，分別取坐姿勢或半臥位、左(右)側(cè)臥姿勢、頭比腳低俯臥位，執(zhí)行時間需視機體狀況及忍受度，40～60 次/min， 2～3次/d。體位引流時，鼓勵患者適當咳嗽，可同時進行背部叩擊，綜合胸部物理護理管理需隨時觀察病兒狀況[3-4]。

1.2.2 主要指標 分別于干預前、干預48 h、96 h后，應用改良式早期預警系統(tǒng)評分(PEWS)[5](體溫、心率、收縮壓、呼吸和意識5個指標，0～14分)；應用氣道分級評分表[6]評估患兒氣道狀況，包括咳嗽反射、分泌物黏滯度、分泌物量，總分15分，兩項評分越高則表示病情越重。評估兩組干預前后氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)水平；記錄患兒體溫恢復正常時間、氣促、咳嗽消失時間和住院時間。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒改良MEWS評分和氣道評分比較

干預48 h、96 h后，兩組患兒改良MEWS評分、氣道評分均低于干預前，干預96 h后低于48 h，且干預組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒改良MEWS評分和氣道評分比較分)

2.2 兩組患兒PaO2與氧合指數(shù)比較

干預48 h、96 h后，兩組患兒PaO2、氧合指數(shù)均高于干預前，干預96 h后高于48 h，且干預組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒PaO2與氧合指數(shù)結(jié)果比較

2.3 兩組患兒體溫恢復正常時間、氣促、咳嗽消失時間和住院時間結(jié)果

干預組患兒體溫恢復正常時間、氣促、咳嗽消失時間和住院時間分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒體溫恢復正常時間、氣促、咳嗽消失時間和住院時間結(jié)果

3 討論

小兒呼吸系統(tǒng)生長處于發(fā)育期，解剖特點表現(xiàn)為氣管(支氣管)管腔狹窄、肺泡數(shù)少，肺含氣量少、血管豐富，在外界多種因素作用下，易發(fā)生重癥肺炎，主要病理表現(xiàn)為肺組織水腫、炎癥滲出、肺泡部分陷閉或?qū)嵶?，可導致低氧血癥、呼吸衰竭[7]。重癥肺炎患兒的肺部癥狀持續(xù)時間較長，咳嗽、排痰能力也明顯下降，痰咳出難度較大，分泌物堵塞氣道，延長患兒治療時間。綜合胸部物理護理可預防或者減少通氣不足，保持呼吸道通暢、減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，是預防和控制感染的重要措施[8]。魏志明等[9]將使用呼吸機患者分為試驗組進行綜合胸部物理治療，對照組給予重癥監(jiān)護室(ICU)常規(guī)胸部物理治療，結(jié)果顯示，試驗組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組。綜合胸部物理治療能夠減少氣道分泌物潴留，降低呼吸道阻力，促進肺再擴張，并能夠改善肺通氣血流分布，可預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

綜合胸部物理護理管理通過體位引流、叩背、震顫、咳嗽、吸引、呼吸練習等技術(shù)，能夠使呼吸道內(nèi)痰液松動，降低痰液粘稠度，有效清除氣道內(nèi)分泌物，疏通氣道，改善肺通氣及換氣、減少肺部并發(fā)癥，緩解患兒缺氧癥狀，改善氧合[10]。本研究結(jié)果顯示，干預組干預48 h、96 h后患兒改良MEWS評分、氣道評分均低于對照組，PaO2、氧合指數(shù)高于對照組，且患兒癥狀體征恢復時間縮短(P<0.05)。綜合胸部物理護理能夠預防肺萎陷，改善肺順應性，增強胸廓的活動，協(xié)調(diào)各種呼吸肌的功能，增加肺活量，減少并發(fā)癥。呼吸鍛煉是一種控制性呼吸技術(shù)，通過縮唇呼吸、腹式呼吸、前傾位、控制性深呼吸等，能夠有效減輕呼吸困難，增加呼吸肌的工作效率[11]。胸部叩擊可增強咳嗽力度，將黏附于肺泡壁及細小支氣管當中的分泌物排至支氣管—氣管等大氣道中，通過吸引或者咳嗽將分泌物排出。患兒在震顫過程中，緩慢地吸氣可增加通氣量，擴張小氣道，擴張肺泡，增加肺順應性，降低氣道阻力，增強患兒自主呼吸能力。體位引流利用重力的作用，使分泌物沿支氣管向氣管引流，促進膿痰的排出[12-13]。受病情影響，患兒膈肌收縮力下降，胸部物理治療可促使膈肌功能恢復，改善患兒肺功能。李艷等[14]將有創(chuàng)機械通氣患者分為對照組常規(guī)機械通氣護理措施及試驗組胸部物理治療，結(jié)果顯示，試驗組患者吸氣末膈肌厚度、膈肌增厚分數(shù)改善優(yōu)于對照組，認為胸部物理治療可改善患者的膈肌功能和氧合狀態(tài)。

實施胸部物理護理管理需在嚴密監(jiān)測患兒生命體征的變化基礎上進行，若出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，需及時停止；物理管理過程中注意各種引流管通暢，避免異位和脫落；患兒年齡較小，注意控制振動排痰時力度、時間；注意觀察患兒是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀，癥狀嚴重要停止治療；盡可能使患兒舒適。實施氣道分泌物引流抽吸操應在呼吸道分泌物增多且需要吸痰時進行，并經(jīng)聽診確定痰液位置進行吸痰操作，避免頻繁吸痰以減輕損傷呼吸道黏膜；嚴格遵守無菌原則，減少重復使用生理鹽水濕化，以減少感染發(fā)生[15-16]。

綜上所述，應用綜合胸部物理護理管理干預重癥肺炎患兒，能夠顯著改善患兒呼吸狀況、血氧指標，促進患兒好轉(zhuǎn)。