郝莉 趙煥 楊元芳 鄭鑫

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病患者高度特異的微血管并發(fā)癥，病情發(fā)展不可逆，也是導(dǎo)致糖尿病患者失明的主要原因。DR的發(fā)病機制較為復(fù)雜，可能與糖代謝、生長激素、血管生長因子異常有關(guān)，DR在早期臨床癥狀不顯著，因此難以察覺，大多數(shù)患者在出現(xiàn)顯著臨床癥狀時已經(jīng)處于中晚期，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[1]。李會琳等[2]對部分糖尿病患者進行調(diào)查顯示其患病率為37.2%，這與王涵等[3]調(diào)查的35.8%相差無幾，上述研究結(jié)果表明，DR在糖尿病患者中的患病率較高，需加以重視。本次研究對醫(yī)院近兩年收治的糖尿病患者進行病例對照研究，對DR的危險因素進行了深入分析，以提出相應(yīng)護理對策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將醫(yī)院內(nèi)分泌科2018年6月—2019年3月接收的480例糖尿病患者為研究對象，將其中并發(fā)DR 的95例患者作為病例組，未并發(fā)DR的 385例患者作為對照組。納入條件：符合世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；臨床資料完整;無精神、心理、意識障礙；有配合研究的能力。排除條件[5]：合并糖尿病急性并發(fā)癥；合并感染性疾病或血液系統(tǒng)疾病；肝腎功能嚴(yán)重不全；合并嚴(yán)重心腦血管疾病；合并腫瘤疾病；妊娠、哺乳期女性；涉及醫(yī)療糾紛。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本研究自行設(shè)計“患者一般資料和病情狀況調(diào)查問卷”，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病病程、血糖水平[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]、吸煙史、高血壓史、血脂水平[總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）]、有無不良飲食習(xí)慣（高脂飲食、喜好甜食）、每日運動時間等。

1.3 調(diào)查方法

患者一般情況調(diào)查由研究者向患者和家屬講解本次研究的目的和意義，取得同意后，用統(tǒng)一性語言向其解釋問卷內(nèi)容，患者一般資料內(nèi)容由患者自己填寫，疾病相關(guān)部分參照患者病歷記錄和實驗室生化檢查。本次研究問卷發(fā)放480份，回收480份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者并發(fā)DR的單因素分析

病例組與對照組患者臨床資料對比，性別、年齡、血脂水平組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；BMI、糖尿病病程、血糖水平、吸煙史、高血壓史、飲食習(xí)慣和每日運動時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 糖尿病患者并發(fā)DR的多因素Logistic回歸分析

以糖尿病患者是否并發(fā)DR為因變量，以BMI、糖尿病病程、血糖水平、吸煙史、高血壓史、飲食習(xí)慣、每日運動時間為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI值高、糖尿病病程長、血糖水平高、吸煙史、高血壓史是糖尿病患者并發(fā)DR的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表1 糖尿病患者并發(fā)DR的單因素分析

表2 糖尿病患者并發(fā)DR的多因素Logistic回歸分析

3 討論

DR作為糖尿病一種高度特異且不可逆的微血管并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，其較高的發(fā)病率和致死率不容忽視[6]。糖尿病患者DR患病危險因素是諸多學(xué)者關(guān)注的問題，從本次研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的血糖水平與病程長短、DR患病密切相關(guān)，李甦雁等[7]對某社區(qū)糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的危險因素進行分析，發(fā)現(xiàn)DR的患病率與糖尿病病程呈明顯的正相關(guān)，李磊等[8]研究發(fā)現(xiàn)，DR組患者糖尿病病程平均為8.08年，而非DR組患者病程平均為4.19年，由此可見糖尿病病程對DR的患病風(fēng)險有密切關(guān)系，并且在本次研究中，該因素已經(jīng)成為DR患病的獨立危險因素。

患者長期高血糖水平也會增加DR的患病風(fēng)險，田杏等[9]研究指出，糖尿病患者血糖每下降1 mmol/L，其DR的患病風(fēng)險會下降20%左右。此外陳靜等[10]研究指出，合并高血壓的糖尿病患者，其DR患病的風(fēng)險也會增高，這與本研究結(jié)果基本符合，持續(xù)的高血壓狀態(tài)會導(dǎo)致血液血漿通過損傷的微小血管進入視網(wǎng)膜引發(fā)病變，血壓控制不合理還會加快視網(wǎng)膜病變的病情加重，由此可見，高血壓也是DR患病的一個重要的危險因素。糖尿病作為我國最常見的慢性疾病之一，其病程進展受患者日常生活習(xí)慣的影響十分嚴(yán)重。本次研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DR患者的體質(zhì)狀況、是否吸煙、飲食習(xí)慣和運動情況等與非DR患者有明顯差異。郝兆虎等[11]相關(guān)研究也證實，青少年吸煙史是DR患病的獨立性危險因素，而且吸煙的時間越長，頻率越高，DR的患病率就會增高，病情就會加重，因此應(yīng)加以重視。BMI與DR患病在臨床中存在一定爭議，但本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的BMI比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步通過多因素Logistic回歸分析后，該因素是DR患病的獨立危險因素，此外也有國外研究顯示，肥胖糖尿病患者的DR風(fēng)險是正常體質(zhì)糖尿病患者的6倍左右。本次研究還調(diào)查了糖尿病患者的飲食習(xí)慣和運動情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者的飲食和運動狀況也存在較大差異，這說明糖尿病患者的飲食和運動對DR的發(fā)病和病情狀況也有一定影響，但經(jīng)過多因素Logistic回歸分析后，上述因素并不屬于獨立性危險因素。沈旻倩等[12]通過對一部分糖尿病患者一定時間內(nèi)飲食狀況的追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示，堅持低脂飲食的患者可有效減少DR患病風(fēng)險，而喜好甜食的患者其DR患病率較不喜甜食的患者低10%左右，這一研究也充分證實了飲食對DR患病的顯著影響。

DR并非不可預(yù)防，本次研究深入分析影響因素后，可針對其高危因素進行有效的護理干預(yù)，建議臨床護理可從以下方面加以干預(yù)：①心理干預(yù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在出現(xiàn)并發(fā)癥時，大多會出現(xiàn)焦慮、恐慌、抑郁等不良情緒，甘亞平等[13]研究指出，DR患者會由于視力減退、眼部不適、形象受損等問題出現(xiàn)異常心理，向患者進行針對性的心理指導(dǎo)，講解DR病變知識，糾正患者不良認(rèn)知和應(yīng)對態(tài)度，能夠有效提高患者的治療信心，促進患者配合治療。②加強用藥和生活指導(dǎo)。向患者強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知患者不遵醫(yī)囑用藥會導(dǎo)致血糖控制不良，進而導(dǎo)致病情加重，其他并發(fā)癥出現(xiàn)，加大治療難度；指導(dǎo)家屬加強對患者的用藥監(jiān)督，協(xié)助患者建立正確的用藥信念；耐心向其講解所服藥物的藥效、機制、服用時間、劑量及其他注意事項等，提高患者對藥物不良反應(yīng)的自我監(jiān)測能力。針對存在諸多不良生活習(xí)慣的患者，應(yīng)指導(dǎo)其培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，首先勸導(dǎo)患者及時戒煙，減少吸煙對身體的損耗，向患者講解糖尿病的飲食原則，根據(jù)患者的體質(zhì)量制定每日攝入總熱量，為患者合理搭配飲食，告誡患者努力戒除高脂飲食、喜好甜食的不良飲食喜好。為運動依從性較差的患者制定運動計劃，指導(dǎo)家屬督導(dǎo)患者生活習(xí)慣的改變和培養(yǎng)。③定期進行眼科檢查。研究發(fā)現(xiàn)，DR的早期篩查對降低其發(fā)病率有顯著作用，因此糖尿病患者在眼部出現(xiàn)任何問題時應(yīng)及時去眼科就診檢查，對于本身有眼科疾病史的患者應(yīng)增加定期檢查頻率，防止惡化。④建立隨訪機制。糖尿病作為慢性、終身性疾病，患者的自我效能與病情進展關(guān)系重大，十分需要對患者進行延續(xù)性護理。因此醫(yī)院為糖尿病患者建立檔案并進行隨訪，住院期間收集患者聯(lián)系方式（電話、QQ、微信）以及家庭住址，充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立公眾號、微信群、QQ群等平臺，指導(dǎo)患者和家屬實名加入，出院后定期電話隨訪和視頻訪視，記錄患者病情變化，了解患者用藥情況、血糖控制情況、自我管理能力等，對有DR獨立危險因素的患者進行重點關(guān)注，加強隨訪頻率，對于居住在附近社區(qū)的患者，與該社區(qū)進行聯(lián)系，通過社區(qū)活動、板報展示等方式指導(dǎo)社區(qū)加強DR并發(fā)癥相關(guān)知識的宣教，充分為患者提供就醫(yī)和咨詢平臺。陳麗云等[14]研究也證實，通過微信平臺對DR出院患者進行延伸護理，可有效改善患者的認(rèn)知度、遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量，對改善患者預(yù)后有很大的積極作用。曹怡等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，基于社區(qū)為糖尿病患者建立檔案進行DR認(rèn)知干預(yù)發(fā)現(xiàn)，患者對于DR的認(rèn)知需求較大，但又缺乏條件去醫(yī)院就診，因此通過社區(qū)來進行疾病干預(yù)，既能夠節(jié)醫(yī)療資源，又能高效率地為患者提供護理服務(wù)。

綜上所述，肥胖、糖尿病病程長、血糖控制不佳、高血壓史、吸煙史均是DR患病的危險因素，臨床中應(yīng)對此進行積極干預(yù)，以降低DR患病率或減緩糖尿病患者病情加重。