蔣嬙 楊道平

川崎病（kawasaki disease,KD）自1967年首次報(bào)道以來(lái)，其發(fā)病率有逐漸升高跡象［1］。有調(diào)查顯示，北京地區(qū)<5歲兒童川崎病的發(fā)病率已從2004年的 55/100 000 上升到 2009 年的 87/100 000［2］。川崎病主要危害為冠狀動(dòng)脈病變（coronary artery lesion,CAL），較常見(jiàn)的有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤［3］。據(jù)國(guó)外流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)CAL發(fā)生率為15%～25%［4］，而在我國(guó)，雖已施行了大劑量靜脈免疫球蛋白聯(lián)合阿司匹林的正規(guī)治療，CAL的發(fā)生率仍有15.9%，冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為1.8%［5］。2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)表的聲明指出以Z值，即通過(guò)體表面積校正冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑來(lái)對(duì)冠狀動(dòng)脈異常情況進(jìn)行分類(lèi)，并明確定義Z值≥10 mm，或內(nèi)徑絕對(duì)值≥8mm為巨大冠狀動(dòng)脈瘤［1］。巨大冠狀動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)易形成血栓，遠(yuǎn)期發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞的可能性大，從而引起心肌缺血、梗死，甚至是猝死［3］。對(duì)于出現(xiàn)巨大冠狀動(dòng)脈瘤的患兒，推薦小劑量阿司匹林聯(lián)合華法林或低分子肝素治療［6］。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)研究表明華法林聯(lián)合小劑量阿司匹林可有效減少血栓形成［7］。賴惠東［8］分析了某院心內(nèi)科住院患者應(yīng)用華法林的情況顯示，由華法林導(dǎo)致的出血發(fā)生率為26.76%。查詢國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)得知，注射低分子肝素所致的皮下出血發(fā)生率為34%～42%［9］。可見(jiàn)做好華法林及那屈肝素鈣的藥物護(hù)理對(duì)川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒的重要性?，F(xiàn)將醫(yī)院收治的11例川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤的患兒口服華法林、皮下注射那屈肝素鈣的護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例來(lái)源

2018年1 月—2019年12月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科收治川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒11例，其中女2例，男9例。年齡最小4月23天，最大3歲4月。心臟彩超均示雙側(cè)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，其中串珠樣擴(kuò)張7例，囊樣擴(kuò)張2例，梭樣擴(kuò)張2例，其中2例瘤內(nèi)已有一定程度的血栓形成。住院期間心電圖檢查均未出現(xiàn)ST段改變及病理性Q波。

2 護(hù)理方法

2.1 口服華法林的護(hù)理

2.1.1 確保華法林服用的準(zhǔn)確性 本組患兒年齡小，體重輕，華法林劑量少，另外華法林劑量又需時(shí)常調(diào)整，影響華法林代謝的因素多，導(dǎo)致華法林劑量的準(zhǔn)確性易受影響。華法林服藥時(shí)間應(yīng)較為固定，并且每日服藥的時(shí)間相差不應(yīng)>2 h［10］。有文獻(xiàn)將川崎病服用華法林的時(shí)間安排在每晚20:00［11］，我科根據(jù)實(shí)際情況將服藥時(shí)間安排在每日午餐后，主要是考慮到患兒睡眠早，作息時(shí)間不定，如出現(xiàn)漏服的情況，還有時(shí)間補(bǔ)服。我科使用華法林為片劑，每片2.5 mg，使用10 ml溫水將其充分溶解，在患兒情緒穩(wěn)定時(shí)喂服，防止劇烈哭鬧引起嗆咳或嘔吐影響劑量的準(zhǔn)確。本組患兒服用華法林劑量準(zhǔn)確，有2例雖未在規(guī)定時(shí)間服用，但都能在2 h內(nèi)補(bǔ)服。11例患兒服藥期間均未發(fā)生嘔吐、嗆咳。

2.1.2 INR檢測(cè)的護(hù)理 患兒服用華法林期間，每3 d檢查1次凝血常規(guī)，并根據(jù)INR測(cè)定值微調(diào)華法林的劑量。如食用了影響華法林代謝的食物或使用了影響華法林藥效的藥物應(yīng)重新檢測(cè)INR。本組患兒年齡小，血標(biāo)本采集較困難，頻繁的檢測(cè)更加大了采集的難度。采血成功率與年齡、采集部位、穿刺水平有關(guān)。根據(jù)王英等［12］文獻(xiàn)報(bào)告，≥3歲選擇手背靜脈和肘部靜脈，≤1歲選擇頭皮淺靜脈、大隱靜脈，1～3歲選擇肘部靜脈、大隱靜脈較多，采血時(shí)需取得家屬的理解和配合。肖秀麗［13］通過(guò)對(duì)比，靜脈采血后按壓10 min的止血效果優(yōu)于3 min、5 min，故采集后按壓10 min，以避免出血。同時(shí)將血標(biāo)本充分搖勻，30 min內(nèi)送檢［11］，以減少實(shí)驗(yàn)室誤差影響檢查結(jié)果。本組患兒住院期間INR介于目標(biāo)值內(nèi)。

2.1.3 避免食用影響華法林藥效的食物 華法林服用后維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物的活性受抑制拮抗，維生素K及其環(huán)氧化物的轉(zhuǎn)化受影響，從而間接抑制凝血因子的活化，產(chǎn)生抗凝效果［14］。因此富含維生素K的食物及維生素K含量少的食物均會(huì)影響華法林的藥效，應(yīng)避免食用。富含維生素K食物（可降低華法林的抗凝作用）常見(jiàn)的有菠菜、油麥菜、西蘭花、萵苣、豬肝、橄欖油等，維生素K含量少（可增強(qiáng)華法林的抗凝作用）常見(jiàn)的食物有黃瓜、生姜、大蒜、茄子、西葫蘆、葡萄、芒果、柚子等。本組患兒中有3例需母乳喂養(yǎng)，告知其母親也應(yīng)盡量避免食用以上食物?？傊诜萌A法林期間應(yīng)遵循不隨意改變飲食結(jié)構(gòu)，不額外添加營(yíng)養(yǎng)品的原則。本組患兒服用華法林期間能保持飲食結(jié)構(gòu)不變，未攝入易影響華法林作用的食物。

2.1.4 注意藥物相互作用的宣教 能增加華法林作用的常見(jiàn)藥物有阿莫西林、阿奇霉素、水合氯醛、頭孢美唑、頭孢哌酮、奧美拉唑等，能降低華法林作用的常見(jiàn)藥物有維生素K、利巴韋林、螺內(nèi)酯、苯巴比妥等，影響華法林作用的中藥有人參、當(dāng)歸、枸杞、龜苓膏等。我科將影響華法林藥效的食物和藥物制成宣教表，發(fā)放給11例患兒家屬，便于其查詢。

2.2 皮下注射那曲肝素鈣的護(hù)理

2.2.1 注射部位 常用注射部位有上臂三角肌下緣、腹壁、臀部外上側(cè)、大腿上前側(cè)和外側(cè)，而腹壁因注射面積相對(duì)較大、藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)小、痛感輕、易操作等特點(diǎn)已得到國(guó)內(nèi)外認(rèn)可其作為皮下注射的首選部位［15］。專(zhuān)家共識(shí)［15］建議患兒可選擇臀部或大腿，但鑒于在臀部、大腿注射易引起患兒恐懼，痛感明顯，故我科仍選擇腹壁作為注射部位。

2.2.2 注射體位 注射體位由注射部位決定。屈膝仰臥位時(shí)腹壁松弛，便于捏起皮膚形成褶皺，易于藥液注入皮下脂肪，使痛感減輕，最大限度的減少皮下出血［16］。因此患兒在注射時(shí)平臥，請(qǐng)家屬協(xié)助屈膝，并保持該體位直至注射結(jié)束。

2.2.3 注射方法 注射前先將多余劑量的藥液精確排入1 ml注射器，空氣彈至藥液上方后，常規(guī)消毒，右手以握筆式持針，左手示指和拇指捏起腹壁皮膚形成褶皺，于褶皺最高點(diǎn)快速垂直進(jìn)針。因左手全程捏皮膚，右手持針，想抽回血很難，如勉強(qiáng)操作，容易引起針尖移位，再加上腹壁結(jié)構(gòu)疏松，毛細(xì)血管少，注射藥液前可不抽回血。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)建議［17］，推注藥液時(shí)間10 s，推注藥液結(jié)束后再停留10 s的方法，可使皮下出血發(fā)生率減少，痛感減輕。需要注意的是整個(gè)注射過(guò)程應(yīng)始終保持腹壁皮膚處于褶皺狀態(tài)。

2.2.4 注射后按壓 對(duì)于注射后是否按壓，以及按壓時(shí)間目前仍有很大爭(zhēng)論。有文獻(xiàn)表明皮下出血的發(fā)生率與按壓時(shí)間呈反比關(guān)系［18］。本組患兒長(zhǎng)期服用阿司匹林，同時(shí)華法林、那屈肝素鈣又需使用較長(zhǎng)時(shí)間，因此注射后應(yīng)按壓，按壓時(shí)間和按壓力度參考服用阿司匹林的老年人注射低分子肝素后的按壓時(shí)間和力度，以皮膚下陷不超過(guò)0.5 cm的力度按壓5～6 min［18］。另外我科護(hù)士發(fā)現(xiàn)使用無(wú)菌棉球按壓，會(huì)在取下棉球時(shí)粘下針眼處的血痂而引起再次出血的情況，故改用無(wú)菌敷貼（針眼貼、瓶口貼）按壓止血，取得了較好的止血效果，能有效防止再次出血。

2.3 出血的觀察及處理

使用華法林有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)重點(diǎn)觀察出血征象。每班查看患兒全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，留置針靜脈穿刺處有無(wú)出血滲血，牙齦、鼻腔有無(wú)出血。年長(zhǎng)患兒重視其主訴，詢問(wèn)感受，出現(xiàn)頭痛、噴射樣嘔吐、哭鬧煩躁需警惕顱內(nèi)出血，有茶色尿、嘔血、便血提示消化道出血。每隔3 d復(fù)查1次凝血常規(guī)，每周復(fù)查尿常規(guī)、糞常規(guī)2次。本組11例患兒中有1例出現(xiàn)鼻腔出血，表現(xiàn)為血凝塊，該患兒既往有鼻出血史。1例患兒大便可見(jiàn)少量血絲，大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。2例患兒均停用當(dāng)日華法林，并給予維生素K1注射后出血停止，其余患兒未見(jiàn)出血征象。

2.4 自我保健

重視生活中的細(xì)微處，從細(xì)節(jié)做好保護(hù)。養(yǎng)成不摳鼻的習(xí)慣，避免鼻腔黏膜損傷。選擇軟毛牙刷，輕柔刷牙。玩具選擇應(yīng)光滑圓潤(rùn)、避免尖銳。住院期間使用床圍包裹床欄，避免睡眠時(shí)磕碰床欄引起出血。避免跑跳，以免跌倒。還應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈哭鬧。

3 結(jié)果

11例患兒中有1例出現(xiàn)鼻腔出血，為血凝塊，詢問(wèn)得知該患兒既往有鼻出血史。1例患兒大便可見(jiàn)少許血絲，立即留取大便標(biāo)本送檢，結(jié)果隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。2例患兒均停用當(dāng)日華法林，并注射維生素K1拮抗后未再出血。其余9例患兒用藥后未出現(xiàn)出血不良事件。11例患兒住院期間均未發(fā)生心肌缺血、梗死，通過(guò)積極的治療及細(xì)致的護(hù)理，已出院，門(mén)診定期隨訪。

4 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

華法林是目前公認(rèn)的治療川崎病合并冠狀動(dòng)脈瘤的常用抗凝藥物，但是兒童使用經(jīng)驗(yàn)少，兒童的使用主要參照成人標(biāo)準(zhǔn)，并且華法林治療窗口窄，影響因素多，個(gè)體差異大，因此做好華法林的用藥護(hù)理，保證藥物療效，對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)顯得十分重要。那屈肝素鈣作為70年代發(fā)展起來(lái)的一種新型抗凝藥物，目前在臨床使用也是越來(lái)越多，其在成人深靜脈血栓、腦梗死等疾病的護(hù)理體會(huì)多有報(bào)道，但是在患兒的報(bào)道相比華法林更少。另外那屈肝素鈣需采取注射的方式，給患兒造成了心理上的恐懼和生理上的痛苦。只有掌握注射方法，提高注射技巧才能在一定程度上減輕患兒的痛感，緩解患兒的恐懼。在做好藥物護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)提高患兒及家屬的自我保護(hù)意識(shí)，避免外在因素引起的出血。此外還應(yīng)觀察藥物不良反應(yīng)所導(dǎo)致的出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，特別是顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴(yán)重出血對(duì)患兒生命的威脅。藥物知識(shí)宣教的知曉率可提高華法林服用的準(zhǔn)確性，需做好每位服用該藥的患兒及家屬的健康宣教工作。