張魯青，繆淳迪，項利迪，柯孔亮

(寧波市杭州灣醫(yī)院 肛腸外科，浙江 寧波 315336)

肛瘺為肛管直腸瘺的簡稱，是肛腸外科常見疾病，指肛管或直腸與會陰皮膚相同的慢性感染性管道，其內(nèi)口多位于齒狀線附近，少數(shù)位于直腸；外口多位于肛周皮膚，少數(shù)位于臀部。肛旁膿腫是肛瘺的主要病因。根據(jù)內(nèi)外口的位置和瘺管行徑和括約肌的關(guān)系，肛瘺可以分為經(jīng)肛管括約肌型、肛管括約肌間型、肛管括約肌上型及肛管括約肌外型等多種類型，其中又以肛管括約肌間型最為常見(約70%)[1]。本研究對肛管括約肌間型肛瘺患者采用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT)的基礎(chǔ)上，加用新型材料肛瘺栓術(shù)(ligation of intersphincteric fistula tract plus anal fistula plug，LIFT-PLUG)，對比觀察2種術(shù)式的臨床治療效果。

1 資料和方法

1.1 病例收集 選取2019年3月—12月我院收治的括約肌間型肛瘺患者50例，年齡18～70歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會發(fā)布的《肛瘺臨床診療指南(2006版)》，并予術(shù)前完成盆腔磁共振、直腸超聲及腸鏡等相關(guān)檢查，考慮為括約肌間型肛瘺；排除：(1)合并有惡性腫瘤、炎癥性腸病、結(jié)核病、HIV等不適宜手術(shù)患者，(2)糖尿病及長期使用糖皮質(zhì)激素者，(3)合并心、肺、腦疾病，手術(shù)風(fēng)險極高的患者，(4)孕婦及哺乳期者，(5)多個瘺管患者，(6)活動性肛瘺或肛周膿腫患者，(7)其他不適合手術(shù)的患者。所有患者均知情同意，并愿意配合完成術(shù)后隨診直至治愈或復(fù)發(fā)。

1.2 一般資料 將50名患者按照入院順序分為觀察組及對照組各25名。觀察組男20例、女5例，平均年齡(44.24±14.58)歲，平均病程(15.12±7.67)月；對照組男21例、女4例，平均年齡(42.72±12.81)歲，平均病程(18.76±13.07)月；2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2組患者均給予盆腔磁共振、直腸超聲及腸鏡等檢查完善診斷及排除手術(shù)禁忌，聚乙二醇口服導(dǎo)泄及全腸道灌洗，肛周備皮及術(shù)前抗生素預(yù)防性抗感染治療。

1.3.2 LIFT術(shù)[2]沿內(nèi)外括約肌間溝位置做1.5～2.0 cm弧形切口，沿瘺管插入探針，確定瘺管位置。于括約肌間溝分離瘺管，3-0可吸收縫線8字縫合瘺管在內(nèi)括約肌處的開口。向外括約肌處分離瘺管至外口，完整移除瘺管并送病理檢查。3-0可吸收縫線無張力縫合創(chuàng)面。

1.3.3 LIFT-PLUG術(shù) LIFT術(shù)送病理檢查后，觀察組患者再接受肛瘺栓術(shù)，本研究使用肛瘺栓為豬小腸黏膜下層細(xì)胞外基質(zhì)瑞栓寧(陜西瑞盛生物科技有限公司)：用肛瘺刷刮除外括約肌至外口位置的感染組織，反復(fù)雙氧水消毒后，生理鹽水沖洗干凈。將瑞栓寧于生理鹽水中浸泡3分鐘，一端予絲線結(jié)扎后，將瑞栓寧置于內(nèi)口位置，牽拉縫線推入外口處，如圖1所示。修整內(nèi)口位置瑞栓寧，8字雙道縫扎固定，另3-0可吸收線8字法將瑞栓寧固定于外括約肌瘺管開口處并結(jié)扎(圖2)。將外口處多余瑞栓寧修復(fù)平整。3-0可吸收縫線無張力縫合創(chuàng)面。

圖1 術(shù)中置入瑞栓寧后Figure 1 After ruishuaning was put in the operation

圖2 手術(shù)結(jié)束切口圖 Figure 2 Incision at the end of the operation

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素靜脈注射3天抗感染治療，每日換藥1～2次。術(shù)后8小時內(nèi)禁食，之后給予流質(zhì)飲食，次日根據(jù)情況繼續(xù)流質(zhì)飲食或給予半流質(zhì)飲食。術(shù)后3～5天出院，并囑患者保持大便通暢，逐步過渡至常規(guī)飲食。出院后繼續(xù)碘伏消毒肛門。

1.3.5 術(shù)后隨診 出院后每3～4天返院換藥并拍照及記錄病情變化，出院后2周內(nèi)避免劇烈運動、性生活、肛門坐浴或高強度工作。出院后1月內(nèi)，囑病人每周至少返院1次進(jìn)行隨診及檢查。出院后1月至半年內(nèi)，囑患者每月至少返院1次進(jìn)行隨診及檢查。上述工作由患者經(jīng)治外科醫(yī)生或隨診醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間；每次隨診記錄是否愈合、術(shù)后1周疼痛評分(采用視覺模擬評分法)、肛門功能(肛門失禁Wexner評分量表)及其他必要的情況說明。肛瘺臨床治愈：隨訪期任何時間顯示完整的傷口愈合和全部外口已愈合，并且不存在任何癥狀。本次研究的主要評價指標(biāo)包括術(shù)后3個月的愈合率和對應(yīng)愈合時間。次要評價指標(biāo)包括術(shù)后疼痛評分和肛門功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料2組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究50例患者均達(dá)到臨床觀察終點，即肛瘺痊愈或復(fù)發(fā)。隨訪3個月，觀察組復(fù)發(fā)1例，對照組復(fù)發(fā)4例，2組的治愈率(96.00%、84.00%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.15P<0.05)。2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后1周疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間及肛門失禁評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組患者的手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)中及術(shù)后隨訪情況Table 1 Intraoperative and postoperative follow-up

3 討論

近年來，材料科學(xué)的應(yīng)用在肛瘺的手術(shù)治療中有了長足的進(jìn)步[3]。2006年Johnson等[4]首次描述了通過非真皮材料“肛瘺栓”植入技術(shù)治療肛瘺，“肛瘺栓”取自凍干豬小腸黏膜下層，有抗感染、抗免疫排斥的作用，并能在3個月的時間內(nèi)與宿主組織融合。該肛瘺栓被設(shè)計為錐形，通過手術(shù)，植入肛瘺瘺管內(nèi)，起到抗壓及支撐作用。Rojanasakul[2]于2007年提出括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT術(shù))，該術(shù)式能夠更好地保護(hù)肛門括約肌功能，治愈率為39.8%～92.0%[5-6]。北京朝陽醫(yī)院韓加剛博士[7]進(jìn)行了LIFT術(shù)及LIFT-PLUG術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺的相關(guān)臨床對照研究，并證實了后者相比前者在治愈率上有一定優(yōu)勢。鄭毅等[8]進(jìn)行的未針對特定具體解剖類型的LIFT術(shù)同LIFT-PLUG術(shù)治療肛瘺的臨床對照研究，亦給出了類似的結(jié)論；而對于臨床最多見的肛管括約肌間型肛瘺，目前尚無研究報道。

我們針對肛管括約肌間型肛瘺進(jìn)行了小樣本的臨床對照實驗，結(jié)果表明：LIFT-PLUG術(shù)相比單純LIFT術(shù)，治愈率明顯提高；另外雖然手術(shù)時間有一定的延長，但是手術(shù)步驟簡單易學(xué)，患者術(shù)中無明顯不適，出血量也并無顯著增加；其他如術(shù)后疼痛、肛門功能及創(chuàng)面愈合時間等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此我們認(rèn)為，LIFT-PLUG術(shù)比LIFT術(shù)治療肛管括約肌間型肛瘺具有更高的治愈率。然而，本臨床對照研究存在樣本量偏小、術(shù)后隨診時間較短等問題。而肛瘺尤其是復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率會隨著隨診時間的延長而增加[9]，故我們將在后續(xù)增加樣本量、延長隨診時間、增加肛門測壓項目和增加疼痛評估的時間點，另外也將增加更加細(xì)化的臨床亞組，從而對其臨床療效做進(jìn)一步評價分析。