方水貞，嚴(yán)悅婷

(龍游縣人民醫(yī)院 口腔科，浙江 衢州 324404)

牙周炎是由細(xì)菌引起的炎癥性疾病，其主要特征為牙齒支持組織被破壞、牙周附著和骨質(zhì)喪失[1]，慢性牙周炎與糖尿病、冠心病、腦卒中等心血管疾病有著顯著的關(guān)系。菌斑作為誘導(dǎo)牙周炎的始動因素，可導(dǎo)致機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)，造成周圍組織破壞，促進(jìn)疾病的進(jìn)展[2]。因此，控制菌斑，抑制炎癥反應(yīng)是治療牙周炎的基本目標(biāo)。抗生素治療雖然可減輕牙周組織的破壞，但由于牙周復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和細(xì)菌的耐藥性，很難完全清除牙周中的病原菌[3]。近年來，激光治療已成為應(yīng)用較廣泛的慢性牙周炎非手術(shù)輔助治療手段。Er∶YAG激光可有效清除牙周病變組織，具有極佳的殺菌抑菌作用，且安全性和有效性均較高。本研究通過探討Er∶YAG激光治療慢性牙周炎的臨床效果，觀察患者治療前后細(xì)胞因子水平的變化，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年9月我院收治的慢性牙周炎患者180例，均經(jīng)牙周組織檢查確診為牙周炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：近3個月內(nèi)未接受過藥物治療，無冠心病、高血壓和糖尿病等系統(tǒng)性疾病；排除標(biāo)準(zhǔn)：牙齦炎或其他相似癥狀疾病者，接受過牙周治療或短期抗生素使用史，合并嚴(yán)重心、腦、腎等系統(tǒng)性疾病及合并感染性、免疫系統(tǒng)等疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各90例。觀察組男48例、女42例，年齡22～52歲，平均(36.37±2.31)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.97±1.24) kg/m2。對照組男51例、女39例，年齡23～51歲，平均(35.91±2.24)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.33±1.31) kg/m2。2組上述一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 Er∶YAG激光治療 觀察組采用2 940 nm波長的Er∶YAG激光治療儀(lite touch syneron,以色列)進(jìn)行治療，使用chisel工作尖，參數(shù)設(shè)定：頻率15 Hz，脈沖能量100 mJ,水量90%。保持工作尖與牙長軸間夾角呈15°，與牙根表面輕輕接觸，提拉運動重復(fù)數(shù)次，去除齦下結(jié)石；待結(jié)石清除完成后，更換成0.8 mm×17 mm的工作尖，參數(shù)設(shè)定：頻率30 Hz，脈沖能量50 mJ,水量100%，保持工作尖接近并與牙長軸平行，做往返運動，對牙周內(nèi)進(jìn)行滅菌，同時清除感染的袋內(nèi)上皮。

1.3 常規(guī)牙周治療 對照組采用H3、H4超聲工作尖(Satelec公司，法國)進(jìn)行常規(guī)牙周治療，功率為中低檔，超聲工作尖與根面平行，經(jīng)冷卻水作用后向根方水平向重疊迂回移動。再采用Gracey刮治器(Hufriedy公司，美國)實施手工根面平整。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 菌落數(shù) 收集2組患者治療前和治療后3個月齦溝液樣本，使用無菌刮匙除去牙齦上菌斑，將濾紙條放入牙周袋最深處收集齦溝液，保留30 s，取出濾紙條放入含有1 mL PBS的試管中，室溫下洗脫40 min后在4℃下，3 000 r/min離心5 min，收集上清液并立即保存在-20℃，待測。將稀釋后的齦溝液涂于BHI 培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)，觀察菌落形態(tài)，采用革蘭染色進(jìn)行初步的鑒定分類，血平板做耐氧實驗，對比2組治療前后菌落數(shù)的變化情況。

1.4.2 牙周臨床指標(biāo) 檢測2組治療前后出血指數(shù)(BI)、探診深度(PD)及臨床附著水平(CAL)。

1.4.3 齦溝液中相關(guān)細(xì)胞因子水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA) 測定2組齦溝液中白介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、脂多糖(LPS)、瘦素(leptin)、Dickkopf-1(DKK1)水平，所用試劑盒購置于賽默飛世爾科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 齦溝液中菌量比較 治療前，2組齦溝液中細(xì)菌量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組齦溝液中細(xì)菌量均減少，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后2組齦溝液中菌量比較Table 1 Comparison of the amount of bacteria in gingival crevicular fluid between two groups before and after treatment

2.2 治療前后牙周臨床指標(biāo)比較 治療前，2組牙周臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組BI、PD和CAL均減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 治療前后2組牙周臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of periodontal clinical indexes between two groups before and after

2.3 治療前后2組齦溝液中炎癥因子水平比較 治療前，2組齦溝液中IL-6、hs-CRP和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組齦溝液中炎癥因子水平均明顯減少，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后2組齦溝液中炎癥因子水平比較Table 3 Comparison of inflammatory factors in gingival crevicular fluid between two groups before and after

2.4 齦溝液中LPS、leptin及DKK1水平比較 治療前，2組齦溝液中LPS、leptin及DKK1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組齦溝液中LPS和DKK1水平均減少，leptin水平增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組LPS和leptin水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而DKK1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組齦溝液中LPS、leptin及DKK1水平比較Table 4 Comparison of LPS, Leptin and DKK1 levels in gingival crevicular fluid between two groups

3 討論

慢性牙周炎是在牙周菌斑及分泌物長期影響下，牙周組織內(nèi)出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤、炎癥介質(zhì)釋放而導(dǎo)致的慢性感染性疾病，主要特征表現(xiàn)為牙周附著喪失、牙周袋形成及牙槽骨松動等[4]。目前，牙周基礎(chǔ)治療是治療慢性牙周炎的重點，主要包括齦上潔治、控制菌斑、齦下刮治及根面平整術(shù)等，目的為清除牙齦上下菌斑、牙結(jié)石、增加臨床附著水平、降低牙周袋深度，控制炎癥反應(yīng)，其中齦下刮治及根面平整術(shù)被作為治療慢性牙周炎的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。僅僅依靠機(jī)械治療無法完全消滅牙周致病菌，如深牙周袋、根分叉區(qū)、錯位的牙齒鄰面以及凹陷的根面等區(qū)域[6]。此外，超聲齦下刮治及根面平整術(shù)還會導(dǎo)致牙根面出現(xiàn)不規(guī)則的形態(tài)和薄的玷污層，阻礙牙齒根面細(xì)胞再附著，不利于牙周組織的愈合。

Er∶YAG激光為波長2 940 nm的固體脈沖激光，其原理為水分子通過吸收光子能后蒸發(fā)，壓力和溫度迅速增加，導(dǎo)致水滴微爆炸，從而清除牙結(jié)石，激光可造成細(xì)胞內(nèi)液迅速汽化，破壞細(xì)胞壁，達(dá)到滅菌效果。在使用激光過程中，水分子通過冷卻照射區(qū)域和吸收過多的激光能量來減少熱量的產(chǎn)生，對牙周組織起到了較好的保護(hù)作用，減少了熱損傷的影響，安全性較好。另外，激光處理后，根面無玷污層和不規(guī)則形態(tài)形成，有利于牙周組織的修復(fù)和再生[7-8]。牛家慧等[9]研究指出，Er∶YAG激光治療相比常規(guī)牙周治療可顯著降低慢性牙周炎患者齦溝液中致病菌的水平，具有較好的臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后齦溝液中的細(xì)菌量均明顯減少，且觀察組顯著低于對照組，牙周臨床指標(biāo)均得到明顯改善，與上述研究結(jié)果較為一致。

慢性牙周炎患者在牙齦菌斑中的微生物刺激下表現(xiàn)為長期的炎癥反應(yīng)，此時，牙周袋內(nèi)脂多糖、微生物等進(jìn)入血液循環(huán)，激活免疫反應(yīng)，促進(jìn)炎性細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，進(jìn)一步促進(jìn)病情發(fā)展[10]。IL-6是成纖維細(xì)胞和T細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，機(jī)體受到感染或炎癥反應(yīng)時，可誘導(dǎo)IL-6的形成，進(jìn)一步刺激免疫反應(yīng)。hs-CRP和TNF-α是機(jī)體內(nèi)重要的細(xì)胞因子，可抑制牙周膜纖維細(xì)胞堿性磷酸酶活性，激活破骨細(xì)胞活性，加速牙槽骨吸收，進(jìn)一步損傷牙周軟組織[11]。牛家慧等[12]研究認(rèn)為Er∶YAG激光可顯著降低慢性牙周炎患者齦溝液中細(xì)胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后的齦溝液中IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均明顯減少，且觀察組顯著低于對照組，可見，Er∶YAG激光治療控制炎癥反應(yīng)效果更好。

LPS是革蘭陰性菌外膜的主要成分，具有廣泛生物學(xué)活性，可激活免疫細(xì)胞，是導(dǎo)致牙周組織損害的主要因子。Leptin是一種多肽類激素，可影響多種細(xì)胞因子信號途徑，介導(dǎo)免疫系統(tǒng)正向調(diào)控，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。DKK1是一種分泌性糖蛋白，通過競爭性結(jié)合Wnt 受體復(fù)合體 5/6，抑制Wnt信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而影響骨代謝的平衡，參與牙周炎的發(fā)生發(fā)展。有研究表明[13]，慢性牙周炎患者齦溝液中DKK1水平與ALP 活性下降趨勢相似，且與PD、CAL呈正相關(guān)。李鳳等[14]研究發(fā)現(xiàn)，采用激光治療可有效降低慢性牙周炎患者齦溝液中LPS水平，提高Leptin水平。本研究表明，2組患者治療后的齦溝液中LPS和DKK1水平均明顯減少，leptin水平顯著增加，且觀察組LPS和leptin改善水平優(yōu)于對照組。本研究中， 2組患者治療后齦溝液中的DKK1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較少，研究時間較短有關(guān)。

綜上所述，Er∶YAG激光治療可有效清除慢性牙周炎患者牙齦液中細(xì)菌量，改善牙周狀態(tài)，并可顯著減輕牙周炎癥反應(yīng)，改善齦溝液中細(xì)胞因子水平，具有較高的應(yīng)用價值。