黃靜靜，李鵬飛，戴婷婷

(寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315200)

重癥肺炎是臨床常見的危急重癥，常合并呼吸衰竭，病死率較高，其病理生理表現(xiàn)主要為組織低氧及低血流灌注，如未積極采取有效的治療，患者極易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，是死亡常見因素之一[1-2]。早期預(yù)測重癥肺炎可盡早地實(shí)施干預(yù)，對改善患者預(yù)后具有重要意義。血乳酸和乳酸清除率在重癥肺炎早期時(shí)即可出現(xiàn)異常變化，對重癥肺炎的診斷有重要意義[3]。血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)作為一種新型生物標(biāo)志物，被廣泛應(yīng)用于細(xì)菌感染診斷及鑒別診斷中[4]，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值(NLR)與肺炎疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[5]。本研究觀察重癥肺炎患者的早期乳酸清除率、PCT、NLR水平，分析這些指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)關(guān)系，以尋求一種簡單、快速、結(jié)果準(zhǔn)確、可操作性強(qiáng)的指標(biāo)，來反映重癥肺炎疾病變化并指導(dǎo)治療和評估預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧選取2016年1月—2019年12月寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥肺炎患者80例，其中男53例，女27例，平均年齡(70.8±10.6)歲。根據(jù)急性生理與慢性健康(APACHE II)評分，其中評分≥15分者47例(重度組)，評分<15分者33例(輕度組)；根據(jù)患者28 d內(nèi)的存活情況分為存活組(56例)和死亡組(24例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者或家屬知情同意。

1.2 臨床處理 患者入院后均給予積極抗感染、液體復(fù)蘇、糾正酸堿平衡紊亂等措施治療。采用GEM Premier 3000儀器檢測患者入院時(shí)及入院6 h時(shí)動脈血乳酸水平。在患者治療前抽取血液樣本，于入院24 h內(nèi)完成降鈣素原、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)檢測，同時(shí)進(jìn)行APACHE II評分。

1.3 數(shù)據(jù)收集 記錄患者入院時(shí)及入院6 h時(shí)動脈血乳酸、降鈣素原水平和NLR，計(jì)算6 h乳酸清除率(初始血乳酸值與6 h時(shí)血乳酸值之差除以初始血乳酸值乘以100%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩變量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，建立ROC 曲線評價(jià)早期乳酸清除率、降鈣素原及NLR對死亡的預(yù)測價(jià)值。P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情程度患者的相關(guān)指標(biāo)比較 重度組和輕度組患者的入院即刻動脈血乳酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而2組的乳酸清除率、降鈣素原和NLR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同病情程度患者的乳酸清除率、降鈣素原、NLR水平比較Table 1 Lactate clearance rate, procalcitonin, and NLR levels in patients with different disease degree

2.2 APACHE II評分與乳酸清除率、降鈣素原、NLR水平的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，APACHE II評分與乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.462,P<0.001)，APACHE II評分與降鈣素原(r=0.461,P<0.001)、NLR(r=0.300,P<0.001)呈正相關(guān)。

2.3 不同預(yù)后患者的乳酸清除率、降鈣素原、NLR水平比較 死亡組的APACHE II評分、降鈣素原水平和NLR均高于存活組，而乳酸清除率低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后患者的乳酸清除率、降鈣素原、NLR水平比較Table 2 Lactate clearance rate, procalcitonin, and NLR levels in patients with different prognosis

2.4 乳酸清除率、降鈣素原、NLR水平預(yù)測預(yù)后的ROC曲線分析 結(jié)果顯示，早期乳酸清除率、降鈣素原、NLR預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后的最佳臨界點(diǎn)分別為24.31%、2.80 ng/mL、9.73，其對應(yīng)的敏感性分別為0.446、0.625、0.625，特異性分別為0.833、0.821、0.750。見圖1。

圖1 乳酸清除率(A)、降鈣素原(B)、NLR(C)預(yù)測預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curves of lactate clearance rate (A), procalcitonin (B), and NLR (C) in predicting prognosis

3 討論

隨著病情的持續(xù)進(jìn)展，重癥肺炎最終可發(fā)展成為呼吸衰竭[6]?；颊叱Ｌ幱谟行аh(huán)血量不足，全身組織血流低灌注，尤其是微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧，糖酵解增加，使乳酸等代謝產(chǎn)物堆積，造成多臟器功能損害[3]。目前臨床上主要采取積極糾正組織低血流灌注和低氧病理狀態(tài)等措施進(jìn)行治療，以此來避免患者出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，降低患者感染性休克的發(fā)生率[7]，但還是存在嚴(yán)重的肺部感染，部分患者還會出現(xiàn)嚴(yán)重的肺組織水腫，影響臨床療效[8]。早期密切監(jiān)測重癥肺炎患者的機(jī)體氧生理代謝狀態(tài)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)組織損傷嚴(yán)重程度，有效提高重癥肺炎患者的存活率[9]。目前，血清降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)是評估重癥肺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的常用指標(biāo)，但現(xiàn)行的診斷和評估重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)(如APACHE II評分、美國麻醉術(shù)前評分系統(tǒng))和實(shí)際操作較為繁瑣，且敏感性較差[3]。

機(jī)體正常情況下動脈血乳酸水平為0.5～2.0 mmol/L，如果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示碳酸氫根水平降低、陰離子間隙增高、代謝性酸中毒、血漿乳酸水平高于4.0 mmol/L時(shí)，即診斷為乳酸性酸中毒[10]。重癥肺炎患者伴隨有組織低血流灌注障礙和不同嚴(yán)重程度的氧合功能障礙，動脈血乳酸水平顯著高于正常者，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)酸中毒[11]。有研究證實(shí)，早期乳酸清除率在評估臟器組織血流灌注狀態(tài)方面具有更大的臨床價(jià)值，尤其是6 h 乳酸清除率有助于評估患者病情嚴(yán)重程度，還可作為預(yù)測患者預(yù)后情況的獨(dú)立因素[12]。PCT是由細(xì)菌或病原體誘導(dǎo)分泌的糖蛋白，與細(xì)胞壁代謝產(chǎn)物相關(guān)的炎癥損傷緊密關(guān)聯(lián)，參與炎癥級聯(lián)反應(yīng)過程，因其具有較高的特異性和敏感性，已成為醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的作為診斷和鑒別診斷的炎癥標(biāo)志物[13]。

本研究觀察重癥肺炎患者早期乳酸清除率、PCT及NLR，結(jié)果顯示：患者的早期乳酸清除率與APACHE II評分呈負(fù)相關(guān)，預(yù)測預(yù)后的ROC曲線下面積為0.640；重度組的PCT和NLR均顯著高于輕度組，且PCT、NLR與APACHE II評分呈正相關(guān)，與相關(guān)研究[14-15]結(jié)果一致，表明早期乳酸清除率、PCT和NLR與重癥肺炎患者的疾病嚴(yán)重程度存在密切的聯(lián)系。本研究結(jié)果還顯示，早期乳酸清除率、PCT、NLR在重癥患者的預(yù)后評估上具有較好的敏感性和特異性。

綜上所述，早期乳酸清除率、降鈣素原、NLR與重癥肺炎患者的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后具有密切的相關(guān)性。在臨床工作中，應(yīng)對重癥肺炎患者進(jìn)行早期乳酸清除率檢測，同時(shí)定期檢測降鈣素原和NLR，以便醫(yī)師及時(shí)評估患者病情和預(yù)后、盡早制定合理的治療方案。另外，乳酸清除率、降鈣素原、NLR的檢測技術(shù)成熟且操作簡便，有利于基層醫(yī)院的應(yīng)用和推廣。