王 偉，許 嵐，夏森林，胡超民，姚運(yùn)豪

(湖州市中心醫(yī)院 急診科，浙江 湖州 313000)

隨著院前急救與心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術(shù)不斷改進(jìn)和推廣，呼吸心搏驟?；颊呋謴?fù)自主循環(huán)的成功率明顯增加，但院內(nèi)病死率仍高達(dá)60%～70%，且超過50%的存活者可遺留不同程度的神經(jīng)功能損害[1-2]。因此，早期神經(jīng)功能損害監(jiān)測評估對于預(yù)測CPR患者的存活率和預(yù)后具有重要意義，也一直是復(fù)蘇領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[3]。本研究回顧性分析CPR后患者腦功能預(yù)后的影響因素，旨在探尋CPR后患者神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度的監(jiān)測評估指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月湖州市中心醫(yī)院急診科收治的出現(xiàn)心臟驟停并行CPR的62例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2015美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》中心臟驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，行CPR后恢復(fù)自主循環(huán)(脈搏可觸及或血壓出現(xiàn)并維持30 s以上，伴嘆息樣呼吸)，但仍處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS)<8分；②年齡>18歲，家屬積極配合治療；③排除腦血管意外等原因所致昏迷者、心臟驟停前存在嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性器官功能不全患者、惡性腫瘤患者、顱腦損傷者。所選患者男34例，女28例；年齡33～74歲，平均(54.7±4.9)歲；心臟驟停病因：心律失常20例，心力衰竭17例，休克14例，呼吸衰竭11例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者恢復(fù)自主循環(huán)后即刻給予常規(guī)綜合治療，包括(1)機(jī)械通氣、維持酸堿平衡；(2)維持良好血液循環(huán)，保證血流灌注；(3)給予充足營養(yǎng)，維持血糖及代謝需要的能量；(4)改善細(xì)胞代謝，治療腦水腫、高顱內(nèi)壓、驚厥等并發(fā)癥，靜脈輸注抗心律失常、腎上腺素等藥物。按照美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會發(fā)布的《減輕成人心肺復(fù)蘇后腦損傷實踐指南》[5]進(jìn)行目標(biāo)低溫管理，快速輸注4℃生理鹽水30 mL/kg，采用電腦降溫毯進(jìn)行全身降溫，維持肛溫32.0～34.0℃ 24 h后逐漸恢復(fù)至肛溫37.0～37.5℃。

1.3 分組 自主循環(huán)恢復(fù)后6個月，采用格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(Glasgow-brain function classification of Pittsburgh，CPC)[6]評估患者的腦神經(jīng)功能。CPC分為5級，1級為腦功能完好，2級為中度腦功能殘疾，3級為嚴(yán)重腦功能殘疾，4級為昏迷及植物狀態(tài)，5級為死亡，其中1/2級為預(yù)后良好，3—5級為預(yù)后不良。

1.4 觀察指標(biāo) (1)收集患者年齡、性別、心臟驟停病因、CPR時間等基本資料。(2)采集靜脈血3 mL，采用美國GEM4000型全自動血?dú)夥治鰞x測定血乳酸、pH值、動脈氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。(3)采用GCS評估患者昏迷程度，最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分及以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越重。(4)采集頸靜脈和股動脈血進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測腦氧代謝率(cerebral metabolic rate for oxygen, CMRO2)，CMRO2=CBF×(CaO2-CvO2)(相對單位)。其中CBF為腦血流量，CaO2為動脈血氧含量，CvO2為頸內(nèi)靜脈血氧含量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組CPR時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 General information of two groups

2.2 CMRO2比較 治療后12 h，兩組患者CMRO2均升高，治療后24 h開始下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后不良組治療后24～72 h后維持在相對穩(wěn)定低水平，預(yù)后不良組不同時間點(diǎn)CMRO2均低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間CMRO2比較 Table 2 CMRO2 at different time in two groups

2.3 臨床相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者動脈血乳酸、GCS評分及各項血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后72 h，預(yù)后良好組上述各指標(biāo)均改善，且均優(yōu)于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Clinical related indexes of two groups

2.4 影響CPR后腦功能預(yù)后的多因素分析 以腦功能預(yù)后為因變量，將CPR時間、不同時間點(diǎn)CMRO2、GCS評分、動脈血乳酸值、治療后72 h各血?dú)庵笜?biāo)(pH、PaO2、PaCO2)指標(biāo)納入逐步多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：CPR時間是影響CPR后患者腦功能預(yù)后的危險因素(OR=1.26，P<0.05)，GCS評分(OR=0.39)、12 h CMRO2(OR=0.27)是其保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響CPR后腦功能預(yù)后的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis on prognosis of brain function after CPR

3 討論

研究[7-8]認(rèn)為，缺血、缺血—再灌注損傷所致血腦屏障破壞、鈣離子失衡、炎性因子釋放及自由基堆積等是心臟驟停后腦損傷的主要機(jī)制，患者CPR恢復(fù)自主循環(huán)后多處于血流動力學(xué)不平穩(wěn)狀態(tài)，早期易出現(xiàn)缺血性缺氧甚至多器官功能障礙。腦對氧的變化具有極強(qiáng)的敏感性，心臟驟停早期(5 min內(nèi))腦利用氧的能力尚未受到明顯損害，隨著CPR時間的延長和腦缺氧的持續(xù)，患者腦損傷不斷加重，預(yù)后往往較差。宋克義等[9]研究指出，CPR時間的增加可在一定程度上增加缺血缺氧性腦病的發(fā)病率。

研究[10]表明，CPR后72 h內(nèi)進(jìn)行腦功能監(jiān)測非常重要，其中腦組織氧代謝是監(jiān)測的重點(diǎn)。腦組織能量儲備有限，腦組織一旦發(fā)生缺氧，磷酸肌酸、三磷酸腺苷將在數(shù)分鐘內(nèi)耗竭，腦細(xì)胞轉(zhuǎn)換為無氧代謝，腦細(xì)胞乳酸生成增加。CMRO2是腦組織在單位時間內(nèi)的耗氧量，可反映腦組織對氧的利用與供給。本研究結(jié)果顯示，治療后12 h，CPR后患者CMRO2水平快速增加。研究[11]表明，CMRO2在大于0.59時，評估神經(jīng)功能預(yù)后的AUC為0.816，敏感性和特異性分別為69.4%和80.4%。Niemeijer等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CMRO2包含了CBF對頸動脈血氧飽和度的影響因素，能更準(zhǔn)確反映重型顱腦外傷患者腦組織氧代謝情況。楊曉梅等[13]研究顯示，CPR后患者CMRO2、CBF、動靜脈氧含量差、頸靜脈血氧飽和度均與神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)，而CMRO2對神經(jīng)功能預(yù)后評估的準(zhǔn)確性最高。

綜上所述，CPR時間、GCS評分、12 h CMRO2是CPR后患者腦功能預(yù)后的影響因素，監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)的變化可更好地評估腦功能損傷程度，指導(dǎo)臨床治療。