賈俏紅

（太原市人民醫(yī)院急救站，山西 太原 030001）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是一組以急性心肌缺血為共同特征的臨床綜合征，急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是其中的一種，發(fā)病兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，具有較高的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。目前治療STEMI 的原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronaryinterv ention，PCI）是目前治療STEMI 最重要的治療措施之一，從發(fā)病到獲得PCI治療的時(shí)間是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。2019 年發(fā)布的急性冠脈綜合征急診快速診治指南[1]進(jìn)一步規(guī)范了ACS 急診流程，強(qiáng)調(diào)ACS 的治療是包含院前診治在內(nèi)的多學(xué)科參與的救治體系，ACS 診治可從院前開始，與院內(nèi)急診保持連續(xù)性。目前我國(guó)院前急救專業(yè)處于快速發(fā)展階段，建立規(guī)范統(tǒng)一的急救醫(yī)療體系并推廣實(shí)施十分必要，院前急救與院內(nèi)救治如何完成無(wú)縫銜接，縮短急救反應(yīng)時(shí)間是亟待解決的問(wèn)題[2，3]。本次研究通過(guò)分析不同院前急救模式對(duì)STEMI 患者救治效果的影響，以期為實(shí)現(xiàn)快速、高效的STEMI 救治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月～2020 年6月太原市人民醫(yī)院急救站救治并送院行PCI 治療的156 例STEMI 患者的臨床資料，根據(jù)急救模式分為甲（50 例）、乙（56 例）、丙（50 例）三組，甲組男28例，女22 例；年齡48～75 歲，平均年齡（60.82±4.81）歲；誘發(fā)因素：情緒失控13 例，劇烈運(yùn)動(dòng)8 例，用力大便6 例，酗酒8 例，創(chuàng)傷6 例，食用高脂食物9 例。乙組男30 例，女26 例；年齡49～73 歲，平均年齡（61.04±4.68）歲；誘發(fā)因素：情緒失控16 例，劇烈運(yùn)動(dòng)8 例，用力大便11 例，酗酒9 例，創(chuàng)傷7 例，食用高脂食物5 例。丙組男30 例，女20 例；年齡46～78歲，平均年齡（61.75±4.92）歲；誘發(fā)因素：情緒失控10例，劇烈運(yùn)動(dòng)7 例，用力大便9 例，酗酒9 例，創(chuàng)傷6例，食用高脂食物9 例。三組性別、年齡及誘發(fā)因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行PCI 治療；②資料及救治記錄齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重臟器疾??；②發(fā)現(xiàn)時(shí)已無(wú)生命體征者；③出院后失訪者。

1.3 方法

1.3.1 甲組 行院前急救路徑模式，是根據(jù)疾病的特點(diǎn)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)采用統(tǒng)一規(guī)范的多項(xiàng)急救措施。急救醫(yī)護(hù)人員接到調(diào)度指令后做好個(gè)人防護(hù)迅速趕往現(xiàn)場(chǎng)，途中電話回訪家屬，了解患者疾病狀況（包括疾病史、發(fā)病時(shí)間、目前狀況、用藥史、藥物禁忌等）電話指導(dǎo)患者保持正確的體位，穩(wěn)定患者及家屬的情緒，并根據(jù)病情及現(xiàn)場(chǎng)條件做出相應(yīng)的電話指導(dǎo)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，快速檢查患者，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)生命體征，給予吸氧、血糖監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，抽取血液標(biāo)本，記錄心電圖，建立靜脈通路，考慮為STEMI 時(shí)盡早心電監(jiān)測(cè)，酌情給予鎮(zhèn)痛劑，根據(jù)病人情況酌情給予硝酸酯類藥物、抗血小板藥物治療，及時(shí)處理各種并發(fā)癥（心衰、心源性休克、致命性心律失常等），積極穩(wěn)定病情。途中持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，生命體征監(jiān)測(cè)，電話通知接收醫(yī)院急診科或胸痛中心，應(yīng)用院前信息傳輸系統(tǒng)將患者一般情況及心電圖傳輸至接收醫(yī)院，以便院內(nèi)及早啟動(dòng)PCI 術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作，告知家屬PCI 術(shù)相關(guān)事宜，途中監(jiān)測(cè)病情變化，如有變化及時(shí)處理，保持液路通暢，備好除顫儀等搶救用品將患者安全快速的轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診科或?qū)Ч苁依^續(xù)后續(xù)治療。

1.3.2 乙組 采用傳統(tǒng)院前急救模式，患者出現(xiàn)癥狀后第一目擊者或患者自行撥打120 急救電話，急救小組立即出診前往現(xiàn)場(chǎng)，監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估病情，建立靜脈通路，進(jìn)行簡(jiǎn)單急救后轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。

1.3.3 丙組 患者出現(xiàn)胸部不適，心絞痛，頻繁惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀時(shí)或者出現(xiàn)持續(xù)胸痛、胸憋、上腹部疼痛不適等癥狀時(shí)由家屬送往急診科治療，未采取任何院前急救措施。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至進(jìn)門時(shí)間、住院天數(shù)、存活率、出院后30 d 內(nèi)再次入院率及并發(fā)癥發(fā)生率。首次醫(yī)療接觸時(shí)間[4]指醫(yī)生、護(hù)理人員、護(hù)士或急救人員首次接觸患者的時(shí)間。出院后30 d 內(nèi)再次入院率[5]：起始點(diǎn)為患者首次出院，終止點(diǎn)為該患者出院后30 d 的整個(gè)過(guò)程，出院后30 d 內(nèi)因任何原因而再次入院的病例/存活例數(shù)。存活例數(shù)包含伴有或不伴有神經(jīng)功能障礙的存活者。并發(fā)癥包括再次狹窄、心絞痛及惡性心律失常，如心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速及高度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，多個(gè)樣本率的比較采用R×C 的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，多重比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)α'=0.05/3=0.0166；計(jì)量資料采用（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSDt檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組診治參數(shù)比較 甲、乙組發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至進(jìn)門時(shí)間、住院天數(shù)均少于丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲組首次醫(yī)療接觸至進(jìn)門時(shí)間少于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組診治參數(shù)比較（）

表1 三組診治參數(shù)比較（）

注：與丙組比較，*P＜0.05；與乙組比較，#P＜0.05

2.2 三組治療效果比較 三組存活率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0166），其中甲組存活率高于乙組、丙組；三組出院后30 d 內(nèi)再次入院率間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0166），見表2。

表2 三組治療效果比較[n（%）]

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較 甲組再次狹窄、心絞痛及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0166）；三組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

ACS 是影響人類健康和生命安全的主要疾病之一，近年來(lái)，隨著人們生活結(jié)構(gòu)的改變，心血管病危險(xiǎn)因素增加，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)[6]，尤其是城鄉(xiāng)地區(qū)，形勢(shì)更為嚴(yán)峻[7]。對(duì)于STEMI 患者來(lái)說(shuō)，最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行缺血再灌注治療，對(duì)于挽救壞死心肌，改善其預(yù)后具有非常重要的臨床意義。PCI 是目前治療STEMI 最有效的措施之一[8]，有研究指出我國(guó)接受PCI 治療的患者逐年上升，但救治率并未有效提高[9]，而就診延遲、未及時(shí)進(jìn)行再灌注治療是引起STEMI 患者救治率不高的主要原因[10]。

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

STEMI 病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，引發(fā)血小板活化或聚集，并發(fā)血栓形成，情緒失控、血壓突然升高、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力大便等都是其誘發(fā)因素。該病在我國(guó)發(fā)病率依然呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，多數(shù)患者首診于急診科，為了進(jìn)一步縮短患者首次醫(yī)療接觸到治療的時(shí)間，提高急救醫(yī)學(xué)救治水平，國(guó)內(nèi)外關(guān)于院前急救模式也在不斷完善。急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）提出，ACS診斷與治療可前移至院前急救體系，并與院內(nèi)救治形成無(wú)縫隙銜接。本次研究主要探討不同院前急救模式在STEMI 救治效果及預(yù)后影響，結(jié)果提示，甲、乙組發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至進(jìn)門時(shí)間、住院天數(shù)均優(yōu)于丙組，甲、乙兩組均由急救人員轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)，可從專業(yè)角度評(píng)估患者生命體征，完成心電圖檢查，并給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等對(duì)癥急救處理，轉(zhuǎn)運(yùn)中撥打接收醫(yī)院胸痛中心專用電話，完成無(wú)縫隙銜接，可縮短發(fā)病至PCI 時(shí)間，避免院前停留，為患者爭(zhēng)取了搶救時(shí)間。另外，甲組首次醫(yī)療接觸至進(jìn)門時(shí)間低于乙組，分析原因?yàn)樵呵凹本热藛T到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者病情進(jìn)行救治轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)途中可將患者病情變化情況傳輸至院內(nèi)，院內(nèi)救治人員可第一時(shí)間了解患者狀態(tài)，及早啟動(dòng)PCI 術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作，為患者爭(zhēng)取了救治時(shí)間。丙組患者為自行前往醫(yī)院，從發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間高于甲、乙組，分析原因?yàn)榛颊甙l(fā)病后，家屬由于緊張焦慮無(wú)法第一時(shí)間做出正確判斷，或?qū)β肪€不熟悉，從發(fā)病到抵達(dá)醫(yī)院所需時(shí)間較長(zhǎng)，抵達(dá)醫(yī)院后需要完成心電圖等檢查，因此延長(zhǎng)了首次醫(yī)療接觸至進(jìn)門時(shí)間，有可能錯(cuò)過(guò)最佳治療期，影響預(yù)后。

本次研究還顯示，經(jīng)過(guò)治療后甲組存活率高于乙組及丙組，提示及時(shí)、準(zhǔn)確、高效的院前急救對(duì)于患者的救治成功率高于家屬自行送診以及傳統(tǒng)模式的院前急救患者。實(shí)施院前急救路徑模式可最大限度給患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高救治成功率。另外，三組患者出院后30 d 內(nèi)再次入院率相當(dāng)，分析原因：PCI 治療成功開通“罪犯血管”，但術(shù)后仍有各種并發(fā)癥出現(xiàn)，如血壓降低、惡性心律失常、猝死等，因此出院后康復(fù)鍛煉也不容忽視。此外，在救治過(guò)程中，甲組在提高救治成功率的同時(shí)減少了并發(fā)癥發(fā)生率，說(shuō)明其方法對(duì)患者的病情恢復(fù)具有積極作用。

綜上所述，在STEMI 救治中，院前急救路徑模式可縮短救治時(shí)間，提高救治成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。