王錦麗

（天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，天津 301800）

早產(chǎn)兒（premature infant）因各個(gè)器官發(fā)育不成熟，體外生存能力差，死亡率較高。相關(guān)研究顯示[1]，75%以上圍產(chǎn)兒死亡與早產(chǎn)相關(guān)，且部分存活早產(chǎn)兒合并腦癱、視網(wǎng)膜病變等風(fēng)險(xiǎn)高于足月兒。故，預(yù)測(cè)早產(chǎn)方法成為當(dāng)前臨床研究熱點(diǎn)之一。超聲檢查具有操作簡(jiǎn)單、無輻射、可重復(fù)性高以及直觀觀察宮頸形態(tài)等特點(diǎn)，其對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)具有至關(guān)重要的作用[2]。本文就本文就超聲預(yù)測(cè)早產(chǎn)檢查方法和成像方式、超聲指標(biāo)在早產(chǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值作一綜述，為臨床早產(chǎn)預(yù)測(cè)提供一定理論依據(jù)。

1 超聲預(yù)測(cè)早產(chǎn)檢查方法和成像方式

目前，超聲預(yù)測(cè)早產(chǎn)方式主要包括普通超聲、超聲彈性成像以及三維超聲[3]。普通超聲主要通過測(cè)量宮頸長(zhǎng)度、宮頸形態(tài)、宮頸角來預(yù)測(cè)早產(chǎn)，檢查方式包塊經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰3 種。經(jīng)腹超聲檢查操作簡(jiǎn)單，但需要充盈膀胱，且易受到胎頭、腸氣等因素影響，對(duì)宮頸長(zhǎng)度的測(cè)量有一定影響[4]。經(jīng)會(huì)陰檢查無需充盈膀胱，探頭不需進(jìn)入陰道，檢查耐受性良好，通?？汕逦^察宮頸全長(zhǎng)，但仍然容易受胎頭、腸氣影響。經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)孕婦排空膀胱，截石位，探頭進(jìn)入陰道檢查，可清晰顯示宮頸內(nèi)外口，但對(duì)于前置胎盤、陰道出血等孕婦不適用。目前，宮頸長(zhǎng)度推薦為經(jīng)陰道超聲檢查預(yù)測(cè)早產(chǎn)的首選指標(biāo)[5]。超聲彈性成像是應(yīng)用彈性成像模式，客觀反應(yīng)宮頸軟硬度以預(yù)測(cè)早產(chǎn)。三維超聲通過測(cè)量胎兒腎上腺體積預(yù)測(cè)早產(chǎn)。

2 超聲指標(biāo)在早產(chǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值

2.1 普通超聲

2.1.1 宮頸長(zhǎng)度 研究顯示[6]，超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的有效指標(biāo)。因研究人群和胎齡不同，不同研究報(bào)道中預(yù)測(cè)早產(chǎn)的宮頸長(zhǎng)度臨界值也存在差異，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通常宮頸長(zhǎng)度為15～30 mm，而妊娠中期宮頸長(zhǎng)度＜25 mm 具有最高的預(yù)測(cè)價(jià)值。丁炎等[7]對(duì)宮頸長(zhǎng)度敏感性研究中分別測(cè)量妊娠28、30、32以及34 周宮頸長(zhǎng)度，結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)早產(chǎn)敏感性分別為94.11%、91.02%、83.10%、76.08%。但也有研究指出妊娠32 周，宮頸長(zhǎng)度＜25 mm 預(yù)測(cè)早產(chǎn)假陽性較高，如果將15 mm 作為臨界值，可提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。Vink J 等[8]研究指出，經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度通常為32～48 mm。楊靜[9]研究表明，早產(chǎn)組宮頸管長(zhǎng)度低于非早產(chǎn)組，但早產(chǎn)組宮頸內(nèi)口寬度高于非早產(chǎn)組，且宮頸管長(zhǎng)度＜10 mm 的早產(chǎn)發(fā)生率高于宮頸長(zhǎng)度為10～20 mm、21～30 mm、＞30 mm 的早產(chǎn)發(fā)生率，提示孕婦宮頸管長(zhǎng)度越短，其早產(chǎn)發(fā)生率越高。彭芳華等[10]研究表明，與妊娠20～24 周單次測(cè)量宮頸長(zhǎng)度對(duì)比，重復(fù)測(cè)量宮頸長(zhǎng)度對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值無明顯影響。但有學(xué)者認(rèn)為[11]，宮頸長(zhǎng)度縮短可能受到不同模式和延遲因素影響，單次測(cè)量預(yù)測(cè)早產(chǎn)存在一定局限性，提倡進(jìn)行重復(fù)測(cè)量。故，宮頸長(zhǎng)度測(cè)量是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的有效方法，但是測(cè)量時(shí)間、測(cè)量次數(shù)仍無定論，需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.1.2 宮頸漏斗 宮頸漏斗是指羊膜囊通過張開的宮頸內(nèi)口進(jìn)入宮頸管形成的漏斗狀結(jié)構(gòu)。宮頸漏斗形成是宮頸成熟、對(duì)抗宮縮的表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行觀察可一定程度預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。臨床宮頸內(nèi)口擴(kuò)張寬度≥5 mm 時(shí)，宮頸漏斗已經(jīng)形成。巫朝霞等[12]研究顯示，早產(chǎn)組宮頸漏斗面積大于足月產(chǎn)組宮頸漏斗面積，提示早產(chǎn)孕婦的宮頸漏斗面積、宮頸漏斗寬度偏大。王小蘭等[13]于妊娠23 周對(duì)90 名孕婦進(jìn)行陰道超聲檢查，依據(jù)宮頸形態(tài)分為正常形態(tài)、V 型、U型組，結(jié)果顯示U 型漏斗組孕婦早產(chǎn)發(fā)生率高于V型和宮頸正常形態(tài)組，且正常形態(tài)組最低，同時(shí)U型漏斗孕婦發(fā)生早產(chǎn)時(shí)間最早，而V 型和正常形態(tài)組早產(chǎn)發(fā)生時(shí)間無明顯差異。Vink J 等[14]納入180名孕婦觀察期孕周宮頸形態(tài)變化情況，采取每周測(cè)量1 次并持續(xù)至24 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸漏斗形態(tài)由封閉形態(tài)向V 型、U 型轉(zhuǎn)變的孕婦分娩時(shí)間與宮頸形態(tài)正常孕婦之間無明顯差異，且隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床V 型宮頸漏斗孕婦通過類固醇和宮縮抑制劑等控制宮頸長(zhǎng)度的情況下無早產(chǎn)發(fā)生。Miller ES 等[15]研究認(rèn)為，宮頸長(zhǎng)度縮短，可增加宮頸漏斗發(fā)生率。魏秋菊等[16]研究指出，宮頸漏斗的檢出并不能增加預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度。故，今后臨床還需要不斷進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步完善宮頸漏斗對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，為提高臨床早產(chǎn)預(yù)測(cè)敏感性奠定基礎(chǔ)。

2.1.3 宮頸角 子宮頸角即實(shí)質(zhì)宮下端和子宮頸內(nèi)外口之間的角度。朱瑋等[17]研究對(duì)23～26 周自然妊娠早產(chǎn)孕婦與正常孕婦宮頸角、宮頸長(zhǎng)度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示早產(chǎn)孕婦宮頸角、宮頸長(zhǎng)度與正常孕婦存在差異，提示宮頸角對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)具有一定的價(jià)值。Lim K 等[18]研究顯示，宮頸角測(cè)量預(yù)測(cè)早產(chǎn)敏感度、特異度為93.12%、88.67%，均高于宮頸長(zhǎng)度的79.34%、86.45%，提示對(duì)高危人群進(jìn)行宮頸角篩查可一定程度預(yù)測(cè)早產(chǎn)的發(fā)生，但關(guān)于宮頸角預(yù)測(cè)早產(chǎn)相關(guān)研究較少，該結(jié)論存在一定的局限性，具體還需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2 超聲彈性成像

2.2.1 應(yīng)變彈性成像 應(yīng)變彈性成像是臨床應(yīng)用最早的超聲彈性成像方法，通過探頭壓迫對(duì)組織施加壓力，對(duì)比施壓前后組織移位變化以評(píng)估組織的應(yīng)變能力，進(jìn)一步定性評(píng)估組織的軟硬度。代樹花[19]研究表明，妊娠21～23 周子宮頸彈性評(píng)估可鑒別低風(fēng)險(xiǎn)、無癥狀婦女中早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。Lemmers M 等[20]對(duì)120 名20～25 周孕婦宮頸進(jìn)行超聲彈性成像檢測(cè)，結(jié)果顯示宮頸硬度Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅰ級(jí)早產(chǎn)發(fā)生率分別為2.78%、9.65%、26.31%。由此提示宮頸硬度越高，早產(chǎn)發(fā)生率較低。朱曉連等[21]對(duì)100 名無癥狀、早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)20～22 周孕婦進(jìn)行常規(guī)超聲檢測(cè)，結(jié)果顯示妊娠20～22 周宮頸軟孕婦在孕30 周時(shí)宮頸漏斗形成風(fēng)險(xiǎn)、宮頸長(zhǎng)度縮短、宮頸角增大風(fēng)險(xiǎn)升高，進(jìn)一步提示早產(chǎn)孕婦宮頸發(fā)生彈性時(shí)間早于宮頸長(zhǎng)度、宮頸角、宮頸形態(tài)異常情況。因此，與常規(guī)超聲比較，彈性成像預(yù)測(cè)早產(chǎn)具有更高的敏感性。但超聲彈性檢查受操作者專業(yè)技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)影響較大，結(jié)果具有一定的不準(zhǔn)確性，且可重復(fù)檢查性較差。因此，目前關(guān)于應(yīng)變彈性成像與早產(chǎn)預(yù)測(cè)的價(jià)值尚未完全明確，需要臨床大樣本的研究證實(shí)，通過完善彈性成像技術(shù)、操作標(biāo)準(zhǔn)或可一定程度提高預(yù)測(cè)早產(chǎn)的準(zhǔn)確率。

2.2.2 剪切波彈性成像 剪切波彈性成像是超聲聲束產(chǎn)生輻射力，進(jìn)一步推動(dòng)組織形成剪切波，通過檢測(cè)該波在組織中的傳播速度，可一定程度反應(yīng)組織的彈性情況，因此，檢測(cè)剪切波速度可定量評(píng)估組織硬度。王麗等[22]對(duì)無先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)孕婦和出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)需住院孕婦宮頸剪切波速度進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同表現(xiàn)孕婦宮頸剪切波速度存在差異，提示宮頸剪切波彈性成像所獲得的剪切波速度測(cè)量具有較好的可重復(fù)性,可作為預(yù)測(cè)孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的手段之一。周鳳英等[23]對(duì)550 名單胎妊娠孕婦宮頸剪切波速度進(jìn)行測(cè)量，并隨訪妊娠進(jìn)展情況，結(jié)果顯示隨著妊娠進(jìn)展，宮頸剪切波速度逐漸降低，且妊娠36 周前發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。由此可見，宮頸剪切波速度可作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感指標(biāo)，但還需要臨床大樣本研究，并不斷加強(qiáng)檢查相關(guān)技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的完善，以確保檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

2.3 三維超聲測(cè)量胎兒腎上腺體積 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸對(duì)胎盤激素具有較大的影響，胎兒腎上腺產(chǎn)生脫氫表雄酮硫酸鹽，被轉(zhuǎn)化為脫氫表雄酮，并在胎盤中芳香化，變成雌二醇、雌三醇，然后轉(zhuǎn)移至母體循環(huán)中參與分娩啟動(dòng)[24]。由此，胎兒腎上腺也會(huì)產(chǎn)生皮質(zhì)醇，作用域胎盤，促進(jìn)前列腺素和催產(chǎn)素合成，進(jìn)一步激發(fā)子宮收縮和宮頸改變。Wozniak S等[25]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)孕婦胎兒腎上腺體積明顯高于足月妊娠者，之后校正后胎兒腎上腺體積442 mm3/kg為臨界值并預(yù)測(cè)5 d 內(nèi)分娩敏感性、特異性，結(jié)果顯示特異性為99.11%、敏感度為91.87%。由此提示，胎兒腎上腺增生與下丘腦－垂體－腎上腺軸的活動(dòng)（產(chǎn)生激素）相關(guān)，即胎兒腎上腺體積增大與發(fā)生早產(chǎn)具有明顯相關(guān)性。陳陽等[26]研究發(fā)現(xiàn)，胎兒腎上腺體積大小與自發(fā)性早產(chǎn)密切相關(guān)，且與宮頸長(zhǎng)度比較，其預(yù)測(cè)敏感度和特異性更高。故，三維超聲測(cè)量胎兒腎上腺體積可預(yù)測(cè)早產(chǎn)，但關(guān)于其研究主要針對(duì)小樣本，且胎兒腎上腺體積受胎兒體位和檢查操作者因素影響較大，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

3 總結(jié)

早產(chǎn)影響新生兒的健康生長(zhǎng)，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以進(jìn)一步改善妊娠結(jié)局。目前，超聲檢查仍然是早產(chǎn)預(yù)測(cè)的主要方法，且以安全、操作簡(jiǎn)單、清晰顯示宮頸長(zhǎng)度、宮頸形態(tài)等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用。宮頸長(zhǎng)度、宮頸漏斗形態(tài)、宮頸角、應(yīng)變彈性指數(shù)、剪切波速度以及胎兒腎上腺體積是當(dāng)前超聲檢查主要診斷指標(biāo)，但單獨(dú)臨床診斷均具有一定的局限性。剪切波彈性速度彌補(bǔ)了常規(guī)超聲診斷指標(biāo)的缺點(diǎn)，可定量評(píng)估宮頸組織軟硬度，客觀反應(yīng)宮頸力學(xué)特性。因此，聯(lián)合剪切波彈性速度或可提高超聲早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床早產(chǎn)預(yù)測(cè)提供更準(zhǔn)確、可靠的信息，進(jìn)一步為改善妊娠結(jié)局及早產(chǎn)兒預(yù)后提供依據(jù)。