黃小玲，楊一民，李 溦

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

肺炎（pneumonia）是兒童時期常見的肺系疾病之一，其中由腺病毒感染所引起的肺炎稱為腺病毒肺炎，約占小兒肺炎的4%～10%[1]，古代文獻(xiàn)著作中沒有與腺病毒肺炎完全相對應(yīng)的病名，而祖國醫(yī)學(xué)發(fā)展到現(xiàn)在也并未將腺病毒肺炎作為一個獨立的病名。因腺病毒肺炎以高熱、咳嗽、喘憋等臨床表現(xiàn)為主，且具有癥狀重、易合并有多臟器功能衰竭、致死率較高等特點，故多將其歸屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”“風(fēng)溫”“外感熱病”等范疇。導(dǎo)師楊一民教授，從事兒科疾病臨床研究三十余載，對于應(yīng)用中醫(yī)綜合療法治療兒童腺病毒肺炎有獨到的見解，其認(rèn)為兒童腺病毒肺炎往往熱、痰、毒、瘀相互為患，現(xiàn)結(jié)合導(dǎo)師經(jīng)驗就兒童腺病毒肺炎的病因病機(jī)論治此病。

1 兒童腺病毒肺炎的病因病機(jī)

兒童腺病毒肺炎以發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、喘憋、鼻煽為臨床主癥，其病因病機(jī)離不開熱、痰、毒、瘀。此病主要由熱邪致病，熱煉痰蓄，熱盛蘊毒，熱、痰、毒致瘀，四者相互關(guān)聯(lián)，相互影響，存在于疾病發(fā)生發(fā)展的過程中。

1.1 腺病毒肺炎多熱 中醫(yī)肺炎喘嗽的“炎”，本義為火光上也，引申義為熱氣也、火盛陽也，可見肺炎指肺熱較甚。導(dǎo)師楊一民教授分析道小兒肺氣嬌嫩，衛(wèi)外御邪能力不強(qiáng)，易感外邪。外邪致病，以風(fēng)為首，亦有夾寒夾熱之不同。因小兒體稟“少陽”，陽氣當(dāng)發(fā)，但又尚未強(qiáng)盛，故感受風(fēng)熱之邪多見，即使偶爾外感風(fēng)寒，也易從陽化熱。風(fēng)熱襲肺，邪正相爭，腠理開泄，故發(fā)熱重、惡寒輕、汗出；熱邪灼肺，肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；熱邪煉液，津凝為痰，故見痰鳴、痰黃；若熱邪深入，上擾心神，而見煩躁；若邪氣梟張，逆?zhèn)餍陌?，則神昏譫語；若邪陷厥陰，熱盛動風(fēng)，致四肢抽搐、口噤項強(qiáng)。張麗娜等[2]對蒲輔周治療兒童腺病毒肺炎的中藥進(jìn)行頻數(shù)分析，結(jié)果顯示寒性藥使用頻次位居首位，也從側(cè)面反映了本病以肺熱證居多。

1.2 腺病毒肺炎多痰 小兒肺、脾常不足，脾失健運，聚濕生痰；肺腑宣降不及，津液蓄積成痰。小兒在此生理特點上，感受熱邪，熱煉津液，更易化生痰濁，熱結(jié)痰盛，肺氣壅塞不通，發(fā)為肺炎喘嗽。因此導(dǎo)師楊一民教授指出熱煉痰蓄是導(dǎo)致兒童腺病毒肺炎發(fā)展的根源所在，臨證見咳嗽氣急，痰黃粘稠，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)者為風(fēng)熱閉肺，痰熱較輕；咳嗽喘促，喉間痰鳴，煩躁，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等提示病邪入里，痰熱閉肺，病情較重。汪受傳等[3]分析來自4 個中心的480 例兒童病毒性肺炎的證候特點，結(jié)果顯示痰熱閉肺證達(dá)360 例（75%），余風(fēng)熱犯肺證、陰虛肺熱證分別占16.25%、2.71%，亦進(jìn)一步指出小兒病毒性肺炎當(dāng)從痰從熱論治。

1.3 腺病毒肺炎多毒 熱邪亢盛、蘊結(jié)不解謂之毒。毒因熱生，熱受毒助乃蘊留，兩者易相兼為病，故臨床常合稱為“熱毒”“毒熱”。小兒乃“純陽之體”，若感邪較重，未能及時祛除，則邪氣迅速入里化火蘊毒，出現(xiàn)高熱不退，喘憋，涕淚俱無，大便燥結(jié)，小便短赤等毒熱閉肺證的表現(xiàn)。熱毒又可灼津成痰，肺熱毒邪與痰濁膠結(jié)，變證從生[4]。故導(dǎo)師楊一民教授認(rèn)為熱毒是導(dǎo)致兒童腺病毒肺炎發(fā)病急、熱勢盛的影響因素，甚者可促使本病向重癥發(fā)展，導(dǎo)致疾病遷延難愈或反復(fù)，并主張在兒童腺病毒肺炎實熱證階段的各個證型中均應(yīng)盡早應(yīng)用清熱解毒、化痰開閉之品，于臨床治療上取得滿意的成效。

1.4 腺病毒肺炎多瘀 肺朝百脈，輔心行血，是血液正常運行的必要條件。熱邪襲肺，肺氣郁阻，氣滯而血瘀；痰熱閉肺，影響血液運行，釀生瘀血；毒熱熏蒸，耗傷氣血，血行瘀滯，痹阻肺絡(luò)。因此導(dǎo)師楊一民教授認(rèn)為腺病毒肺炎患兒常存在不同程度的瘀血阻滯，因熱致瘀、因痰致瘀亦或因毒致瘀，導(dǎo)致肺絡(luò)凝滯，氣機(jī)不利，宣降失常；瘀血又得熱、痰、毒相助，則肺氣郁閉更甚，可見呼吸急促、胸悶脹滿等表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者還可出現(xiàn)喘憋胸痛、口唇紫紺、指紋紫滯等，故無論是在兒童腺病毒肺炎的初期、中期、極期還是恢復(fù)期，都應(yīng)酌情使用活血化瘀藥物，如桃仁、紅花、丹參、川芎之類?？梢妰和俨《痉窝字饕蔁嵝爸虏?，熱煉痰蓄，熱盛蘊毒，熱、痰、毒致瘀，同時痰蓄、毒蘊、血瘀又是導(dǎo)致熱邪久羈的主要原因，四者環(huán)環(huán)相扣，相互作用，常常在病變過程中形成熱痰毒瘀膠結(jié)的疾病轉(zhuǎn)化，漸變漸深。熱毒為本，痰瘀為標(biāo)，熱、痰、毒、瘀既成，相互滲透，導(dǎo)致肺氣宣降失職，肺氣郁閉，可表現(xiàn)出“熱、咳、痰、喘”典型癥狀，甚者出現(xiàn)心陽虛衰、邪陷厥陰等變證，嚴(yán)重危害患兒的生命健康。

2 清熱滌痰，解毒化瘀的治法分析

中醫(yī)的精髓在于辨證論治，不同的疾病類型，若證候表現(xiàn)相同，亦可以選用相同的治則治法。宋桂華等[5]研究指出，兒童大葉性肺炎病機(jī)關(guān)鍵在于痰、熱、毒、瘀搏結(jié)、肺絡(luò)閉阻，當(dāng)治以清熱滌痰、解毒化瘀，運用清肺解毒湯加減（自擬方）治療217 例小兒急性期大葉性肺炎，最終痊愈214 例，無效3 例，總有效率高達(dá)98.6%，且出院后隨訪發(fā)現(xiàn)該部分患兒未再復(fù)發(fā)。導(dǎo)師楊一民教授非常重視熱、痰、毒、瘀在兒童腺病毒肺炎中的致病作用，臨床上因證立法，故以清熱滌痰、解毒化瘀為基本法則，亦取得佳效，同時也佐證了“證同治亦同”的可行性。

3 典型案例

患兒，女，3 歲，因“發(fā)熱、咳嗽3 天，加重伴喘息1 天”于2019 年6 月13 日初診?；純壕売? d 前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7 ℃，伴咳嗽，有痰聲，就診外院予“肺力咳、頭孢克肟”口服2 d 及對癥退熱處理后，熱勢仍反復(fù)。就診1 d 前患兒身熱加重，體溫最高達(dá)39.3 ℃，咳劇氣促作喘，口唇青紫，痰黃粘稠，喉間痰鳴，煩渴不寧，小便黃少，大便偏干。查體：神清，呼吸喘促，舌紅苔黃膩根厚，指紋紫滯達(dá)氣關(guān)。咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音及喘鳴音。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：WBC：10.2×109/L，NE：31.6%，LY：56.9%，CRP：6.6 mg/L；胸片提示支氣管肺炎；腺病毒DNA 陽性。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（痰熱閉肺證）；西醫(yī)診斷：腺病毒肺炎。治法：清熱滌痰，解毒化瘀，處方如下：麻黃5 g、杏仁10 g、生石膏15 g、葶藶子6 g、大青葉6 g、魚腥草10 g、鉤藤6 g、桃仁6 g、甘草3 g（北京康仁堂藥業(yè)全成分中藥配方顆粒，生產(chǎn)許可證號：京20130032），2 劑，日1 劑，分早晚兩次飯后溫水沖服，并配合廈門中醫(yī)院特色療法肺炎貼祛邪利肺、促進(jìn)炎癥消散，涌泉貼引熱下行。2019 年6 月15 日二診，患兒熱勢、喘息大減，咳嗽咳痰，二便如常，再以前法，處方如下：麻黃3 g、杏仁6 g、紫蘇子6 g、黃芩6 g、蘆根10 g、浙貝母6 g、桃仁6 g、甘草3 g，3 劑，日1 劑，分早晚兩次飯后溫水沖服。2019 年6 月18日三診，患兒身熱退，咳喘止，指紋已淡，舌紅苔略厚，再以清熱化滯，處方如下：黃芩3 g、蘆根6 g、麥芽10 g、白術(shù)10 g，5 劑，日1 劑，分早晚兩次飯后溫水沖服。2019 年6 月23 日四診，諸恙皆安，囑慎食調(diào)理1 周。

按：兒童腺病毒肺炎發(fā)病急、變化快，該患兒初起以發(fā)熱、咳嗽有痰為主，表現(xiàn)為風(fēng)熱閉肺輕證，邪氣迅速傳變?nèi)肜铮瑹釤捥敌?，痰熱膠結(jié)，郁閉肺氣，出現(xiàn)高熱、咳喘、喉間痰鳴等癥，故辨為痰熱閉肺證。結(jié)合患兒癥狀及上述分析可知，兒童腺病毒肺炎往往熱、痰、毒、瘀相互為患，故導(dǎo)師楊一民教授不局限于清熱滌痰，配合解毒化瘀為基本法則進(jìn)行辨證論治。麻黃、杏仁、石膏、葶藶子取法于五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯，意在清熱瀉肺，滌痰定喘；大青葉清熱解毒利咽，魚腥草消癰排膿，兩者均具有殺菌、抗病毒及調(diào)節(jié)免疫的效用；鉤藤清熱平肝，防其驚厥；桃仁旨在清肺化瘀，兼以止咳平喘，且具有減輕血管損傷、保護(hù)呼吸系統(tǒng)等特點。二診，患兒熱勢、喘息大減，以咳嗽咳痰為主，故去石膏、葶藶子、大青葉、魚腥草、鉤藤，加紫蘇子降氣平喘；黃芩、蘆根、浙貝母清熱解毒，祛痰鎮(zhèn)咳，余藥減量或同前。三診，患兒舌紅苔略厚，余如常，續(xù)予黃芩、蘆根鞏固療效，加麥芽、白術(shù)健脾消食滯于內(nèi)。觀此治法可知清熱滌痰，解毒化瘀，止咳平喘之運用矣。

4 總結(jié)

目前西醫(yī)關(guān)于兒童腺病毒肺炎尚無特異性治療方案，導(dǎo)師楊一民教授從多年的診療經(jīng)驗出發(fā)，通過對兒童腺病毒肺炎的相關(guān)病因病機(jī)進(jìn)行分析探討，提出從熱、痰、毒、瘀指導(dǎo)兒童腺病毒肺炎的辨證論治，臨床證實其療效確切。另外，現(xiàn)代藥理研究也說明了基于熱、痰、毒、瘀論治兒童腺病毒肺炎的優(yōu)勢不僅在于能直接抑殺病原微生物，還能通過清熱解毒、鎮(zhèn)咳祛痰、促進(jìn)免疫、減輕血管損傷、保護(hù)呼吸系統(tǒng)等多靶點、多通路、多方位發(fā)揮作用。