馬國瑞，馬 燕

（甘肅省定西市人民醫(yī)院普外科1，呼吸科2，甘肅 定西 743000）

胃癌（gastric cancer）的發(fā)病原因十分復(fù)雜，而且呈現(xiàn)明顯的地域性特點(diǎn)[1]。根據(jù)胃癌形態(tài)，可分為早期胃癌與進(jìn)展性胃癌兩種類型，前者的臨床癥狀并不明顯，只有小部分患者表現(xiàn)為乏力、惡心和嘔吐等。據(jù)調(diào)查[2]，我國胃癌發(fā)病率、死亡率均在50%左右。早期的診斷與治療對延長患者生存期至關(guān)重要，早期胃癌只累及黏膜或者黏膜下層，及時(shí)行根治手術(shù)，患者術(shù)后5 年生存率可達(dá)到90%以上[3]。本研究主要比較開腹手術(shù)與腹腔鏡兩種術(shù)式治療早期胃癌患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月～2019 年3 月甘肅省定西市人民醫(yī)院收治的90 例早期胃癌患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，存在胃粘膜病變；②組織病理學(xué)檢查結(jié)果為早期胃癌；③胸腹部CT 檢查結(jié)果顯示不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行放化療、免疫治療；②合并其他惡性腫瘤和嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；③妊娠哺乳期女性；④精神疾?。虎菽δ墚惓?；⑥不符合手術(shù)指征以及癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組45 例。對照組男性33 例、女性12 例；年齡31～57 歲，平均年齡（46.38±1.57）歲；病變部位：20例胃竇部、13 例胃底賁門部、12 例胃體；腫瘤直徑1.3～6.8 cm，平均直徑（2.51±0.72）cm。實(shí)驗(yàn)組31 例男性、14 例女性；年齡32～59 歲，平均年齡（47.19±1.28）歲；病變位置：胃底賁門部12 例、胃體14 例、胃竇部19 例；腫瘤直徑1.2～6.6 cm，平均直徑（4.28±0.54）cm。兩組性別、年齡、病變部位、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在患者知情同意的情況下展開，并獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以開腹手術(shù)：給予氣管插管全身麻醉，開腹后完全暴露手術(shù)部位，查看病灶的位置和體積，清掃淋巴結(jié)，記錄數(shù)量。通過D1術(shù)將黏膜內(nèi)的小胃癌以及黏膜下癌切除，切除胃體腫瘤時(shí)，應(yīng)適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大切除范圍。如果腫瘤直徑為2～4 cm 或者是多發(fā)性腫瘤，則實(shí)施D2術(shù)，切除病灶后逐層縫合切口，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，將病灶組織送檢。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 予以腹腔鏡手術(shù)：取平仰臥位，游離脾門及賁門，取仰臥位，利于顯露視野?；⌒挝蹇追ǜ贡诖量兹肼?，臍下置入10 mm 套管腹腔鏡鏡頭，建立二氧化碳?xì)飧?，腹?2 mmHg。將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起，從橫結(jié)腸中部向右側(cè)游離，由胃結(jié)腸韌帶游離到十二指腸下方、腸系膜上靜脈及胃網(wǎng)膜右靜脈，切斷胃網(wǎng)膜右靜脈后顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈并切斷，清掃5 組淋巴結(jié)。向左離斷胃結(jié)腸韌帶到結(jié)腸脾區(qū)，分離粘連并顯露胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，切斷后清掃4sb 組淋巴結(jié)，從胃壁游離至胃大彎至胃角對側(cè)，清掃4d 組淋巴結(jié)。向上腹部牽引胃及網(wǎng)膜，顯露胃后壁和意向，分離顯露肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈近端，使用超聲刀清掃胃左動(dòng)靜脈，清除第7 組、9 組、11p 組淋巴結(jié)。沿肝總動(dòng)脈向上游離，顯露肝固有動(dòng)脈，分離并清掃胃右動(dòng)脈、胃右靜脈，清掃第8a 組、第5 組淋巴結(jié)。從胃后方向上分離本門及食道后方疏松組織至食道膈肌裂孔，再左肝下打開小網(wǎng)膜囊，游離到肝十二指腸韌帶，向左游離肝胃韌帶至賁門，清掃第1、3 組淋巴結(jié)。在幽門下方約2 cm 處用60 mm 直線切割縫合器閉夾十二指腸，離斷胃和十二指腸，取上腹正中切口長約4～6 cm，逐層入腹，保護(hù)切口后，將胃從切口拖出，確認(rèn)腫瘤位置并在其浸潤三方5 cm 處直線切割閉合器，切斷胃后將其移出。殘胃后壁大彎側(cè)與距韌帶15 cm 空腸各開一約0.5 cm 小口，置入60 mm直線切割縫合器，間斷縫合包埋縫合吻合口漿膜層、十二指腸殘端、胃殘端及胃小彎。無活動(dòng)性出血后在吻合口孔旁放置引流管并固定，接無菌引流袋，清點(diǎn)器械紗布無誤后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間）、應(yīng)激指標(biāo)[超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平]、并發(fā)癥發(fā)生清理（感染、腸梗阻、肺部感染、腹壁切口裂開、吻合口漏）及營養(yǎng)狀況（術(shù)后1 年，測量患者BMI，并檢測營養(yǎng)指標(biāo)，包括血清血紅蛋白、白蛋白、總蛋白）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間早于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組hs-CRP、IL-6 與TNF-α 水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況比較 術(shù)后1 年，實(shí)驗(yàn)組血紅蛋白、血清白蛋白水平高于對照組，BMI 高于術(shù)前例數(shù)多于對照組（P＜0.05）；兩組血清總蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表4 兩組遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況比較[n（%），]

表4 兩組遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況比較[n（%），]

3 討論

據(jù)報(bào)道[5]，我國胃癌的發(fā)病率約為67.9/10 萬，死亡率約48.9/10 萬。近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們的物質(zhì)水平得到了極大改善，生活習(xí)慣及飲食也隨之改變，很大程度上促進(jìn)了胃癌的發(fā)生。針對胃癌早期患者，常用的治療方法為放療、化療、手術(shù)切除等，其中又以手術(shù)治療為主[6]。而胃部的血管十分豐富且復(fù)雜、手術(shù)難度較高，傳統(tǒng)開腹手術(shù)視野良好，能夠全面清掃淋巴結(jié)，提高手術(shù)成功率和患者的生存率，但同時(shí)也有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[7]。

本研究比較了傳統(tǒng)開腹與腹腔鏡兩種術(shù)式治療早期胃癌的臨床效果，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于對照組（P＜0.05）。腹腔鏡直視下進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)野更加清晰，充分保證了手術(shù)入路的精準(zhǔn)性，超聲刀的使用極大的減少了術(shù)中出血量[8]。本研究中實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的31.11%（P＜0.05），考慮原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的大部分操作是在患者的腹腔中進(jìn)行的，患者的腹腔臟器不會(huì)像開腹手術(shù)那樣長時(shí)間暴露在外，避免體液大量流失，對于維持腹腔環(huán)境的穩(wěn)定和平衡具有重要意義[9]，且腹腔鏡手術(shù)不會(huì)對患者的腹壁造成巨大創(chuàng)傷，術(shù)后早期便可下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，加快術(shù)口恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，而且還能有效降低切口感染與肺部感染發(fā)生幾率[10]，對病情康復(fù)十分有利。

IL-6 是最為敏感的組織損傷標(biāo)志，在手術(shù)或創(chuàng)傷早期即有表達(dá)，能夠介導(dǎo)炎癥損傷，在集體免疫應(yīng)答及細(xì)胞周期調(diào)控和腫瘤轉(zhuǎn)移中可發(fā)揮重要作用；TNF-α 生物活性較為復(fù)雜，其可參與免疫調(diào)控，在機(jī)體炎癥損傷過程中有重要作用；本研究中實(shí)驗(yàn)組hs-CRP、IL-6 與TNF-α 三項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的主要原因是因?yàn)槭中g(shù)帶來的創(chuàng)傷，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)中出血量少，不會(huì)對胃腸道產(chǎn)生較大刺激，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較輕，炎性因子釋放大大減少，對機(jī)體免疫功能的損傷較輕[11]。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 年的營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)保留了遠(yuǎn)端胃的存儲(chǔ)功能以及殘胃十二指腸路徑的生理功能，可以增加食物容量，分泌足夠的消化液與食物充分接觸，提高了機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收率，有效改善了患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，還能預(yù)防傾倒綜合征[12]，而且腹腔鏡手術(shù)不會(huì)影響患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，對交感神經(jīng)的興奮程度具有有效的抑制效果，減少了茶酚胺的分泌，降低患者圍手術(shù)期的胃腸道應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，早期胃癌患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)后創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)及住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且患者遠(yuǎn)期健康狀況良好。