覃德明，曾 辛，胡雪莉

（江西省婦幼保健院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330006）

女性生殖道是一個相對穩(wěn)定獨(dú)特的生態(tài)系統(tǒng)，主要由微生物菌群、解剖結(jié)構(gòu)、粘膜免疫和體內(nèi)激素調(diào)節(jié)組成[1]。體內(nèi)激素的改變會影響子宮內(nèi)膜和生殖道上皮增生和角化，從而影響生殖道內(nèi)乳酸桿菌與雜菌的比例。多囊卵巢綜合癥（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種生殖障礙、糖代謝異常伴有高雄激素血癥以及胰島素抵抗相關(guān)的疾病。在我國漢族育齡女性的發(fā)病率達(dá)5.61%[2]，患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)甚至不孕，還有毛發(fā)多、肥胖等。由于PCOS 引起的女性體內(nèi)激素改變，進(jìn)一步對生殖道的微環(huán)境也產(chǎn)生一定的影響。為探明PCOS 女性與正常女性生殖道微生態(tài)的差異，了解血清高濃度睪酮水平對生殖道微生態(tài)的影響，本研究采用回顧性分析PCOS 患者與正常育齡女性的生殖道變化情況和不同血清雄激素水平的PCOS 女性生殖道狀況，為PCOS 的臨床診治和病因機(jī)制研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2020 年7 月在江西省婦幼保健院就診并確診為PCOS 的77 例患者作為研究組，年齡19～50 歲，平均年齡（27.73±5.61）歲，選擇同期在該院體檢科體檢并排除PCOS 的育齡女性139 例作為對照組，年齡19～53 歲，平均年齡（29.01±7.11）歲，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)和或不規(guī)則子宮出血，且滿足PCOS 分型標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者有孕產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法正常交流者；②入組前3 個月內(nèi)使用過雌和或孕激素等藥物史。

1.2 方法

1.2.1 采樣及實(shí)驗(yàn)方法 采樣3 d 內(nèi)研究對象無生殖道用藥和性生活且月經(jīng)干凈，由臨床醫(yī)生使用一次性無菌棉拭子，用生理鹽水沾濕拭子后采集生殖道1/3 處的分泌物，放入套管內(nèi)，30 min 內(nèi)送檢。

1.2.2 高倍鏡檢分析 取干凈稀釋管加稀釋液6～8滴，將標(biāo)本放入稀釋管后用力擠壓棉簽，洗脫標(biāo)本，丟棄棉簽。使用一次性小吸管吸取50 μl 洗脫液均勻涂抹在載玻片上，放置干片機(jī)干燥和固定，經(jīng)革蘭染色后濾紙擦干，上自動分析儀掃描并判讀。低倍鏡50 個視野，高倍鏡50 個視野，進(jìn)行菌群密集度、菌群多樣性、乳酸桿菌比例、加德納菌/普雷沃菌、革蘭陰性菌，革蘭陽性球菌、白細(xì)胞、真菌孢子、滴蟲、AV 評分、Nugent 評分和微生態(tài)綜合評價(jià)分析。

1.2.3 濕片鏡檢 取稀釋管內(nèi)一滴懸液于載玻片上進(jìn)行濕片鏡檢，查看滴蟲和真菌孢子等項(xiàng)目并記錄。

1.2.4 干化學(xué) 將稀釋管放入自動加樣儀做四聯(lián)干化學(xué)分析，檢測pH 值、H2O2濃度、白細(xì)胞酯酶和唾液酸苷酶。

1.3 結(jié)果判斷

1.3.1 多樣性標(biāo)準(zhǔn) +：1～3 種細(xì)菌/油鏡，++：4～6 種細(xì)菌/油鏡+++：7～9 種細(xì)菌/油鏡；++++：10 種以上細(xì)菌/油鏡。密集度標(biāo)準(zhǔn)：+：1～9 個/油鏡；++：10～99 個/油鏡；+++：100 個以上/油鏡；++++：油鏡下觀察細(xì)菌聚集成團(tuán)。革蘭氏陽性大桿菌、陰道加德納菌和普雷沃菌、動彎桿菌、革蘭陽性球菌或鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌、革蘭陰性雙球菌、孢子及菌絲均是形態(tài)判讀，滴蟲結(jié)合濕片結(jié)果。

1.3.2 Nugent 評分 BV：Nugent 評分≥7 分；BV 中介：Nugent 評分4～6 分；正常：Nugent 評分0～3 分。

1.3.3 AV 評分 包括LBG 分級、白細(xì)胞數(shù)、含有中毒顆粒的白細(xì)胞比例、背景菌落、基底旁上皮細(xì)胞所占比例5 個檢測指標(biāo)，每個指標(biāo)的評分可分為正常或輕度（0 分）、中度（1 分）和重度（2 分），各指標(biāo)得分相加為AV 總得分。AV 評分＜3 分為無AV 體征，評分＞3 分為異常。

1.3.4 pH 值 根據(jù)顯色情況判斷pH 值，參考值3.8～4.5，提示陰道處于正常酸性環(huán)境；過氧化氫：呈紅色，報(bào)告“＞2 μmol/L”，不顯色，報(bào)告“＜2 μmol/L”，白細(xì)胞酯酶：不顯色，報(bào)告“陰性”，顯藍(lán)色，報(bào)告“陽性”；唾液酸苷酶：不顯色，報(bào)告“陰性”，顯紫色，報(bào)告“陽性”。

1.3.5 陰道微生態(tài) 正常評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：菌群密集度：++～+++，菌群多樣性：++～+++，優(yōu)勢菌：革蘭陽性大桿菌，炎性反應(yīng)：白細(xì)胞0～5/高倍鏡視野，pH 值＜4.5，H2O2≥2 μmol/L。

1.4 觀察指標(biāo) 依據(jù)血清睪酮濃度不同分為正常值組（39 例）和高于參考值組（18 例），比較研究組與對照組、正常值組與高于參考值組生殖道菌群密集度、多樣性、乳酸桿菌比例、加德納菌/普雷沃菌、白細(xì)胞、真菌孢子、滴蟲、需氧菌性陰道炎（AV）評分、Nugent 評分）、pH 值和微生態(tài)差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組生殖道微生態(tài)比較 研究組AV評分異常率、白細(xì)胞（++～++++）異常率、pH 值（≥4.6）異常率和微生態(tài)失衡率高于對照組，乳酸桿菌比例（≥70%）低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組菌群密集度、菌群多樣性、陰道加德納菌/普雷沃菌、真菌、滴蟲和Nugengt 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 正常值組和高于參考值組生殖道微生態(tài)比較睪酮高于參考值組真菌感染率高于正常值組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組菌群多樣性、菌群密集度、乳酸桿菌比例（≥70%）、陰道加德納菌/普雷沃菌、滴蟲、AV 評分、Nugent 評分、白細(xì)胞（++～++++）、pH 值（≥4.6）、微生態(tài)失衡情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 研究組與對照組生殖道微生態(tài)比較[n（%）]

表2 正常值組和高于參考值組生殖道微生態(tài)比較[n（%）]

3 討論

多囊卵巢綜合征是育齡女性常見的內(nèi)分泌性疾病，主要臨床表現(xiàn)有月經(jīng)稀法、多毛、不孕等癥狀。文獻(xiàn)表明，多囊卵巢綜合征是多基因控制，與遺傳有一定的相關(guān)性，且可能受青春期的生理等影響。高胰島素和胰島素抵抗在PCOS 的病理生理中發(fā)揮重要作用，兩者作用于卵泡膜細(xì)胞，使其不能把雄烯二酮轉(zhuǎn)化成雌激素，從而導(dǎo)致高雄激素血癥[3]。一般的治療方法主要包括藥物和手術(shù)治療[4]，還有改變生活飲食習(xí)慣等。

女性生殖道內(nèi)環(huán)境主要受微生物菌群調(diào)控，其中優(yōu)勢菌為乳酸桿菌[5]，通過產(chǎn)生乳酸維持pH 值在3.8～4.5，可抑制其他細(xì)菌的數(shù)量。當(dāng)桿菌數(shù)量下降時，生殖道的pH 值將升高，利于其他微生物如葡萄球菌、鏈球菌、陰性桿菌等需氧菌生長。而乳酸桿菌數(shù)量依賴于上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原含量，其受雌激素、孕激素和雄激素的綜合影響[6，7]。當(dāng)出現(xiàn)白帶增多、有異味、外陰瘙癢等癥狀時應(yīng)該積極查找病因，通過生殖道微生態(tài)可以了解其內(nèi)環(huán)境改變，從而判斷是特異性或非特異性炎癥，針對性采取相應(yīng)治療。采用生殖道微生態(tài)檢測系統(tǒng)從多角度分析[8-10]，可以對細(xì)菌性陰道炎（BV）、外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）、細(xì)胞溶解性陰道病（CV）、滴蟲性陰道炎（TV）、AV 和混合型陰道炎進(jìn)行綜合檢測，它優(yōu)于傳統(tǒng)白帶手工濕片鏡檢，通過對低倍鏡和油鏡下的多視野觀察能更有效發(fā)現(xiàn)病原菌，特別是對VVC 和BV 有顯著優(yōu)勢。

女性在患有會引起內(nèi)分泌激素改變的疾病時，生殖道微生態(tài)的失衡率會提高，趙琦等[11]研究顯示，PCOS 女性生殖道微生態(tài)失衡率高于健康婦女。楊璐等[12]報(bào)道的8160 例非妊娠婦女陰道炎中，細(xì)菌性陰道炎最高。俞霞[13]研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 女性生殖道微生態(tài)失衡與性伴侶數(shù)、不使用避孕套和使用抗生素等因素相關(guān)，反映的是外在因素導(dǎo)致的PCOS 女性微生態(tài)失衡原因。本研究結(jié)果顯示，PCOS 女性生殖道微生態(tài)在需氧菌感染率、白細(xì)胞數(shù)量、酸堿度失衡和微生態(tài)失衡率高于正常女性，以及乳酸桿菌的數(shù)量低于正常人。表明PCOS 女性的生殖道內(nèi)環(huán)境受到了體內(nèi)激素含量影響，特別是胰島素抵抗和高雄激素，雌激素水平降低，影響生殖道內(nèi)上皮細(xì)胞的糖原含量，從而影響乳酸桿菌的比例，增加其他微生物感染風(fēng)險(xiǎn)。同時睪酮值高于參考范圍和處于參考范圍的PCOS 女性生殖道僅VVC 感染率不同，說明高雄激素水平對生殖道的真菌感染情況存在某種關(guān)聯(lián)性。總之，女性患PCOS 疾病是多種因素導(dǎo)致的，跟遺傳、生活環(huán)境和飲食習(xí)慣等都息息相關(guān)，PCOS 女性體內(nèi)的內(nèi)分泌激素改變導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)，也影響生殖道內(nèi)環(huán)境，增加患陰道炎的風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)和治療PCOS 患者同時應(yīng)該積極檢測生殖道微生態(tài)情況，全面掌握患者健康狀況，為PCOS 的診療提供一定的線索和治療時藥物調(diào)整等提供輔助作用。

綜上所述，PCOS 女性生殖道微生態(tài)失衡情況較健康女性嚴(yán)重，患陰道炎概率更大，且PCOS 患者的高濃度的雄激素與真菌感染具有一定關(guān)聯(lián)。