趙樂丹，潘盛磊，葉 媛，曾 艷，李南逸，楊 丹

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2018級，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室,貴州 貴陽 550025)

足背動脈為脛前動脈的延續(xù)，是足部重要的血供來源。足背動脈變異大致可根據(jù)足背動脈來源分為三種類型，其中Ⅰ型為脛前動脈的直接延續(xù)(約占94.9%)，Ⅱ型由增粗的腓動脈穿支形成(約占3.4%)，Ⅲ型由脛前動脈和腓動脈穿支匯合而成(約占1.7%)。筆者在局部解剖學(xué)實驗中觀察到1具國人老年女性尸體血管存在變異,該變異為右側(cè)足背動脈直接由腓動脈延續(xù)而成。關(guān)于該類變異的報道較少見，為進(jìn)一步擴充足背動脈變異數(shù)據(jù)庫，給臨床提供更多足背動脈變異參考，本研究對變異標(biāo)本的雙側(cè)足背動脈及其來源、分支、走行等進(jìn)行了詳細(xì)觀察、比較和研究，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

標(biāo)本為老年女尸1具，經(jīng)福爾馬林固定。利用解剖器械按常規(guī)步驟對右側(cè)小腿前外側(cè)區(qū)進(jìn)行操作，剝離皮膚、淺筋膜及深筋膜后，在觀察肌層及深層血管神經(jīng)過程中發(fā)現(xiàn)右側(cè)脛前血管及足背動脈來源存在變異。為清晰展現(xiàn)以便觀察其變異特點，我們對雙側(cè)小腿脛前、脛后血管及其所屬上下各級分支的來源、分支、走行等進(jìn)行了充分暴露并拍照記錄，同時用游標(biāo)卡尺(精確度0.01 mm)測量并記錄各血管的口徑大小和長度，以便對變異側(cè)與正常側(cè)血管的相對差異進(jìn)行比較和分析。

2 結(jié)果

2.1 右側(cè)脛前動脈變異

對小腿前區(qū)解剖時發(fā)現(xiàn)，右側(cè)脛前動脈在骨間膜上緣穿出后與骨間膜前緣的腓深神經(jīng)之間的伴行關(guān)系不甚明顯，其主干于骨間膜前方下行并很快向前深入脛骨前肌肌纖維中，剝離肌纖維可見血管走行。脛前動脈在距離穿出處2.0 cm的位置開始發(fā)出數(shù)條營養(yǎng)支，并分別進(jìn)入前群諸肌以供應(yīng)營養(yǎng)。脛前動脈主干總長為18.3 cm，于小腿中下1/3融入脛骨前肌肌纖維中，見圖1。

a：變異側(cè)右脛前動脈(1：脛前動脈；2：腓深神經(jīng)；3：脛骨前肌)；b：正常側(cè)左脛前動脈(1：脛前動脈；2：腓深神經(jīng)；3：脛骨前肌)

2.2 右側(cè)足背動脈來源變異

由于變異側(cè)足背動脈來源特殊(直接為增粗腓動脈的延續(xù))，可見其外徑明顯大于正常側(cè)，而脛前動脈明顯小于正常側(cè)，見表1。

a:變異側(cè)右腘動脈及其各級分支(1：腘動脈；2：脛前動脈；3：脛后動脈上段；4：脛后動脈下段；5：腓動脈)；b：正常側(cè)左腘動脈及其各級分支(1：腘動脈；2：脛前動脈；3：脛后動脈上段；4：脛后動脈下段；5：腓動脈)

a：變異側(cè)右腓動脈及其分支(1：脛骨后?。?：腓動脈；3：骨間膜支)；b：正常側(cè)左腓動脈及其分支(1：脛骨后肌；2：腓動脈上段；3：腓動脈下段；4：外踝支)

表1 左右側(cè)血管外徑比較(mm)

a：變異側(cè)右足背動脈(1：伸??；2：趾長伸??；3：足背動脈上段；4：足背動脈下段；5：跗外側(cè)動脈)；b：正常側(cè)左足背動脈(1：伸??；2：趾長伸??；3：足背動脈)

3 討論

正常情況下，脛前動脈伴腓深神經(jīng)于骨間膜前緣下行并直接延續(xù)為足背動脈，是足背的主要血液供應(yīng)血管[1]。部分足背動脈被截取后一般不會影響其正常功能。脛前動脈下段至足背動脈末端這段動脈(平均長度為17.0～19.0 cm)常作為冠狀動脈搭橋手術(shù)的動脈來源[2]。而該具標(biāo)本中，右脛前動脈自骨間膜上緣穿出后深入脛骨前肌肌纖維中，且并未往下移行為足背動脈，粗大的腓動脈穿入骨間膜下孔行3.14 cm至踝前區(qū)形成足背動脈，故該足背動脈外徑、長度不適宜作為冠狀動脈搭橋手術(shù)的動脈來源。并且足背動脈若過多向上延伸，位置較深，不便于臨床醫(yī)生操作，若將其作為冠狀動脈搭橋手術(shù)的動脈來源，不僅心臟手術(shù)風(fēng)險大，而且足部部分肌肉會因缺血而發(fā)生壞死[3]。因此，實施冠狀動脈搭橋手術(shù)前除需對心臟和足部進(jìn)行血管造影外，還需對血管是否匹配，術(shù)后是否會發(fā)生痙攣及其他相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行評估，以提高手術(shù)成功率。

由于各種內(nèi)源性或外源性因素，間質(zhì)壓力超過灌注壓力，阻塞了筋膜室中組織的微循環(huán)，導(dǎo)致筋膜室中組織(肌肉和神經(jīng))的急性缺血，這容易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征[4]。患者小腿一旦發(fā)生骨筋膜室綜合征，需立刻切開肌肉減壓，當(dāng)肌肉嚴(yán)重受損時，必須徹底切除壞死的肌肉[5]。如果患者末端的血液供應(yīng)仍沒有改善，則應(yīng)進(jìn)一步探查深部血管。筆者認(rèn)為在切開減壓過程中，若切開屈肌上支持帶并未發(fā)現(xiàn)脛前動脈，則需要考慮血管的變異情況。由于該標(biāo)本變異的脛前動脈緊貼脛骨前肌的深面下行并終于脛骨前肌，前群肌肉的營養(yǎng)由細(xì)小的脛前動脈發(fā)出分支供應(yīng)，所以在對前群肌肉進(jìn)行處理時應(yīng)注意勿傷及脛前動脈。當(dāng)腓動脈變異而來的足背動脈發(fā)生“5P”綜合征(疼痛，蒼白，無脈，感覺異常，麻痹)中的“無脈”時，應(yīng)對后骨筋膜室進(jìn)行切開減壓，此時若對前骨筋膜室進(jìn)行切開減壓，容易造成誤診，給患者帶來不必要的傷害。

血管解剖對手術(shù)入路的選擇有很大的影響，在解剖小腿時，腓動脈是常遇到的動脈[6]，故腓動脈的變異在臨床上具有重要意義。腓動脈代替脛前動脈為Ⅱ型變異，該變異在踝部動脈變異中的發(fā)生率為3.2%。臨床醫(yī)生在做腓動脈皮瓣手術(shù)時需找到腓動脈穿支作為皮瓣的“蒂”[7-8]。在該具標(biāo)本中變異的腓動脈雖延續(xù)為足背動脈，但并未發(fā)出腓動脈外踝支，腓動脈穿支的消失會增加手術(shù)的難度和風(fēng)險，所以進(jìn)行手術(shù)前，最好對患者進(jìn)行血管造影，診斷患者是否適合做腓動脈皮瓣手術(shù)，防止切取的腓動脈皮瓣因腓動脈缺如發(fā)生壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。