丁寒琴，楊帆，何夏君

青少年抑郁障礙及其導(dǎo)致的不良后果已成為青少年第三大死亡原因[1]，其發(fā)病率為2%～8%[2]。研究表明，29.7%的抑郁障礙患者伴有非自殺性自傷(下稱自傷)行為[3]。自傷是指個體在沒有自殺意圖的情況下，采取一系列的直接、故意、反復(fù)傷害自己身體不具致死性或致死性較低的行為[4]。自傷是一種與情緒緊密相關(guān)的行為[5]。自傷不被社會接納、認(rèn)可，且嚴(yán)重影響患者的社會功能。情緒調(diào)節(jié)困難對青少年的自傷行為具有正向預(yù)測能力[6]。情緒調(diào)節(jié)策略是指在情緒產(chǎn)生的不同階段個體會采取一些慣用的方式來調(diào)控自己產(chǎn)生何種情緒、如何體驗和表達(dá)情緒[7]。改善不良認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式是預(yù)防和治療情緒問題的關(guān)鍵[8]。本研究對抑郁障礙青少年實施以情緒調(diào)節(jié)策略為主導(dǎo)的短期住院干預(yù)，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年3月至2020年3月在廣東省人民醫(yī)院精神科住院的抑郁障礙青少年為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合青少年抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；年齡12～18歲；在沒有自殺意圖下故意實施自我損害行為，預(yù)期這些傷害只能導(dǎo)致輕度或中度的軀體損傷；在過去1年內(nèi)，至少有1次自傷行為，如切割、抓傷、自我撞擊、咬傷等；初中以上文化程度；住院天數(shù)≥21 d；知情,同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：門診治療；并存躁狂癥、自閉癥、智力障礙或邊緣型人格障礙；合并軀體疾病等器質(zhì)性病變。共納入患者96例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例。研究過程中6例脫落(3例不愿參與隨訪，3例無法取得聯(lián)系)，最終兩組各45例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組住院期間均接受藥物治療和物理治療，對照組給予精神科常規(guī)護理，安全性評估與管理包括自殺自傷風(fēng)險評估和管理、正念減壓練習(xí)疏導(dǎo)，當(dāng)患者出現(xiàn)自傷意圖或行為時給予限制措施。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加入以情緒調(diào)節(jié)策略為主導(dǎo)的短期住院干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1成立干預(yù)小組 干預(yù)小組由1名心理治療師、1名主治醫(yī)師、1名精神科?？谱o士、2名精神科護士(獲得國家二級心理咨詢師，參加過認(rèn)知行為治療培訓(xùn)并考核合格)組成。精神科?？谱o士為組長，負(fù)責(zé)實施干預(yù)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病相關(guān)信息支持，心理治療師對認(rèn)知情緒療法干預(yù)過程進行全程督導(dǎo)，精神科護士為助手，負(fù)責(zé)對每次干預(yù)過程進行記錄。

1.2.1.2制訂干預(yù)方案 通過查閱文獻[10-13]，結(jié)合《認(rèn)知治療技術(shù)》《團體心理治療理論與實踐》[14-15]，咨詢專家及臨床實踐的基礎(chǔ)上，擬定情緒調(diào)節(jié)策略干預(yù)方案；制作“情緒調(diào)節(jié)”公眾號，運用香港青山醫(yī)院精神健康學(xué)院研發(fā)的情緒處理錦囊視頻(健康生活知識、處理情緒貼士、情緒量表、辨別及配對情緒、邏輯推理游戲及謎語)處理情緒困境。選取10例有自傷史的青少年抑郁障礙患者進行預(yù)試驗，結(jié)合預(yù)試驗結(jié)果修訂并完善干預(yù)方案，見表2。

1.2.1.3干預(yù)方案實施 通過一對一、面對面的形式對患者實施干預(yù)。于患者入院后1周內(nèi)開始第1次干預(yù)，干預(yù)方案每周2次，每次1 h，每次1個主題，共7次。每次干預(yù)前1 d與患者預(yù)約，干預(yù)前10 min對患者進行情緒評估，由于自傷風(fēng)險很高，嚴(yán)密觀察患者情緒起伏，評估患者情緒困擾水平。

1.2.2評價方法 ①認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷。采用董光恒等[16]修訂的問卷，共36個條目，采用5級計分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次賦1～5分。包括9個分量表(各4個條目)，分為適應(yīng)性認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略(接受、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計劃、積極重新評價、理性分析)及非適應(yīng)性認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略(自我責(zé)備、沉思、災(zāi)難化和責(zé)備他人)，各分量表評分越高表明個體在面對負(fù)性事件時越傾向于使用此種認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式。②近3個月自傷頻次及對身體最嚴(yán)重的傷害程度?！盁o”對皮膚沒有任何損傷，“輕度”局部組織輕微傷，“中度”局部損傷需要處理，“重度”需要使用醫(yī)療措施，“極重度”需要住院治療[17]。由精神科?？谱o士在患者入院時(干預(yù)前)及出院后3個月(干預(yù)后)評價以上指標(biāo)，干預(yù)后在電話及微信家庭隨訪時收集資料。

表2 情緒調(diào)節(jié)策略干預(yù)方案

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后3個月自傷頻次及對身體最嚴(yán)重的傷害程度比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后3個月自傷頻次及對身體最嚴(yán)重的傷害程度比較 例

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)策略評分顯著高于對照組，且非適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)策略評分顯著低于對照組(均P<0.01)，表明以情緒調(diào)節(jié)策略為主導(dǎo)的短期住院干預(yù)有利于提升抑郁障礙青少年的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)能力。既往研究表明，情緒調(diào)節(jié)策略有利于青少年積極情緒調(diào)節(jié)模式的形成，能有效改善患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)能力[18-19]。當(dāng)觀察組患者出現(xiàn)情緒調(diào)節(jié)困難時，能快速從干預(yù)方案中獲得處理負(fù)性情緒的方法，以積極的方式體驗情緒和處理情緒，增強了患者用語言表達(dá)情緒、自我察覺、人際情感支持、問題解決及控制情緒反應(yīng)的能力。同時形成了正確的情緒調(diào)節(jié)方式，更能采取理性和積極的態(tài)度應(yīng)對情緒，從而改善患者的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)能力。

表4結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月觀察組自傷行為頻次及對身體最嚴(yán)重的傷害程度顯著低于對照組(均P<0.01)，表明以情緒調(diào)節(jié)策略為主導(dǎo)的短期住院干預(yù)有利于減少患者的自傷行為，與Gratz等[20]對人格障礙患者自傷行為的研究結(jié)果相似。本研究在綜合醫(yī)院精神科開放式病房實施干預(yù)，開放式病房患者更容易獲得自傷使用的武器。為避免患者自傷，傳統(tǒng)的做法是入住封閉式病房、杜絕患者與外界接觸及實施保護性約束等，但些措施容易激發(fā)患者不滿、自尊受損，且環(huán)境限制解除后患者易重復(fù)出現(xiàn)自傷行為。研究表明，負(fù)性生活事件和情緒難以調(diào)節(jié)可能是自傷行為發(fā)生的主要影響因素[21]。本研究情緒調(diào)節(jié)策略干預(yù)方案結(jié)合單個主題的特點和優(yōu)勢，如人際互動主題主要矯正情感體驗和修正認(rèn)知；認(rèn)知重評團體輔導(dǎo)對情緒調(diào)節(jié)策略有改善作用[22]；行為抑制主題側(cè)重于提高引發(fā)負(fù)性情緒問題的處理能力；學(xué)習(xí)適應(yīng)性的替代行為主題提高良性行為的使用，全面改善了患者的不良情緒和應(yīng)對方式。說明以情緒調(diào)節(jié)策略為主導(dǎo)的短期住院干預(yù)有利于提升患者的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)能力，提高其處理負(fù)性生活事件的能力，進而顯著減少青少年的自傷行為。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，以情緒調(diào)節(jié)策略為主導(dǎo)的短期住院干預(yù)有利于提升抑郁障礙青少年的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)能力，減少患者的自傷行為。本研究患者來源于三甲綜合醫(yī)院精神科，不能全面反映各級別精神病?？漆t(yī)院患者自傷行為特點，研究結(jié)果推廣受限。且本研究樣本量偏小，干預(yù)及觀察時間較短，有待下一步完善后進一步論證。