楊美好，陳顯琴，林保留，馮祖蓮，曾秋谷，楊華俊，洪思友，林進(jìn)源

圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫是指核心體溫<36℃[1]，是手術(shù)麻醉的常見并發(fā)癥[1-2]。因?yàn)榈腕w溫會直接影響患者的手術(shù)安全和康復(fù)，長期以來，很多學(xué)者對導(dǎo)致低體溫的因素進(jìn)行了相關(guān)研究，其中體腔暴露被公認(rèn)為術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素。目前，腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，其不需開腹，但需用二氧化碳進(jìn)行人工氣腹(溫度20～21℃)，以獲得操作空間。本研究通過監(jiān)測術(shù)中核心體溫的變化探討二氧化碳?xì)飧箤诵捏w溫的影響，旨在為腔鏡手術(shù)患者預(yù)防低體溫措施的改進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2018年9月至2019年7月的擇期手術(shù)患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管全麻手術(shù)；年齡18～55歲；術(shù)前體溫36～37℃，無感染性疾??；無甲狀腺功能異常；無鼻咽疾??；手術(shù)時(shí)間≥2 h； ASA I-Ⅱ級；非計(jì)劃性低體溫病例。開腹手術(shù)患者60例為開腹組，腹腔鏡下腹部手術(shù)患者60例為腔鏡組，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法 兩組患者均常規(guī)保暖，室溫22～24℃。均于麻醉誘導(dǎo)氣管插管后將監(jiān)護(hù)儀的體溫探頭置入患者鼻咽部，深度為鼻翼至同側(cè)下頜角，手術(shù)中持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度，并于手術(shù)開始時(shí)、開始后每30分鐘及手術(shù)結(jié)束時(shí)各記錄體溫1次，腔鏡組患者同時(shí)記錄二氧化碳總?cè)肓?。采用監(jiān)護(hù)儀體溫探頭探測鼻咽部或直腸溫度作為核心體溫，手術(shù)開始30 min后核心體溫<36℃定義為低體溫.對比兩組患者手術(shù)開始時(shí),手術(shù)1 h及2 h的核心體溫。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間核心體溫及低體溫發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間核心體溫及低體溫發(fā)生率比較

2.2腔鏡組患者低體溫與正常體溫組氣腹時(shí)間、二氧化碳總?cè)肓勘容^ 見表3。

表3 腔鏡組低體溫組與正常體溫組氣腹時(shí)間、二氧化碳總?cè)肓勘容^

3 討論

二氧化碳具有無色、無味、不易燃燒、在血中溶解度高、不易形成氣栓等優(yōu)點(diǎn)，一直是國內(nèi)外腹腔鏡手術(shù)氣腹中使用的標(biāo)準(zhǔn)氣體[2]。一般情況下，腹腔鏡手術(shù)都要使用二氧化碳建立人工氣腹，并在手術(shù)中保持腹腔壓力維持在12～13 mmHg，以保證手術(shù)視野和操作空間。人工氣腹建立以后，由于氣體的灌注并保持，干燥低溫的二氧化碳?xì)怏w與腹膜、腹腔臟器、大血管等廣泛持續(xù)接觸，氣體便開始了被人體被動(dòng)加溫加濕的過程，通過對流和傳導(dǎo)直接蒸發(fā)、消耗、帶走機(jī)體的核心能量,較快地導(dǎo)致核心體溫降低。而開腹手術(shù)的腹腔暴露范圍比腔鏡手術(shù)暴露于低溫氣體的范圍相對小些，腔鏡手術(shù)隨著二氧化碳的不斷補(bǔ)充核心體溫還會繼續(xù)降低。本研究中，在患者符合統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)，影響核心體溫各項(xiàng)因素相等的條件下，兩組患者低體溫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明腔鏡組比開腹組更容易發(fā)生低體溫；兩組手術(shù)1 h、2 h核心體溫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，腔鏡組核心體溫明顯低于開腹組。因此，我們認(rèn)為二氧化碳?xì)飧辜又匦g(shù)中低體溫的發(fā)生，是導(dǎo)致術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他學(xué)者的研究相似[2-5]。同時(shí)腔鏡組二氧化碳?xì)飧够颊咝g(shù)中具有低體溫出現(xiàn)時(shí)間較早、且隨著手術(shù)時(shí)間延長低體溫發(fā)生概率及嚴(yán)重程度逐步增加的趨勢。目前，腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，建議將二氧化碳?xì)飧辜{入導(dǎo)致術(shù)中低體溫因素的項(xiàng)目，術(shù)前要充分評估二氧化碳?xì)飧箤诵捏w溫的影響，術(shù)中預(yù)見性使用輸液加溫儀持續(xù)加溫輸液，使用加溫加濕二氧化碳進(jìn)行人工氣腹[2,6]，直接提升患者核心體溫，減少二氧化碳對核心體溫的影響。同時(shí)，術(shù)前也應(yīng)升高室溫，使用充氣式加溫毯給患者主動(dòng)保暖，減少術(shù)前階段體溫下降。采取多種聯(lián)合的升溫保暖措施[7-8]，減少術(shù)中低體溫對患者的風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡手術(shù)氣腹的目的是達(dá)到一定的氣腹壓力，滿足操作需求，氣腹時(shí)間與手術(shù)時(shí)間是相關(guān)的。相關(guān)研究顯示，氣腹時(shí)間長、二氧化碳總?cè)肓看笫菍?dǎo)致核心體溫下降的重要因素[3,9-10]。二氧化碳總?cè)肓坎粌H與氣腹時(shí)間有關(guān)，尚與術(shù)中沖洗、使用電外科設(shè)備吸引煙霧、出鏡頻率等操作密切相關(guān)。本項(xiàng)目結(jié)果顯示，腔鏡手術(shù)患者中低體溫組與正常體溫組氣腹時(shí)間、二氧化碳總?cè)肓勘容^，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，表明低體溫與氣腹時(shí)間、二氧化碳總?cè)肓坑嘘P(guān)。因此，要運(yùn)用團(tuán)隊(duì)綜合體溫管理策略，提醒醫(yī)生注意優(yōu)化各項(xiàng)手術(shù)操作和設(shè)備使用，減少不必要的負(fù)壓吸引，減少術(shù)中二氧化碳漏出，控制二氧化碳總?cè)肓?，以降低二氧化碳對機(jī)體的影響程度。

近年來，國內(nèi)外對圍術(shù)期低體溫危害的認(rèn)識和預(yù)防日益重視，中華護(hù)理學(xué)會手術(shù)室護(hù)理專業(yè)委員會[1]將預(yù)防圍術(shù)期低體溫納入手術(shù)患者安全管理目標(biāo)，2016年《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識》[11]明確指出，術(shù)中保溫是加速術(shù)后康復(fù)的重要舉措。需充分提高二氧化碳?xì)飧箤诵捏w溫影響的認(rèn)識，對腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行連續(xù)核心體溫監(jiān)測，同時(shí)要嚴(yán)格體溫探頭消毒，預(yù)防交叉感染，放置探頭操作輕柔、準(zhǔn)確，避免鼻咽部黏膜損傷，確?；颊叩氖中g(shù)安全，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，持續(xù)提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。