趙春梅，彭美霞，姚小燕，張啟玲，許銀銀，桑圣梅

急性胰腺炎早期炎癥易累及腸道引起胃腸運動抑制，臨床表現(xiàn)為胃潴留、腸麻痹等，腸運動狀態(tài)是決定急性胰腺炎病程和預后的重要因素之一，進一步發(fā)展可致全身炎癥反應、膿毒癥、多器官功能衰竭甚至死亡[1]。胃腸功能障礙是急性胰腺炎治療的難點[2]。中醫(yī)利用通里泄下、行氣活血原理,可強化胃腸運動功能, 改善急性胰腺炎癥狀[3]，清胰湯能促進胃腸功能恢復，控制和減少腸道細菌移位，減少急性炎性反應綜合征[4]，可有效調節(jié)胃腸激素，改善胃腸功能[5]，但該湯劑味道苦，口服后容易導致嘔吐或者腹瀉[6]。雷火灸技術利用灸條燃燒的熱能、藥效和紅外輻射力，達到循經(jīng)感傳、通導經(jīng)絡，增強各部位的生理活動功能[7]，尚未見用于改善急性胰腺炎胃腸動力障礙的報道。本研究比較中醫(yī)清胰湯和雷火灸技術改善急性胰腺炎患者胃腸動力障礙的效果，旨在為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 將南通大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2018年7～12月收治的急性水腫型胰腺炎患者作為研究對象。納入標準：①符合急性水腫型胰腺炎診斷標準[8]，發(fā)病時間在72 h內(nèi)；②年齡18～65歲；③無肛門排氣排便，聽診未聞及腸鳴音；④無精神疾病史，意識清楚；⑤無腹部手術史及腸梗阻史；⑥知情，同意參與本研究。排除標準：①急性重癥胰腺炎；②需外科手術；③局部皮膚瘢痕、破潰、炎性滲出；④對艾灸、熱療敏感；⑤有出血傾向；⑥孕婦或哺乳期婦女。共納入患者61例，采用隨機數(shù)字表分為清胰湯組30例和雷火灸組31例，研究過程中清胰湯組脫落2例，最終清胰湯組28例、雷火灸組31例完成研究。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

兩組均實施禁食、胃腸減壓、西藥抑制消化液分泌、抗感染等治療，并接受常規(guī)護理:協(xié)助患者取蜷曲側臥位緩解腹痛，密切觀察患者腹部體征、生命體征，準確記錄出入液量，妥善固定胃管，使用薄黃瓜片敷唇、溫水噴霧保持口腔濕潤緩解口干，提供生活護理、疾病宣教、心理疏導等，同時給予相對應的中醫(yī)護理。

1.2.1護理人員培訓與考核 消化內(nèi)科護士長在2018年6月對科室護理人員進行急性胰腺炎胃腸動力障礙的原因、危害等相關知識培訓；同時邀請本院中醫(yī)科護士長及中醫(yī)?？谱o士就中醫(yī)基礎理論、清胰湯、雷火灸、選穴等內(nèi)容以理論授課、模型演示、臨床操作等方式進行培訓，為期2周共計12學時。培訓后對消化內(nèi)科所有護理人員進行考核。

1.2.2組建中西醫(yī)多學科團隊 在考核合格的消化內(nèi)科護理人員中，甄選中醫(yī)理論與操作考核成績優(yōu)異、熱衷于中醫(yī)適宜技術的4名護理人員，與消化科副主任醫(yī)師及護士長各1名、中醫(yī)科副主任醫(yī)師及護士長各1名、中醫(yī)專科護士1名、中藥房藥師1名共10人組建多學科團隊，由消化科護士長總體負責和協(xié)調，醫(yī)療組負責疾病診療計劃，護理組負責臨床實施、觀察、評價和記錄，中藥房藥師負責中藥煎劑。

1.2.3中醫(yī)護理干預方法 清胰湯組：采用中藥清胰湯鼻飼。清胰湯成分為生大黃10 g，枳實10 g，厚樸10 g，柴胡10 g，白芍10 g，黃芪10 g，玄明粉10 g(后下)。由中醫(yī)科副主任醫(yī)師會診開具中藥處方，中藥房藥師負責煎藥，文火濃煎2次，取汁200 mL，以100 mL/袋軟包裝送至病房，2次/d，每次1袋(服用前加入玄明粉5 g)，連續(xù)5 d，每天8:00和16:00由責任護士負責胃管內(nèi)鼻飼，注入后夾管保留2 h，再開放胃腸減壓。雷火灸組采用雷火灸技術[9]：①施灸前準備，調節(jié)室溫，患者做好個人準備，取仰臥位，暴露腹部及雙下肢皮膚。②軀干穴位，中醫(yī)科護士長負責選定、標記穴位(天樞、氣海、關元)，團隊中護理成員使用湖南萬林生化科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)的萬林雷火灸(批號20180901)，點穴結束后將雷火灸固定于雙頭灸盒內(nèi)，調節(jié)側孔控制溫度，以“十字灸”(以肚臍為中心，將灸盒縱橫方向各放置15 min)的方式施灸，使用干毛巾雙折逐漸過渡至對折襯墊于穴位皮膚上防止燙傷，共約30 min。③肢體穴位，用拇指指腹按壓雙側足三里穴位，指腹位置不動，力度由輕漸重，連續(xù)而均勻地用力按壓，以患者感到酸、麻、脹、熱為宜，使用山西盈凱源生物科技有限公司生產(chǎn)的雷火灸具(批號20180603)，將灸座用配套固定膠布粘貼在穴位上，將點燃的灸柱固定在灸蓋固定架上，再與灸座對接，通過左右旋轉調節(jié)氣孔大小或升降灸蓋調節(jié)施灸溫度，15 min/穴。④施灸頻次，每天8:00施灸[10]，1次/d，5 d為1個療程。⑤注意事項，第1次操作密切關注患者一般狀態(tài)，若出現(xiàn)不適、面色蒼白，甚至暈厥時，立即停止，去枕平臥，松解衣帶,注意保暖、通風，同時可指按或針刺人中、合谷等急救穴，必要時予吸氧、抗過敏治療；以所灸部位的皮膚紅潤為度，治療過程中隨時詢問患者感受，使用體表溫度計測量皮膚溫度維持在44～45℃[11]。

1.3評價方法 ①以首次鼻飼清胰湯或實施雷火灸為節(jié)點開始計時，比較兩組胃腸動力恢復時間。腸鳴音恢復時間，選擇患者靜臥、未進行腹部查體前聽診腸鳴音，每天固定時間點(8:00、16:00、23:00)由責任護士聽診，聽診部位為臍周和右下腹，每區(qū)每次聽診3 min，如在任何一個聽診區(qū)聽診每分鐘腸鳴音≥3次則確定為腸鳴音恢復，3～5 min未聞及腸鳴音視為腸鳴音消失；指導患者和家屬準確記錄首次肛門排氣和排便時間，及時匯報責任護士，超過72 h未排氣為無效[12]。②不良反應發(fā)生率。不良反應包括鼻飼清胰湯出現(xiàn)嘔吐、腹瀉>5次/d或72 h未排氣排便腹脹加??；使用雷火灸出現(xiàn)過敏、暈灸等。③舒適度。采用舒適度量表[13]測量，包括生理舒適、心理舒適、社會舒適、環(huán)境舒適4個領域共28個條目，采用4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～ 4分，評分越高說明越舒適，在患者入院時及干預5 d結束時測評。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組胃腸功能恢復指標比較 見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復指標比較

2.2兩組不良反應比較 清胰湯組發(fā)生不良反應6例(21.43%)，主要包括腹瀉(>5次/d)4例，腹脹加重2例；雷火灸組未出現(xiàn)不良反應，兩組不良反應發(fā)生率比較，P=0.008。

2.3兩組舒適度比較 見表3。

表3 兩組舒適度比較 分，

3 討論

中醫(yī)認為腑氣不通是急性胰腺炎的基本病因。治療應以理氣通腑，促進胃腸道運化為主。耳穴埋籽、穴位艾灸等中醫(yī)適宜技術逐漸被用于改善胃腸動力領域，中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等可有效提高急性胰腺炎臨床治愈率，清胰湯中大黃可瀉下導滯、祛瘀解毒、促進腸蠕動；枳實、厚樸可燥濕下氣；黃岑可下氣燥濕，瀉火解毒。雷火灸藥效峻猛、滲透性強，效果優(yōu)于清艾條[9]，通過經(jīng)絡的傳導，能有效改善胃腸道黏膜上皮細胞的營養(yǎng)和胃腸血液循環(huán)，促使胃腸功能恢復[14]，故兩組腸鳴音恢復時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過對天樞、氣海、關元軀干穴位實施雷火灸，對腸腑氣機進行疏通，達到溫通經(jīng)脈、調理臟腑之效；足三里為補益要穴,具有調節(jié)消化系統(tǒng)功能、促進血液循環(huán)、加快排出毒素等功效，雷火灸雙側足三里可以促進腸蠕動[15],加快肛門排氣、緩解腹脹，改善胃腸功能。本研究顯示，雷火灸組首次肛門排氣時間顯著早于清胰湯組(P<0.01)，與黃蘇萍等[16]對200例剖宮產(chǎn)術后患者進行雷火灸治療縮短排氣時間的結果一致。兩組患者均禁食和胃腸減壓，清胰湯組由于中藥瀉下作用及腸內(nèi)容物增加，故首次排便時間早于雷火灸組(P<0.01)。

中藥清胰湯在改善急性胰腺炎胃腸動力障礙的治療效果明確，但由于清胰湯中柴胡性苦辛，大黃、黃芩性苦寒，瀉下作用明顯，臨床使用中發(fā)現(xiàn)部分患者

出現(xiàn)嘔吐、腹瀉不止或胃腸動力未恢復致藥物滯留腹脹加重等，故本研究清胰湯組消化道不良反應發(fā)生率顯著高于雷火灸組(P<0.01)。急性胰腺炎所致疼痛、腹脹等常導致患者不適感明顯。雷火灸利用燃燒的熱能、藥效和紅外輻射力，通過經(jīng)絡傳導，達到溫通經(jīng)脈、雙向調理臟腑，較早恢復胃腸道動力改善腹脹，緩解疼痛，且不易出現(xiàn)不良反應[17]；清胰湯組通過導瀉恢復胃腸蠕動，雖然患者腹脹癥狀緩解，但由于頻繁腹瀉影響睡眠，且排泄物反復刺激肛周皮膚，故干預后清胰湯組患者的舒適度顯著低于雷火灸組(P<0.01)。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)，相對于鼻飼清胰湯，雷火灸技術有利于促進急性水腫型胰腺炎患者早期肛門排氣，降低不良反應發(fā)生率，提高患者舒適度，但促進肛門排便的效果不如鼻飼清胰湯。雷火灸火力足、滲透性強，施灸過程中存在燙傷的風險，非中醫(yī)?？谱o理人員使用前需加強培訓，確?；颊甙踩１狙芯繕颖玖枯^小，有待擴大樣本量進一步驗證實驗結果。