張偉，魏佳慧，張文杰，賈悅

準確評估惡性腫瘤患者的生存時間，可以幫助醫(yī)護人員決定臨終關懷的介入時間，并根據(jù)患者病情制訂最優(yōu)照護方案[1]，對促進姑息資源合理使用，提高護理質(zhì)量和死亡質(zhì)量均具有積極意義。然而晚期癌癥患者的預后評估一直是個挑戰(zhàn)性問題。姑息性功能狀態(tài)評分(Palliative Performance Scale，PPS)是卡氏評分量表(Karnofsky Performance Scale，KPS)的修訂版，相關研究顯示PPS不僅與生存期有顯著的相關性[2-3]，且具有運用簡單、方便等優(yōu)點。目前PPS在國外已被廣泛運用于姑息患者的生存預測[4-5]，但我國尚未見運用的相關報道。本研究采用回顧性研究方法，分析PPS與晚期癌癥住院患者30 d、90 d生存期之間的關系，探索PPS在臨終關懷實踐中的參考價值，旨在為進一步細化階段性臨終護理目標及措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2016年1月至2018年12月入住江蘇大學附屬人民醫(yī)院腫瘤中心的晚期癌癥患者電子病歷和隨訪記錄進行回顧，重復住院者回顧最后一次入院信息。納入標準：入院診斷為晚期癌癥或惡性腫瘤Ⅳ期以上，治療方案為對癥治療且患者已經(jīng)死亡。排除標準：入院前1個月內(nèi)存在積極治療史的患者(如放療或化療等)、非癌癥原因死亡的患者。剔除信息不全的資料。

1.2方法

1.2.1研究工具 PPS由Anderson等[6]于1996年開發(fā)，2001年維多利亞臨終關懷協(xié)會進行改良，本研究采用PPS改良版，該量表從活動能力、活動和疾病程度、自我照顧、攝入量、意識水平5個方面評估患者功能狀態(tài)，評分范圍從0到100%，以10%遞增,分值越低，功能狀態(tài)越差。其中0表示死亡，100%表示患者能進行正常活動和工作。國外相關研究表明該工具有良好的信效度[2,7-8]。筆者前期漢化該量表，顯示中文版PPS的Cronbach′s α系數(shù)為0.966,結構效度為0.752～0.960。

1.2.2資料收集方法 根據(jù)患者首次病程記錄和護理記錄(入院24 h內(nèi))，評估患者初始PPS分值。由于我國未將PPS評分作為常規(guī)記錄內(nèi)容，因此由2名經(jīng)過培訓的審查員(護理學在讀研究生)各自進行PPS評分。如評分結果出現(xiàn)分歧，則通過討論確定分值或剔除該樣本。20份回顧性資料預評估結果顯示，評分者信度一致性較高(Cohen′s Kappa系數(shù)為0.815，P<0.01)。其他采集的資料主要包括年齡、性別、癌癥類型、生存期、有無腫瘤手術史、水腫、消化道出血、疼痛情況。最終有效收集194例患者的資料。本研究生存期指從患者入院到死亡期間的存活天數(shù)；年齡根據(jù)WHO的劃分標準，分為<60歲，60～74歲，≥75歲三組；疼痛采用數(shù)字分級法(NRS)分為無痛、輕度、中度、重度疼痛四組。

1.2.3統(tǒng)計學方法 運用Stata15.0進行數(shù)據(jù)分析。使用描述性統(tǒng)計匯總患者的人口學特征、PPS評分及平均生存天數(shù)等；PPS與生存期及30 d、90 d生存率的相關性用Spearman系數(shù)表示；初始PPS均分、平均生存天數(shù)的組間差異使用t檢驗或方差分析，不滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗；Log-rank檢驗用于考察各變量組間的死亡率差異；繪制以PPS為分層的Kaplan-Meier生存曲線并采用Bonferroni法進行兩兩比較；Cox比例危險模型(前向似然比模型)用于多因素分析，以確定獨立的預后因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1總體生存結果 194例患者生存時間為1～135(33.5±1.6)d，入院時PPS評分為[10～70(48.4±1.1)]%。35例PPS低于30%的患者在30 d內(nèi)全部死亡；31例PPS為40%的患者生存時間均小于90 d；僅5例患者生存期超過90 d，PPS均≥50%。PPS分值與生存時間呈中等正相關(r=0.643，P<0.01)。不同特征患者的生存情況比較見表1。

表1 不同特征患者的生存情況比較

2.2單因素分析 表1可見，不同PPS分值、疼痛及是否存在水腫、消化道出血患者的30 d、90 d死亡率有顯著差異(Log-rank檢驗，均P<0.05)。以PPS為分層的30 d、90 d Kaplan-Meier生存曲線(Log-rank檢驗，均P<0.01)，見圖1、圖2。各分值曲線兩兩比較結果顯示：PPS 10%曲線與其他6條曲線均無相交，差異有統(tǒng)計學意義(30 d同90 d，χ2=16.929～99.536，均P<0.01)；PPS 70%曲線與其他6條曲線差異有統(tǒng)計學意義(30 d:χ2=5.562～57.602,P<0.05，P<0.01; 90 d:χ2=8.304～57.602, 均P<0.01)；所有間隔分值的曲線間差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；相鄰PPS曲線在30%與40%、40%與50%之間差異有統(tǒng)計學意義(30 d：χ2=9.493、14.078，均P<0.01；90 d：χ2=9.116、12.676，均P<0.01)。

2.3多因素分析 分別以30 d、90 d生存狀態(tài)為因變量，采用逐步向前法建立Cox比例風險模型。表2顯示，在控制混雜變量后，年齡、手術史、PPS分值為影響患者30 d、90 d死亡的獨立因素。2個模型均通過了比例風險假定檢驗(χ2=7.431,P=0.390;χ2=5.680,P=0.591)。

圖1 以PPS分層的30 d Kaplan-Meier生存曲線

圖2 以PPS分層的90 d Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

3.1PPS與生存期的關系 自PPS被開發(fā)以來，其所包含的5個維度被認為是評估姑息患者功能狀態(tài)的最佳組合。相關的Meta分析[9]、系統(tǒng)文獻綜述[5]均肯定了PPS與姑息患者生存期的相關性及在生存預測中的效果。但由于受研究環(huán)境、研究對象、樣本量大小、癌癥與非癌癥患者比例等因素的影響，相關的研究結果還存在一定差異[10-13]。因此，在具體人群和具體環(huán)境下考察PPS與生存期的關系，已成為目前研究者的共識[14-15]。本研究結果顯示PPS與住院晚期癌癥患者生存期呈正相關，是患者30 d、90 d死亡風險的獨立影響因素。

3.2PPS在臨終關懷中的運用價值 目前加拿大維多利亞州將PPS作為患者臨終關懷轉介或出院的評價工具之一，安大略省則將PPS低于40%作為臨終關懷資格標準，然而來自荷蘭臨終關懷院的研究發(fā)現(xiàn)，44%在3個月內(nèi)死亡的患者PPS評分高于40%[3]。本研究90 d死亡的患者中，有63.4%患者PPS評分高于40%，故認為加拿大臨終關懷準入資格并不適用于我國晚期癌癥患者，但并不否認PPS在臨終關懷實踐中的參考價值。首先，本研究中PPS評分70%的患者90 d死亡率為89.3%，提示對于晚期癌癥患者來說，PPS一旦下降至70%，就有必要評估患者對臨終護理機構的預期，并及時提出轉介建議。其次，本研究PPS 30%、40%、50%的患者30 d死亡率分別約100%、74.2%和41.7%，因此在臨床實踐中，PPS 40%可作為30 d生存期的警戒分值，該分值提示護理人員與家屬應及時評估并盡量滿足患者的需求，尤其應關注心理和精神需求，這是幫助患者獲得“無憾”死亡的最后機會(中位生存期為22 d)；如患者PPS為10%時(中位生存期為2 d)，護理人員則需與家屬溝通死亡相關事宜并及時介入喪親輔導。

表2 Cox比例風險模型分析結果

3.3年齡、腫瘤手術史對生存期的影響 盡管PPS在姑息患者生存期預測中的價值已被肯定，但由于PPS評分過程存在不可避免的主觀性，因此多數(shù)研究也同時報告了年齡、性別等其他變量對患者生存率的影響，以及這些變量與PPS的關系[4，7，14-17]。但結果尚存在爭議。如Weng等[4]發(fā)現(xiàn)年齡與PPS得分弱負相關；Lau等[14]的研究中小于45歲患者與大于85歲患者死亡率并無顯著差異；Harrold等[17]發(fā)現(xiàn)PPS與診斷(癌癥與非癌癥)之間的相互作用；也有研究認為PPS在生存期預測中與其他人口學變量無關[16]。本研究年齡≥75歲組患者雖初始PPS得分顯著低于其他組，但平均生存天數(shù)與其他組無統(tǒng)計學差異，Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)在控制其他變量影響后，該組患者死亡風險顯著低于年齡<60歲組。因本研究患者并非全部在醫(yī)院死亡，未能觀察到所有患者死亡前的一些特征變量變化，具體原因還需進一步研究。此外，有手術史的患者30 d、90 d死亡風險比無手術史患者分別低45%和42%，這是以初始PPS為基礎的預后預測研究中的新發(fā)現(xiàn)。既往相關研究所考察的變量中一般不包括手術史，這可能與歐洲姑息治療協(xié)會沒有將癌癥治療方式作為晚期癌癥患者生存預測的因素有關[18]。目前，已有研究表明手術可以減少腫瘤負荷，對患者的生存期有重要影響[19-20]。但這一結果仍需要更大樣本的研究支持。本研究由于樣本量小，未能識別出其他變量對生存期的影響，但研究結果提示，在運用PPS進行生存預測時應與其他客觀變量的考察相結合。

4 小結

本研究結果表明，PPS是影響住院晚期癌癥患者30 d、90 d死亡率的獨立因素，與生存期存在顯著相關性。PPS對臨終關懷實踐有一定參考價值；同時在運用PPS預測晚期癌癥患者生存期的過程中，除考慮年齡、腫瘤手術史的影響作用外，尚需進一步考察癌癥類型等其他變量的作用。由于本研究采取的是回顧性研究方法，樣本來自于三級醫(yī)療機構，樣本量不夠大，存在一定的局限性，結果在其他機構解釋時需謹慎。