張偉，魏佳慧，張文杰，賈悅

準(zhǔn)確評(píng)估惡性腫瘤患者的生存時(shí)間，可以幫助醫(yī)護(hù)人員決定臨終關(guān)懷的介入時(shí)間，并根據(jù)患者病情制訂最優(yōu)照護(hù)方案[1]，對(duì)促進(jìn)姑息資源合理使用，提高護(hù)理質(zhì)量和死亡質(zhì)量均具有積極意義。然而晚期癌癥患者的預(yù)后評(píng)估一直是個(gè)挑戰(zhàn)性問(wèn)題。姑息性功能狀態(tài)評(píng)分(Palliative Performance Scale，PPS)是卡氏評(píng)分量表(Karnofsky Performance Scale，KPS)的修訂版，相關(guān)研究顯示PPS不僅與生存期有顯著的相關(guān)性[2-3]，且具有運(yùn)用簡(jiǎn)單、方便等優(yōu)點(diǎn)。目前PPS在國(guó)外已被廣泛運(yùn)用于姑息患者的生存預(yù)測(cè)[4-5]，但我國(guó)尚未見(jiàn)運(yùn)用的相關(guān)報(bào)道。本研究采用回顧性研究方法，分析PPS與晚期癌癥住院患者30 d、90 d生存期之間的關(guān)系，探索PPS在臨終關(guān)懷實(shí)踐中的參考價(jià)值，旨在為進(jìn)一步細(xì)化階段性臨終護(hù)理目標(biāo)及措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2016年1月至2018年12月入住江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤中心的晚期癌癥患者電子病歷和隨訪記錄進(jìn)行回顧，重復(fù)住院者回顧最后一次入院信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷為晚期癌癥或惡性腫瘤Ⅳ期以上，治療方案為對(duì)癥治療且患者已經(jīng)死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1個(gè)月內(nèi)存在積極治療史的患者(如放療或化療等)、非癌癥原因死亡的患者。剔除信息不全的資料。

1.2方法

1.2.1研究工具 PPS由Anderson等[6]于1996年開(kāi)發(fā)，2001年維多利亞臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)進(jìn)行改良，本研究采用PPS改良版，該量表從活動(dòng)能力、活動(dòng)和疾病程度、自我照顧、攝入量、意識(shí)水平5個(gè)方面評(píng)估患者功能狀態(tài)，評(píng)分范圍從0到100%，以10%遞增,分值越低，功能狀態(tài)越差。其中0表示死亡，100%表示患者能進(jìn)行正?；顒?dòng)和工作。國(guó)外相關(guān)研究表明該工具有良好的信效度[2,7-8]。筆者前期漢化該量表，顯示中文版PPS的Cronbach′s α系數(shù)為0.966,結(jié)構(gòu)效度為0.752～0.960。

1.2.2資料收集方法 根據(jù)患者首次病程記錄和護(hù)理記錄(入院24 h內(nèi))，評(píng)估患者初始PPS分值。由于我國(guó)未將PPS評(píng)分作為常規(guī)記錄內(nèi)容，因此由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的審查員(護(hù)理學(xué)在讀研究生)各自進(jìn)行PPS評(píng)分。如評(píng)分結(jié)果出現(xiàn)分歧，則通過(guò)討論確定分值或剔除該樣本。20份回顧性資料預(yù)評(píng)估結(jié)果顯示，評(píng)分者信度一致性較高(Cohen′s Kappa系數(shù)為0.815，P<0.01)。其他采集的資料主要包括年齡、性別、癌癥類型、生存期、有無(wú)腫瘤手術(shù)史、水腫、消化道出血、疼痛情況。最終有效收集194例患者的資料。本研究生存期指從患者入院到死亡期間的存活天數(shù)；年齡根據(jù)WHO的劃分標(biāo)準(zhǔn)，分為<60歲，60～74歲，≥75歲三組；疼痛采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)分為無(wú)痛、輕度、中度、重度疼痛四組。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Stata15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用描述性統(tǒng)計(jì)匯總患者的人口學(xué)特征、PPS評(píng)分及平均生存天數(shù)等；PPS與生存期及30 d、90 d生存率的相關(guān)性用Spearman系數(shù)表示；初始PPS均分、平均生存天數(shù)的組間差異使用t檢驗(yàn)或方差分析，不滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；Log-rank檢驗(yàn)用于考察各變量組間的死亡率差異；繪制以PPS為分層的Kaplan-Meier生存曲線并采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較；Cox比例危險(xiǎn)模型(前向似然比模型)用于多因素分析，以確定獨(dú)立的預(yù)后因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1總體生存結(jié)果 194例患者生存時(shí)間為1～135(33.5±1.6)d，入院時(shí)PPS評(píng)分為[10～70(48.4±1.1)]%。35例PPS低于30%的患者在30 d內(nèi)全部死亡；31例PPS為40%的患者生存時(shí)間均小于90 d；僅5例患者生存期超過(guò)90 d，PPS均≥50%。PPS分值與生存時(shí)間呈中等正相關(guān)(r=0.643，P<0.01)。不同特征患者的生存情況比較見(jiàn)表1。

表1 不同特征患者的生存情況比較

2.2單因素分析 表1可見(jiàn)，不同PPS分值、疼痛及是否存在水腫、消化道出血患者的30 d、90 d死亡率有顯著差異(Log-rank檢驗(yàn)，均P<0.05)。以PPS為分層的30 d、90 d Kaplan-Meier生存曲線(Log-rank檢驗(yàn)，均P<0.01)，見(jiàn)圖1、圖2。各分值曲線兩兩比較結(jié)果顯示：PPS 10%曲線與其他6條曲線均無(wú)相交，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(30 d同90 d，χ2=16.929～99.536，均P<0.01)；PPS 70%曲線與其他6條曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(30 d:χ2=5.562～57.602,P<0.05，P<0.01; 90 d:χ2=8.304～57.602, 均P<0.01)；所有間隔分值的曲線間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；相鄰PPS曲線在30%與40%、40%與50%之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(30 d：χ2=9.493、14.078，均P<0.01；90 d：χ2=9.116、12.676，均P<0.01)。

2.3多因素分析 分別以30 d、90 d生存狀態(tài)為因變量，采用逐步向前法建立Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。表2顯示，在控制混雜變量后，年齡、手術(shù)史、PPS分值為影響患者30 d、90 d死亡的獨(dú)立因素。2個(gè)模型均通過(guò)了比例風(fēng)險(xiǎn)假定檢驗(yàn)(χ2=7.431,P=0.390;χ2=5.680,P=0.591)。

圖1 以PPS分層的30 d Kaplan-Meier生存曲線

圖2 以PPS分層的90 d Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

3.1PPS與生存期的關(guān)系 自PPS被開(kāi)發(fā)以來(lái)，其所包含的5個(gè)維度被認(rèn)為是評(píng)估姑息患者功能狀態(tài)的最佳組合。相關(guān)的Meta分析[9]、系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述[5]均肯定了PPS與姑息患者生存期的相關(guān)性及在生存預(yù)測(cè)中的效果。但由于受研究環(huán)境、研究對(duì)象、樣本量大小、癌癥與非癌癥患者比例等因素的影響，相關(guān)的研究結(jié)果還存在一定差異[10-13]。因此，在具體人群和具體環(huán)境下考察PPS與生存期的關(guān)系，已成為目前研究者的共識(shí)[14-15]。本研究結(jié)果顯示PPS與住院晚期癌癥患者生存期呈正相關(guān)，是患者30 d、90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素。

3.2PPS在臨終關(guān)懷中的運(yùn)用價(jià)值 目前加拿大維多利亞州將PPS作為患者臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)介或出院的評(píng)價(jià)工具之一，安大略省則將PPS低于40%作為臨終關(guān)懷資格標(biāo)準(zhǔn)，然而來(lái)自荷蘭臨終關(guān)懷院的研究發(fā)現(xiàn)，44%在3個(gè)月內(nèi)死亡的患者PPS評(píng)分高于40%[3]。本研究90 d死亡的患者中，有63.4%患者PPS評(píng)分高于40%，故認(rèn)為加拿大臨終關(guān)懷準(zhǔn)入資格并不適用于我國(guó)晚期癌癥患者，但并不否認(rèn)PPS在臨終關(guān)懷實(shí)踐中的參考價(jià)值。首先，本研究中PPS評(píng)分70%的患者90 d死亡率為89.3%，提示對(duì)于晚期癌癥患者來(lái)說(shuō)，PPS一旦下降至70%，就有必要評(píng)估患者對(duì)臨終護(hù)理機(jī)構(gòu)的預(yù)期，并及時(shí)提出轉(zhuǎn)介建議。其次，本研究PPS 30%、40%、50%的患者30 d死亡率分別約100%、74.2%和41.7%，因此在臨床實(shí)踐中，PPS 40%可作為30 d生存期的警戒分值，該分值提示護(hù)理人員與家屬應(yīng)及時(shí)評(píng)估并盡量滿足患者的需求，尤其應(yīng)關(guān)注心理和精神需求，這是幫助患者獲得“無(wú)憾”死亡的最后機(jī)會(huì)(中位生存期為22 d)；如患者PPS為10%時(shí)(中位生存期為2 d)，護(hù)理人員則需與家屬溝通死亡相關(guān)事宜并及時(shí)介入喪親輔導(dǎo)。

表2 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果

3.3年齡、腫瘤手術(shù)史對(duì)生存期的影響 盡管PPS在姑息患者生存期預(yù)測(cè)中的價(jià)值已被肯定，但由于PPS評(píng)分過(guò)程存在不可避免的主觀性，因此多數(shù)研究也同時(shí)報(bào)告了年齡、性別等其他變量對(duì)患者生存率的影響，以及這些變量與PPS的關(guān)系[4，7，14-17]。但結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。如Weng等[4]發(fā)現(xiàn)年齡與PPS得分弱負(fù)相關(guān)；Lau等[14]的研究中小于45歲患者與大于85歲患者死亡率并無(wú)顯著差異；Harrold等[17]發(fā)現(xiàn)PPS與診斷(癌癥與非癌癥)之間的相互作用；也有研究認(rèn)為PPS在生存期預(yù)測(cè)中與其他人口學(xué)變量無(wú)關(guān)[16]。本研究年齡≥75歲組患者雖初始PPS得分顯著低于其他組，但平均生存天數(shù)與其他組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)在控制其他變量影響后，該組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于年齡<60歲組。因本研究患者并非全部在醫(yī)院死亡，未能觀察到所有患者死亡前的一些特征變量變化，具體原因還需進(jìn)一步研究。此外，有手術(shù)史的患者30 d、90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)手術(shù)史患者分別低45%和42%，這是以初始PPS為基礎(chǔ)的預(yù)后預(yù)測(cè)研究中的新發(fā)現(xiàn)。既往相關(guān)研究所考察的變量中一般不包括手術(shù)史，這可能與歐洲姑息治療協(xié)會(huì)沒(méi)有將癌癥治療方式作為晚期癌癥患者生存預(yù)測(cè)的因素有關(guān)[18]。目前，已有研究表明手術(shù)可以減少腫瘤負(fù)荷，對(duì)患者的生存期有重要影響[19-20]。但這一結(jié)果仍需要更大樣本的研究支持。本研究由于樣本量小，未能識(shí)別出其他變量對(duì)生存期的影響，但研究結(jié)果提示，在運(yùn)用PPS進(jìn)行生存預(yù)測(cè)時(shí)應(yīng)與其他客觀變量的考察相結(jié)合。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，PPS是影響住院晚期癌癥患者30 d、90 d死亡率的獨(dú)立因素，與生存期存在顯著相關(guān)性。PPS對(duì)臨終關(guān)懷實(shí)踐有一定參考價(jià)值；同時(shí)在運(yùn)用PPS預(yù)測(cè)晚期癌癥患者生存期的過(guò)程中，除考慮年齡、腫瘤手術(shù)史的影響作用外，尚需進(jìn)一步考察癌癥類型等其他變量的作用。由于本研究采取的是回顧性研究方法，樣本來(lái)自于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，樣本量不夠大，存在一定的局限性，結(jié)果在其他機(jī)構(gòu)解釋時(shí)需謹(jǐn)慎。