董淑賢，張俊，鄭秀，李紅梅，田朝霞，郝婷，楊啟慧，仲朝陽

乳腺癌是我國女性最常見的癌癥疾病[1]，其發(fā)病率逐年上升并呈現(xiàn)低齡化趨勢[2]。近年來，隨著人們早期篩查意識的提高和診療技術(shù)的進(jìn)步，其治愈率不斷升高，但復(fù)發(fā)率卻呈上升趨勢。研究顯示，63.3%乳腺癌術(shù)后化療患者存在著恐懼疾病復(fù)發(fā)的憂慮[3]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼是指患者恐懼癌癥復(fù)發(fā)、進(jìn)展的一種心理疾病[4]，是癌癥患者的常見心理問題之一[5]，若患者不能合理地調(diào)整該情緒便會誘發(fā)心理疾病，如頻繁的檢查身體、過分警覺身體的細(xì)微變化甚至無端揣測、懷疑病情加重[6]。青年乳腺癌患者激素水平高且保乳意愿強(qiáng)烈，更增加了癌癥轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能性[7]。為降低患者恐懼疾病復(fù)發(fā)的心理，張賢賢等[8]將夫妻自我表露干預(yù)模式應(yīng)用于青年乳腺癌患者，取得較好成效，但該方案僅適用于已婚青年乳腺癌患者，而對于未婚或離異乳腺癌患者尚沒有成熟的干預(yù)措施。需要探索一種簡單高效并且具有普適性的干預(yù)方案。拼貼畫心理療法是日本學(xué)者森谷寬之[9]結(jié)合畢加索美術(shù)拼貼畫的藝術(shù)價值和箱庭療法的操作經(jīng)驗開發(fā)的一種全新的心理治療技術(shù)，它能夠釋放消極情緒，維持內(nèi)心穩(wěn)定，具有映射潛意識、治愈內(nèi)心創(chuàng)傷的作用。國外研究發(fā)現(xiàn)，拼貼畫心理療法能有效緩解術(shù)后化療癌癥患者的恐懼、焦慮等負(fù)性情緒[10]；而國內(nèi)有關(guān)研究較少且尚未用于癌癥患者。本研究將拼貼畫心理療法用于青年乳腺癌患者，探討拼貼畫心理療法對降低患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～12月在山西省汾陽醫(yī)院乳腺外科住院化療的青年乳腺癌術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性乳腺癌，剩余化療時間>4個周期；②根據(jù)2017年WHO年齡劃分新標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～44歲；③恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF)[11]得分≥34分，即癌癥復(fù)發(fā)恐懼陽性；④無語言溝通障礙，有書寫能力；⑤知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他癌癥疾病或較嚴(yán)重的心、肝、腎等基礎(chǔ)性疾?。虎诰窦膊』蛴幸庾R障礙。共納入患者92例，按照住院時間將2019年1～5月的46例患者作為對照組，8～12月的46例患者作為觀察組，研究過程中觀察組失訪2例，對照組失訪3例，最終觀察組44例和對照組43例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對照組在每次化療后1 d由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員通過幻燈片和視頻相結(jié)合的方式對患者進(jìn)行4次乳腺癌健康教育，包括乳腺癌化療期間常見并發(fā)癥及應(yīng)對方法、飲食指導(dǎo)及患肢鍛煉方法、患者常見的心理問題及應(yīng)對方式、患者生存現(xiàn)狀介紹。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施拼貼畫心理療法，具體如下。

1.2.1構(gòu)建干預(yù)小組 由1名心理科醫(yī)生、2名乳腺專科護(hù)士和3名護(hù)理專業(yè)研究生(其中1名取得國家二級心理咨詢師證書)組成，對小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼和拼貼畫心理療法的相關(guān)知識。心理科醫(yī)生負(fù)責(zé)拼貼畫心理療法干預(yù)方案的制訂、對小組成員進(jìn)行拼貼畫心理療法培訓(xùn)及溝通技巧指導(dǎo)，要求所有成員掌握拼貼畫的制作方法及與患者的交流技巧，明確拼貼畫心理療法的治療意義；乳腺專科護(hù)士負(fù)責(zé)與患者的協(xié)調(diào)溝通；護(hù)理專業(yè)研究生負(fù)責(zé)拼貼畫心理療法的實施和資料收集。

1.2.2拼貼畫素材及制作工具 ①拼貼畫素材：Ferrara[12]提出拼貼畫的制作素材要與患者生活密切相關(guān)，且與本民族文化相符合，并推薦了《Life》和《National Geographic》等系列雜志。本干預(yù)小組依據(jù)Landgarten的理念并結(jié)合我國文化特征確定《中國攝影家》和《中國國家地理》2本雜志作為實驗的拼貼素材，選擇2018年10～12月的雜志作為實驗素材，共6本。②拼貼畫制作工具：B4大小的底紙、固體膠、剪刀、24色彩色油畫筆、中性筆。

1.2.3制訂拼貼畫心理療法干預(yù)方案

干預(yù)小組根據(jù)森谷寬之[9]的拼貼畫心理療法理論框架構(gòu)建初步干預(yù)方案，邀請相關(guān)專家(2名心理科醫(yī)生、1名乳腺?？浦魅吾t(yī)師、2名乳腺?？浦魅巫o(hù)師)對方案展開討論并修改，對10例青年乳腺癌患者進(jìn)行預(yù)試驗，并根據(jù)結(jié)果及患者的反饋調(diào)整不合理之處，形成最終方案。共干預(yù)4次，根據(jù)化療周期每3周1次，干預(yù)時間為化療后1 d，每次約60 min。干預(yù)地點(diǎn)為乳腺外科示教室，干預(yù)期間其他人員不得進(jìn)入示教室。

1.2.3.1準(zhǔn)備階段 首次干預(yù)前1 d 2名干預(yù)小組成員(乳腺專科護(hù)士和護(hù)理研究生各1名)和患者進(jìn)行1次20～30 min的會談，會談的主要目的是和患者熟悉并建立信任關(guān)系，主要向患者介紹干預(yù)小組成員及干預(yù)目的、流程、意義等，并承諾保護(hù)患者隱私。

1.2.3.2干預(yù)階段 ①音樂放松：指導(dǎo)患者取舒適體位并根據(jù)患者喜好播放柔和舒緩的純音樂，如《高山流水》等，告知患者閉合雙眼并引導(dǎo)其有節(jié)奏地深呼吸，以促進(jìn)患者身心完全放松，時間為5 min。②制作前指導(dǎo)：告知患者拼貼畫的制作沒有任何內(nèi)容和形式限制，也不必追求視覺上的美觀，只需選擇最符合自己心意的素材并跟隨內(nèi)心最真實的感受進(jìn)行拼貼，時間為5 min。③制作拼貼畫：指導(dǎo)患者按步驟進(jìn)行拼貼，翻閱雜志挑選自己喜歡的圖片或文字-剪成自己喜歡的形狀-在底紙上拼貼-用固體膠粘貼；此外，還可以根據(jù)患者個人意愿寫上文字、畫上喜歡的畫、創(chuàng)作故事等。制作過程中不予任何指導(dǎo)，時間約30 min。④命名并介紹作品：指導(dǎo)患者為作品命名，再針對每部分剪切內(nèi)容具體提問“這是什么呢”，以促進(jìn)對方的聯(lián)想，由此可得知患者在制作過程中的心理動向，并努力梳理患者的心情。如患者第1次的作品是由3幅圖片組成，左上方是天空的閃電，左下方是1棟郊外的房子，右邊是漁網(wǎng)里打撈的魚?；颊邔⑵涿麨椤皰暝?，并介紹“這幅畫描述了我現(xiàn)在的感受，房子和閃電代表突然遭受打擊的一家人，而我就像這個漁網(wǎng)，把一家人死死困住，我起名為‘掙扎’，因為我不知道痛苦還要持續(xù)多久，疾病多久又會侵襲?！庇纱丝赏茰y患者此時因自己患癌對家人有極大的愧疚感，并且懷有對疾病康復(fù)的不確定感和再次復(fù)發(fā)的恐懼感。而在第4次的作品中，該患者制作了1幅名為“登頂”的作品，該作品由兩幅圖片組成，上方是蔚藍(lán)的天空，下方是1名攀巖者正在攀登。該患者介紹到，我喜歡戶外攀巖，希望以后病好了能再去體會1次。雖然此時患者沒有表述對疾病的感受，但由此可推測患者已經(jīng)從灰暗的情緒轉(zhuǎn)向?qū)ι嬉饬x的思考以及未來生活的美好暢想中。⑤制作后交談：與患者就作品展開10 min交流，在交流過程中，需要無條件接受和共情。交流提綱：這個作品讓您想到什么事？制作過程中您的心情如何？您拼貼完之后感覺如何？⑥評估并反饋：根據(jù)患者對作品的介紹及交談內(nèi)容評估患者的心理狀態(tài)，通過反饋引導(dǎo)患者疏解不佳情緒并向積極方向轉(zhuǎn)化，反饋采用“熱板凳練習(xí)”的方法[13]，指出患者的消極想法(如“癌癥無法根治，我很擔(dān)心不久就會復(fù)發(fā)”)；指導(dǎo)患者對該想法開展辨證思考,這種情形或經(jīng)歷從其他角度還可以怎樣理解？它有哪些好的方面？(如“與其他人相比，我確診時疾病還處于早期，手術(shù)后恢復(fù)也不錯”)；指導(dǎo)患者從樂觀的角度看待此事(如“只要堅持治療，保持好的心情，我很快就能痊愈，疾病復(fù)發(fā)的可能性也會降低”)。

1.2.3.3結(jié)束階段 每次干預(yù)結(jié)束后，將患者的拼貼畫作品按順序歸檔保存，待4次干預(yù)結(jié)束后將4幅作品送給患者留作紀(jì)念。

1.3評價方法 ①應(yīng)用癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展簡化量表[11]測評患者對疾病進(jìn)展的恐懼程度，包括生理健康和社會家庭2個維度，共12個條目，采用Likert 5級評分法，總分12～60分，得分越高，患者恐懼疾病程度越嚴(yán)重；≥34分時可確定患者疾病恐懼程度為陽性。②應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)[14]篩查患者焦慮和抑郁情緒，包括焦慮和抑郁2個亞量表，針對焦慮和抑郁問題各7個條目，采用4等級評分法。亞量表每部分各條目得分相加，得分>7分則表示存在焦慮或抑郁癥狀。③應(yīng)用Herth希望量表(Herth Hope Index, HHI)[15]評價個體對生活的希望水平，量表共12個條目，采用4等級評分法，總分12～48分，≤23分希望水平低，24～35分希望水平中等，≥36分希望水平高。于干預(yù)前和干預(yù)后采用以上工具對兩組患者進(jìn)行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后癌癥復(fù)發(fā)恐懼評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后癌癥復(fù)發(fā)恐懼評分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁及希望評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁及希望評分比較 分，

3 討論

3.1拼貼畫心理療法有利于降低青年乳腺癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分顯著低于對照組(P<0.01)，說明拼貼畫心理療法有利于降低青年乳腺癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。分析原因：拼貼畫心理療法是以榮格的無意識理論和積極想象技術(shù)的分析心理學(xué)為理論基礎(chǔ)的心理療法[9]，是感官藝術(shù)療法的重要形式之一，通過拼貼畫這種象征性表達(dá)內(nèi)心語言的方式，較為安全地觸及患者心靈深處隱藏的各種壓抑情緒并將其投射到拼貼畫作品中，幫助患者面對壓抑情緒，釋放早期記憶中被隱藏的恐懼、不安等負(fù)性情緒，告別內(nèi)心沖突，獲得對生活的全新感受，從而使內(nèi)心達(dá)到新的協(xié)調(diào)和穩(wěn)定。此外，拼貼畫心理療法作為藝術(shù)療法還可以通過刺激患者的大腦右側(cè)半球，處理具有創(chuàng)傷性及導(dǎo)致心理障礙的圖像，喚起患者的正性記憶和積極情緒[16]。

3.2拼貼畫心理療法有利于減輕青年乳腺癌患者的焦慮、抑郁情緒 適度的焦慮、抑郁情緒是患者應(yīng)對疾病刺激的一種正常心理防御機(jī)制，但若超過一定限度便會損害患者的身心健康，最終影響患者身體康復(fù)，甚至導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重[17]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁得分顯著低于對照組(均P<0.01)，說明拼貼畫心理療法可以減輕青年乳腺癌患者的焦慮、抑郁情緒，與Tripp等[18]將拼貼畫藝術(shù)療法應(yīng)用于心理創(chuàng)傷患者的研究結(jié)果一致。分析原因，拼貼畫心理療法以接納、包容和不評價的態(tài)度為患者創(chuàng)造了一個自由的空間和受保護(hù)的氛圍，患者通過自由地剪切、拼貼圖片，構(gòu)建自己腦海中的主題，不僅能借助作品讓其敘述過去的經(jīng)歷、講述現(xiàn)在的生活以及對未來的愿望，宣泄內(nèi)心焦慮、抑郁情緒，而且能修復(fù)內(nèi)心深層遭受過傷害的人格結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到自我治愈的效果。

3.3拼貼畫心理療法有利于提高青年乳腺癌患者的希望水平 希望是患者主宰內(nèi)心信念的重要力量，是患者應(yīng)對疾病的重要心理策略[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組希望得分顯著高于對照組(P<0.05)，表明拼貼畫心理療法有利于提高青年乳腺癌患者的希望水平。Forzoni等[10]對參與拼貼畫心理療法的癌癥患者開展半結(jié)構(gòu)化訪談顯示，患者認(rèn)為通過拼貼制作過程激發(fā)了內(nèi)心的潛意識并釋放了壓抑的情感，表達(dá)了內(nèi)心對疾病的消極感受，進(jìn)而重新獲得新的能量和對生活的希望，這與本研究結(jié)果一致。分析原因：青年乳腺癌患者往往不愿意向別人透露自己的心事，長期壓抑使消極情緒累積、希望受到抑制。拼貼畫心理療法通過創(chuàng)造具有治愈作用的藝術(shù)作品，采用象征性方式將內(nèi)心感受以視覺的形式體現(xiàn)出來，患者在制作拼貼畫的過程中自我修復(fù)內(nèi)心創(chuàng)傷，促進(jìn)積極心理和正向情緒的建立，由消極感受向積極感受轉(zhuǎn)換，喚醒患者內(nèi)心深處的生命能量，提高希望水平，有利于重建積極的康復(fù)信念。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，拼貼畫心理療法有利于降低青年乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼及焦慮、抑郁水平，并提升其希望水平。實施拼貼畫心理療法對護(hù)理人員的執(zhí)行能力和溝通技巧提出了較高的要求。本研究干預(yù)僅僅實施了12周，長期效果有待進(jìn)一步評估；且樣本量較小，建議今后增加樣本量，進(jìn)一步驗證拼貼畫心理療法的效果。