孫強(qiáng) 熊燕 劉其鋒 高蘭英 顧曉霞 葉建明

【關(guān)鍵詞】腹膜透析;血液透析;終末期腎臟病

終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）是指各種原因引起的腎臟功能衰竭，隨著人口老齡化，以及高血壓和糖尿病等慢性病的患病率升高，ESRD的患病率也是逐年上升，目前醫(yī)學(xué)上治療ESRD主要有血液透析、腹膜透析和腎移植三種方法[1-3]。其高額的治療費(fèi)用成為人類社會(huì)公共衛(wèi)生的巨大負(fù)擔(dān)。因供腎不足、移植費(fèi)用高等原因，大部分進(jìn)入ESRD的患者首先選擇血液透析或腹膜透析治療。腹膜透析患者的預(yù)后與血液透析患者的預(yù)后相當(dāng)，然而決定透析方式選擇的除了患者自身病情外，主要還是非醫(yī)療因素，國家對(duì)于透析的報(bào)銷政策直接影響到透析的醫(yī)療成本[4]。本文對(duì)昆山地區(qū)血液透析、居家腹膜透析患者的醫(yī)療成本及健康效用值進(jìn)行調(diào)查分析，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度評(píng)價(jià)兩者的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，為透析方式選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1月至2019年6月終末期腎病并且在昆山市第一人民醫(yī)院開始行透析治療的昆山醫(yī)?；颊?0例，其中腹膜透析患者40例（CAPD組），血液透析患者40例（HD組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究知情同意;經(jīng)臨床診斷確診的患者;依從性好，愿意配合本研究的患者。記錄患者首次透析治療前三天以內(nèi)的年齡、性別、原發(fā)病、血紅蛋白、血漿白蛋白、血尿素氮、血清肌酐、24小時(shí)尿肌酐、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素，采用標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)留尿計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（mL/ min）=[24小時(shí)尿肌酐濃度（μmol/L）×24小時(shí)尿量（mL）]/[血清肌酐濃度（μmol/L）×1440min）]，記錄兩組患者的血管通路以及透析治療一年的年住院率。CAPD組患者全部采用傳統(tǒng)腹膜透析置管（100%）;HD組患者38例（95.00%）采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析，1例（2.50%）采用帶隧道帶滌綸套頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，1例（2.50%）采用隧道帶滌綸套股靜脈導(dǎo)管。兩組患者一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見

表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重腦血管事件、惡性腫瘤、殘疾、重度貧血（Hb<60 g/L）等患者。

1.2 方法

血液透析組患者采用一周3次、每次3.5～4小時(shí)血液透析，每月1次血液灌流、每月1次血液透析濾過治療，腹膜透析組患者采用持續(xù)不臥床腹膜透析，每日手工換液4次，共使用百特1.5%或2.5%腹膜透析液（普通或低鈣）8 L/日治療。輔助用藥包括降壓藥、重組人促紅素、鈣劑、抗凝劑等。

1.3 成本-效用分析

1.3.1 成本計(jì)算

調(diào)查兩組患者自首次透析開始治療一年的直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本，直接醫(yī)療成本數(shù)據(jù)來源于昆山市醫(yī)保中心和昆山市第一人民醫(yī)院，包括透析器及管路、腹透液、藥品等;直接非醫(yī)療成本來源于患者，包括交通費(fèi)、護(hù)工費(fèi)及

誤工費(fèi)。

1.3.2 效用值測(cè)定

測(cè)定患者透析治療前、透析治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)生命質(zhì)量的效用值，效用值測(cè)量采用間接測(cè)量法，以歐洲五維健康量表（EQ-5D-3L）問卷形式獲得，采用中國EQ-5D量表效用值積分體系進(jìn)行積分換算。

1.3.3 成本效用分析

質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）通過給予每個(gè)生命年一個(gè)權(quán)重（在0～1）來進(jìn)行估計(jì)。權(quán)重為0時(shí)表示該個(gè)體死亡，1表示處于完全健康狀態(tài)。QALY 的計(jì)算公式為：QALY=生命年數(shù)×生命質(zhì)量權(quán)重（健康效用值）。所獲得的QALY =健康改進(jìn)的某一時(shí)段×該時(shí)段內(nèi)健康改進(jìn)的效用值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（x—±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為數(shù)據(jù)之間存在顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者成本分析比較

CAPD組的直接醫(yī)療成本低于HD組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），CAPD組的直接非醫(yī)療成本低于HD組，CAPD組的總成本低于HD組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001），見表2。

2.2 兩組患者效用值及QALY比較

CAPD組與HD組在透析前、透析3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的健康效用值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。CAPD組一年人均獲得個(gè)0.4565個(gè)QALY，HD組一年人均獲得0.4648個(gè)QALY。每獲得一個(gè)QALY，兩組的成本為（CAPD組22.94萬元，HD組32.18萬元），見表3。

3 討論

隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展，居家透析作為終末期腎病腎替代治療的方法，得到了國際社會(huì)越來越多的重視。目前中國已超過墨西哥，成為世界上PD患者數(shù)量最多的國家[5]。昆山地區(qū)通過蘇州市重點(diǎn)病種項(xiàng)目實(shí)施及醫(yī)保支付杠桿政策的出臺(tái)，積極推行居家腹透治療五年以來，目前腹透病人已占透析人群的40%，血液透析占60%。

由于社會(huì)資源占用少，保護(hù)殘腎功能好，居家治療等優(yōu)點(diǎn)，PD不僅受到醫(yī)療界的重視，更受到政府決策層的重視。研究數(shù)據(jù)表明，與血液透析相比，腹膜透析的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)效果更優(yōu)[6]。本研究也同樣顯示腹膜透析具有十分明顯的優(yōu)勢(shì)，隨著居家腹透病人數(shù)的增加，患者崇尚效應(yīng)明顯，為越來越多的患者接受和醫(yī)護(hù)人員的推薦。

本研究發(fā)現(xiàn)血液透析直接醫(yī)療成本高于腹膜透析組，由于腹膜透析為居家治療模式，操作簡(jiǎn)便，因此占用的勞動(dòng)力和設(shè)備成本更低。另外通過直接非醫(yī)療成本的分析更能體現(xiàn)居家腹透的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，但這些因素常被醫(yī)療保障支付部門所忽視，通過本項(xiàng)目的研究為政府層面頂層設(shè)計(jì)尿毒癥大病治療政策提供更全面的經(jīng)濟(jì)學(xué)參考[7-8]。昆山市醫(yī)保局因昆山市一院實(shí)施蘇州市居家腹透重點(diǎn)病種項(xiàng)而獲得的數(shù)據(jù)，獲得尿毒癥腹膜透析患者實(shí)行二次報(bào)銷的政策，在正常尿毒癥大病報(bào)銷的政策報(bào)銷后年低再次實(shí)行二次報(bào)銷。

EQ-5D是通過多維度來測(cè)定生存質(zhì)量的方法，在歐美、日本等地區(qū)應(yīng)用廣泛，但是國內(nèi)基于EQ-5D的研究較少。本研究以問卷形式間接測(cè)量后，采用的基于中國人群的TTO換算表進(jìn)行換算。本研究隨訪時(shí)間設(shè)定為一年，主要考慮后期死亡和透析方式改變的患者增加，對(duì)成本和效用值影響均較大。本研究通過EQ-5D-3L量表分析顯示，在透析前，兩組患者的效用值都非常低，大部分患者認(rèn)為如果不進(jìn)行透析，短期內(nèi)可能死亡。而在透析后兩組患者的健康效用值明顯升高，兩組效用值在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療期間兩組獲得的QALY值接近，兩種治療方法同樣有效。尿毒癥的治療評(píng)價(jià)不僅是節(jié)省費(fèi)用，更重要的提供有效的治療，保護(hù)殘存功能，提高生活品質(zhì)，回歸社會(huì)等重要要素的結(jié)合。

本研究顯示治療ESRD腹膜透析和血液透析同樣有效，腹膜透析直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本均低于血液透析，昆山地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)保政策前提下，腹膜透析組社會(huì)總成本比血液透析組少4.496萬元/（人·年）。每獲得一個(gè)QALY的成本，腹膜透析比血液透析少花費(fèi)9.24萬元/人。

綜上所述，腹膜透析和血液透析同樣有效，腹膜透析成本效用值比血液透析低，是治療ESRD更加經(jīng)濟(jì)的方法。