許正圓 徐 偉 王煜昊

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、城市化進(jìn)程的加快，跨區(qū)域流動(dòng)人口逐漸增多。同時(shí)，人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求和地區(qū)間醫(yī)療資源配置不均衡的矛盾日益凸顯，異地就醫(yī)的需求逐步擴(kuò)大。然而，差異化的醫(yī)保管理政策與客觀存在的跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)行為存在著區(qū)域性矛盾，降低了參保人異地就醫(yī)的可及性，異地就醫(yī)需求未得到有效保障。因此，異地就醫(yī)醫(yī)保管理與支付政策已成為新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的核心內(nèi)容?！蛾P(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中將優(yōu)化和完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度作為改革的重要抓手之一。

目前，我國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策主要惠及異地長(zhǎng)駐人員(異地安置退休、異地長(zhǎng)期工作人員、異地長(zhǎng)期居住人員)及異地轉(zhuǎn)診人員。參保人在異地就醫(yī)前需按照參保地規(guī)定辦理備案或轉(zhuǎn)診程序，才能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算(圖1)。可以看出，備案是實(shí)現(xiàn)異地住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的先決條件，參保人是否備案、能否方便備案是異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的核心。[1]實(shí)際上，我國(guó)異地就醫(yī)備案與歐盟跨境就醫(yī)中的“預(yù)先授權(quán)(prior-authorization)”相類似,是一種平衡參保人利益和相關(guān)醫(yī)療保障體系財(cái)政利益的有效工具[2]，其目的在于提高參保人異地就醫(yī)合理性，避免其可能對(duì)參保地醫(yī)療衛(wèi)生體系規(guī)劃和醫(yī)?；鹬С鲈斐傻牟环€(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)[3]。在歐盟部分國(guó)家，“預(yù)先授權(quán)”制度被認(rèn)為是一種“政策壁壘”，能夠有效引導(dǎo)更多的患者留在參保地接受治療，降低對(duì)參保地醫(yī)?；鸬膲毫Α4]然而，在全國(guó)深化“放管服”改革的政策驅(qū)動(dòng)下，異地就醫(yī)是否可以“免備案”成為我國(guó)異地就醫(yī)醫(yī)保管理體系優(yōu)化與完善的重要問題。

圖1 異地就醫(yī)備案與直接結(jié)算流程

國(guó)外研究針對(duì)這一問題有一些有益探索，但觀點(diǎn)不盡一致。T. Kostera認(rèn)為患者跨區(qū)域自由流動(dòng)會(huì)使得參保地面臨較大的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。[5]Requejo認(rèn)為參保人無限的異地就醫(yī)需求會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹜饬魇Э?。[6]相反，Dawson等研究證明提高患者選擇權(quán)并不必然會(huì)刺激參保人潛在的異地就醫(yī)需求[7]，且增加患者的選擇能夠降低本地就診等待時(shí)間[8]。國(guó)內(nèi)雖然尚未有針對(duì)“備案”的分析，但對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施效果的研究結(jié)果可以給本研究以啟示。何運(yùn)臻等基于CHARLS數(shù)據(jù)的研究結(jié)果證明異地就醫(yī)結(jié)算通過提高參保人異地就醫(yī)便利性提升了居民的衛(wèi)生利用服務(wù)水平。[9]陳治水等基于北京某腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)實(shí)證分析認(rèn)為異地就醫(yī)直接結(jié)算并未顯著刺激腫瘤患者異地就醫(yī)。[10]鐘玉英等基于廣東省肇慶市數(shù)據(jù)分析認(rèn)為異地就醫(yī)直接結(jié)算導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院就診人次和醫(yī)療費(fèi)用增加。[11]可以看出，異地就醫(yī)直接結(jié)算通過提高參保人異地就醫(yī)便利性影響了患者就醫(yī)選擇和醫(yī)療費(fèi)用。理論上來說，異地就醫(yī)直接結(jié)算“免備案”實(shí)際上是一項(xiàng)基于異地就醫(yī)直接結(jié)算框架的便捷化就醫(yī)政策，通過進(jìn)一步降低患者獲取統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療服務(wù)的成本，提高了統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療服務(wù)的可及性，異地就醫(yī)人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用和參保地醫(yī)?；鹬С鲆怖響?yīng)增加。但其實(shí)際效果如何并未有研究證實(shí)?；诖?，本文將基于江蘇省A市與B市城鎮(zhèn)職工異地住院費(fèi)用及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，實(shí)證分析異地就醫(yī)住院“免備案”對(duì)患者選擇、醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)?；鸬膶?shí)際影響，從而為完善我國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算制度提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

A、B兩市均屬于江蘇省職工醫(yī)保參保人流出量較高的城市，地理位置相近，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、參保人異地就醫(yī)流向及異地住院人次數(shù)趨同(表1)。為剔除由于城鄉(xiāng)整合導(dǎo)致的異地就醫(yī)結(jié)算人次增長(zhǎng)對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，本研究以城鎮(zhèn)職工參保人異地住院數(shù)據(jù)為例。研究數(shù)據(jù)來源于江蘇省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)提供的2016年第1季度—2018年第4季度江蘇省A、B兩市城鎮(zhèn)職工參保人異地住院醫(yī)保結(jié)算及就診明細(xì)數(shù)據(jù)，主要包括患者個(gè)人唯一識(shí)別碼、住院天數(shù)、疾病類型、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、就醫(yī)地、異地就醫(yī)人員類別、住院費(fèi)用及醫(yī)保支付額等信息。

表1 樣本城市GDP增長(zhǎng)率、異地就醫(yī)流向及異地住院人次

1.2 實(shí)證方法

2017年第4季度起，A市參保人無需辦理異地就醫(yī)備案，醫(yī)療費(fèi)用仍按規(guī)定予以報(bào)銷，但需先由個(gè)人自付50%后再按規(guī)定予以報(bào)銷。B市未備案異地就醫(yī)參保人醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。基于上述政策差異，A市與B市構(gòu)成一組干預(yù)組與對(duì)照組。DID模型如下：

Y=β0+β1Ti+β2Pt+β3TiPt+β4X1+β5X2+β6X3+β7X4+β8X5+εit

(1)

其中，TiPt是時(shí)間與政策干預(yù)的交互項(xiàng)，為本文關(guān)注的預(yù)測(cè)值；X1～X5為控制變量，分別代表異地就醫(yī)患者平均住院天數(shù)、疾病類別(惡性腫瘤費(fèi)用占比)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次數(shù)占比、流入上海住院人次數(shù)占比、退休人次數(shù)占比；εit為隨機(jī)干擾項(xiàng)。為提高模型擬合度，對(duì)所有結(jié)果變量取對(duì)數(shù)后進(jìn)行建模分析。

2 結(jié)果

2.1 “免備案”政策前后異地住院人次、費(fèi)用及醫(yī)保基金變化情況

圖2所示為A市與B市2016年—2018年城鎮(zhèn)職工參保人異地住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?；鹬С黾爱惖刈≡嚎?cè)舜巫兓闆r。從政策干預(yù)前后各結(jié)果變量的變化值來看，政策干預(yù)前(2016年1季度—2017年3季度)A市異地住院總?cè)舜纹骄怠惖刈≡嚎傎M(fèi)用平均值及異地住院醫(yī)?；鹬С鲱~的平均值分別為8 102萬(wàn)人次、18 249.57萬(wàn)元和11 589.71萬(wàn)元。政策干預(yù)之后(2018Q1—2018Q4)住院人次、醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)?；鹬С銎骄捣謩e為16 387萬(wàn)人次、32 670.75萬(wàn)元、18 641萬(wàn)元，較干預(yù)前分別增長(zhǎng)了102%、79.02%和60.84%。相比而言，B市在政策干預(yù)期后，三組指標(biāo)較之前分別增長(zhǎng)了32.42%、26.12%和48.37%。

圖2 2016—2018年 A、B市職工參保人異地住院醫(yī)療費(fèi)用、基金支出及住院人次

2.2 “免備案”政策對(duì)異地住院人次、費(fèi)用及基金影響的凈效應(yīng)評(píng)估

表2、表3、表4及分別報(bào)告了雙重差分模型(DID)對(duì)政策干預(yù)效果的估計(jì)結(jié)果。表中模型(1)～(6)表示逐步加入各控制變量進(jìn)行回歸。由于模型中各結(jié)局變量均取了對(duì)數(shù)，故回歸結(jié)果反映了取消異地就醫(yī)備案政策后各變量變化的幅度。

表2模型(1)～(6)所報(bào)告的回歸結(jié)果顯示，交互項(xiàng)Treat*Post系數(shù)均為正，說明異地就醫(yī)“免備案”會(huì)顯著增加異地住院人次。由模型(6)結(jié)果可知，政策干預(yù)后A市異地住院總?cè)舜卧黾恿?4.43%，且具有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 異地就醫(yī)“免備案”對(duì)異地住院人次影響的回歸結(jié)果

表3報(bào)告結(jié)果顯示，異地就醫(yī)“免備案”對(duì)異地住院總費(fèi)用都有顯著的正向作用。由模型(6)回歸結(jié)果可知，在控制了其他混雜因素后，異地住院總費(fèi)用的時(shí)間與政策干預(yù)交互項(xiàng)Treat*Post系數(shù)為0.280 7(P<0.01),說明取消異地就醫(yī)備案政策會(huì)增加異地住院總費(fèi)用，增加幅度為28.07%。由表4中模型(8)數(shù)據(jù)可以看出，控制其他相關(guān)影響因素后，交互項(xiàng)系數(shù)為0.037 6，說明取消備案后，醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)了約3.76%，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 異地就醫(yī)“免備案”對(duì)異地住院總費(fèi)用影響的回歸結(jié)果

表4 異地就醫(yī)“免備案”對(duì)醫(yī)?；鹬С鲇绊懙幕貧w結(jié)果

2.3 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為驗(yàn)證上述回歸結(jié)果的穩(wěn)健性，本研究選擇政策干預(yù)前A、B兩市2016年第1季度至2017年第3季度的數(shù)據(jù)，假設(shè)2016年第4季度為政策干預(yù)期，估計(jì)各結(jié)局指標(biāo)的變化程度，相應(yīng)的回歸結(jié)果如表5所示。在虛構(gòu)政策干預(yù)期的情況下，異地就醫(yī)取消備案政策對(duì)各結(jié)局指標(biāo)的影響效應(yīng)均不顯著。說明本文DID模型回歸結(jié)果是穩(wěn)健的。

表5 穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 異地就醫(yī)“免備案”會(huì)顯著增加異地住院人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用

現(xiàn)有研究對(duì)提高異地就醫(yī)“便捷性”是否會(huì)增加異地就醫(yī)人次和醫(yī)療費(fèi)用的研究結(jié)論不盡一致。本研究數(shù)據(jù)顯示A市實(shí)施異地就醫(yī)“免備案”后其異地就醫(yī)的職工醫(yī)?；颊呷藬?shù)較之前增加了6.8倍，平均每人異地住院次數(shù)從干預(yù)前的2.4次降至1.7次，而其異地次均住院費(fèi)用較B市異地參保人異地住院費(fèi)用并未有顯著提高。說明對(duì)于經(jīng)濟(jì)收入水平相對(duì)較高、就醫(yī)選擇受經(jīng)濟(jì)因素約束限制較小的職工醫(yī)保群體而言，異地就醫(yī)“免備案”會(huì)顯著增加外出就醫(yī)患者人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 差異化的醫(yī)保支付比例能夠有效控制異地就醫(yī)“免備案”后醫(yī)?；鹬С?/h3>

本研究進(jìn)一步比較了A市相同病種的異地住院患者與本地住院患者次均住院費(fèi)用，結(jié)果顯示，異地長(zhǎng)駐患者的次均住院費(fèi)用為24 701元，異地轉(zhuǎn)診患者的次均住院費(fèi)用為33 339.09元，本地住院患者的次均住院費(fèi)用為15 976.97元?？梢钥闯?，同病種的異地就醫(yī)患者住院費(fèi)用高于本地住院患者，異地轉(zhuǎn)診患者的費(fèi)用又明顯高于異地長(zhǎng)駐患者。基于此，A市對(duì)未備案自主轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員的異地住院費(fèi)用仍予以醫(yī)保支付的同時(shí)，通過降低對(duì)該類人員的醫(yī)保支付比例，穩(wěn)定了醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。因此，在現(xiàn)階段醫(yī)療資源配置不均衡、異地就醫(yī)醫(yī)保支付方式仍采取按項(xiàng)目付費(fèi)的情況下，醫(yī)保部門通過運(yùn)用“差異化醫(yī)保支付比例”這一經(jīng)濟(jì)杠桿，可以有效引導(dǎo)患者合理利用本地醫(yī)療資源，理性選擇外出就醫(yī)，進(jìn)而控制醫(yī)?；鹬С?。這與歐盟跨境就醫(yī)的保險(xiǎn)支付政策一致，即跨境就醫(yī)患者將獲得不高于本地的報(bào)銷額度?；诖?，建議各統(tǒng)籌區(qū)綜合考慮本地區(qū)異地就醫(yī)人次、疾病類別、異地就醫(yī)人員構(gòu)成、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩?，通過數(shù)據(jù)測(cè)算制定科學(xué)合理的“異地轉(zhuǎn)診患者”與“本地就醫(yī)患者”的待遇差，在提高參保人異地就醫(yī)便利性及可及性的同時(shí)，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

3.3 控制異地住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、引導(dǎo)參保人就醫(yī)選擇是異地就醫(yī)醫(yī)保管理政策調(diào)整優(yōu)化的主要方向

隨著醫(yī)保信息化進(jìn)程不斷加快，居民醫(yī)療需求不斷提高，取消備案是未來異地就醫(yī)醫(yī)保管理政策的趨勢(shì)。因此，支付方式改革與分級(jí)診療制度的落實(shí)，是實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)患者就醫(yī)行為、控制異地就醫(yī)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主要手段。首先，目前我國(guó)醫(yī)保支付方式對(duì)異地就醫(yī)患者仍采用按項(xiàng)目付費(fèi)，但對(duì)于本地患者已基本實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等方式，因此，本地與異地患者支付方式的差異可能會(huì)導(dǎo)致就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過為異地就醫(yī)患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)而獲得更多收益，導(dǎo)致異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，探索異地就醫(yī)醫(yī)保支付改革對(duì)控制異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)尤為重要。其次，本研究結(jié)果顯示89%的異地住院患者選擇在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，78%的參保人選擇在上海等醫(yī)療資源較高的地區(qū)就醫(yī)。隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的逐步推進(jìn)，異地就醫(yī)“免備案”后異地住院人次的激增勢(shì)必會(huì)增加就醫(yī)地及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診壓力，沖擊分級(jí)診療制度的落實(shí)。因此，在給予參保人更多就醫(yī)選擇、保障參保人異地就醫(yī)需求的同時(shí)，強(qiáng)化異地就醫(yī)政策與分級(jí)診療制度的協(xié)同，引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)尤為關(guān)鍵。目前我國(guó)異地就醫(yī)備案僅需備案至就醫(yī)地，且不受當(dāng)?shù)胤旨?jí)診療制度的約束，這勢(shì)必會(huì)增加就醫(yī)地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診壓力。因此，對(duì)異地長(zhǎng)駐人員，建議其按照就醫(yī)地管理的原則，遵循就醫(yī)地分級(jí)診療政策要求。對(duì)于異地轉(zhuǎn)診人員的管理，建議進(jìn)一步完善參保地異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。例如，明確轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)限制，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)應(yīng)不低于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，按照“逐級(jí)診治、專家審核”的原則規(guī)范轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，提高異地轉(zhuǎn)診合理性，減少過度的異地就醫(yī)需求。此外，醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)主要流入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)控和異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的審核，規(guī)范醫(yī)?；鸬暮侠碛行褂谩?/p>

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。