韓優(yōu)莉

首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100069

1 醫(yī)保支付方式從后付制向預(yù)付制改革的背景

隨著全民醫(yī)保制度的基本建立，基本醫(yī)療保險已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)提供者最大的支付方。在醫(yī)保制度全覆蓋和患者自付比例逐步降低的背景下,患者過度使用醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險和供方誘導(dǎo)需求行為相互作用加速了醫(yī)療服務(wù)費用上漲的趨勢。醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保險機構(gòu)作為服務(wù)購買方對醫(yī)療服務(wù)提供方提供的服務(wù)進(jìn)行補償?shù)姆绞?。全民醫(yī)保制度下支付方式提供了影響供方醫(yī)療服務(wù)行為的手段,成為調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。通過醫(yī)保支付方式改革，調(diào)整對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生行為的激勵，控制供方誘導(dǎo)需求行為帶來的費用上漲，成為醫(yī)保制度改革的重點。[1]

由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，建立以病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式是我國支付方式改革的主要方向。支付方式按照支付費率確定的時間分為預(yù)付制(事前確定)和后付制(事后確定)。按項目付費一直是我國醫(yī)保制度的主要支付方式，此付費方式是典型的后付制，支付方和醫(yī)療服務(wù)提供方事先并未約定支付的費率，而是根據(jù)實際發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的服務(wù)項目情況予以支付，旨在補償醫(yī)療服務(wù)過程的成本。后付制主要的財務(wù)風(fēng)險在支付方，但其帶來的醫(yī)療服務(wù)項目的過度提供和缺乏對有價值但質(zhì)量難以觀察的醫(yī)療服務(wù)的激勵等問題常被認(rèn)為是醫(yī)療費用上漲的主要原因之一。[2]因此,我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)指導(dǎo)性文件多次提出醫(yī)保支付制度從后付制向預(yù)付制改革的方向，明確提出逐步減少按項目付費，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式。按病種付費屬于預(yù)付制，支付方和服務(wù)提供方事先約定不同病種(組)的支付費率，結(jié)余由服務(wù)提供方留用，超支由提供方承擔(dān)，形成財務(wù)風(fēng)險由供方和支付方共同分擔(dān)的機制。各地在推進(jìn)的總額預(yù)付、按人頭付費等也屬于預(yù)付制，相比按病種付費，供方承擔(dān)的財務(wù)風(fēng)險更大。推進(jìn)按病種付費為主的支付方式并減少按項目付費體現(xiàn)了由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變的方向。

醫(yī)保支付方式改革期望通過對醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生經(jīng)濟激勵的轉(zhuǎn)變，影響服務(wù)提供方的行為，從而影響服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量，進(jìn)而對醫(yī)療費用、衛(wèi)生資源的配置和利用產(chǎn)生影響。但是，后付制向預(yù)付制改革發(fā)揮作用有賴于醫(yī)療服務(wù)提供方對支付方式的反應(yīng)。[3]醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)的多維性、我國醫(yī)療服務(wù)體系的特征、管理者和醫(yī)生的行為偏好均會影響支付方式改革發(fā)揮作用的機制。

2 后付制向預(yù)付制改革對供方醫(yī)療服務(wù)行為影響的機制

2.1 后付制向預(yù)付制改革發(fā)揮作用的前提

在全民醫(yī)保覆蓋的背景下，支付方式對醫(yī)療服務(wù)提供方的影響如同價格對供方的經(jīng)濟激勵。經(jīng)濟激勵發(fā)揮作用的基礎(chǔ)是理性人假設(shè)，其本質(zhì)是建立不同的經(jīng)濟信號，引導(dǎo)被激勵方的自利行為。但醫(yī)保支付制度的設(shè)計期望在引導(dǎo)服務(wù)提供方自利行為的同時，能夠同時符合購買方、患者以及衛(wèi)生服務(wù)體系總體的利益和價值觀。[4]后付制的目的是補償服務(wù)提供方的成本，預(yù)付制則旨在建立支付方和服務(wù)提供方的財務(wù)風(fēng)險分擔(dān)機制。單一后付制可能導(dǎo)致服務(wù)供給過度，單一預(yù)付制則會導(dǎo)致供給不足。在醫(yī)療資源有限、醫(yī)療費用快速上漲的壓力下，支付方式從后付制向預(yù)付制為主轉(zhuǎn)變，期望通過調(diào)整財務(wù)風(fēng)險的分擔(dān)機制給予醫(yī)療服務(wù)提供方以經(jīng)濟壓力，增加供方控費意識，改變其服務(wù)提供行為，以減少醫(yī)療費用快速上漲的趨勢。但是，通過財務(wù)風(fēng)險分擔(dān)影響供方行為需要一定的前提條件。一是醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟激勵直接作用于服務(wù)提供者，即醫(yī)生直接能夠感知支付方式的財務(wù)風(fēng)險分擔(dān)壓力；二是醫(yī)療服務(wù)提供方是理性人，會對經(jīng)濟激勵帶來的財務(wù)風(fēng)險做出相應(yīng)的反應(yīng)；三是醫(yī)療服務(wù)提供方只有單一的經(jīng)濟激勵目標(biāo)，如果有其他考核的目標(biāo)，會影響支付方式經(jīng)濟激勵的強度。目前，我國醫(yī)療服務(wù)提供者的特點未能完全滿足這些條件，可能影響改革的預(yù)期效果。

2.2 影響后付制向預(yù)付制改革發(fā)揮作用的因素

醫(yī)療服務(wù)的價值觀和我國醫(yī)療服務(wù)體系的特點是影響這一改革發(fā)揮作用的前提條件。首先，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的核心價值，這就要求醫(yī)療服務(wù)的支付要能夠補償提供服務(wù)的成本，降低服務(wù)提供者經(jīng)濟風(fēng)險，從而減少道德?lián)p害和逆向選擇問題。[5]其次，我國醫(yī)保支付結(jié)算的對象通常是醫(yī)療機構(gòu)，而不是直接對醫(yī)生個人進(jìn)行支付，醫(yī)生對財務(wù)風(fēng)險的感知決定于醫(yī)療機構(gòu)多大程度上將醫(yī)保支付的經(jīng)濟激勵轉(zhuǎn)化給醫(yī)生，而是否轉(zhuǎn)化給醫(yī)生則受到醫(yī)院管理者對支付方式及其激勵機制的感知；第三，醫(yī)生是醫(yī)療機構(gòu)和患者利益的雙重代理人，關(guān)注患者利益的利他性是醫(yī)生職業(yè)道德的主要內(nèi)涵，而利他性的存在可能削弱經(jīng)濟激勵的強度。

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)的多維度目標(biāo)要求費用控制不能以質(zhì)量下降為代價

醫(yī)療服務(wù)的最終目標(biāo)是提高人們的健康水平，可及性、質(zhì)量、可負(fù)擔(dān)性均是衛(wèi)生健康服務(wù)體系關(guān)注的重點。我國醫(yī)保制度的全面覆蓋很大程度上解決了可及性的目標(biāo)，但是由于醫(yī)療資源的有限，需要對資源進(jìn)行合理的配置以發(fā)揮最大的效用，使得決策者在政策制定時面臨成本和質(zhì)量的權(quán)衡。在醫(yī)保補償范圍逐步擴大、患者自付比例逐步降低的背景下，保證服務(wù)質(zhì)量和控制服務(wù)成本是目前支付方式改革均需重點關(guān)注的目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)提供方作為代理人，其目標(biāo)呈現(xiàn)出多任務(wù)性，由于資源的有限性，面臨保證服務(wù)質(zhì)量和控制服務(wù)成本之間的雙重壓力。經(jīng)典的多任務(wù)委托代理模型認(rèn)為當(dāng)代理人面臨多項任務(wù)，如果完成不同任務(wù)的績效在可度量性上有較大差別，那么委托人對代理人采用不同的激勵會導(dǎo)致代理人在不同任務(wù)之間努力程度的不同。如果委托人實行強激勵契約，代理人會把更多的時間和精力配置到績效可度量性高的任務(wù)，而減少對績效可度量性較低的任務(wù)的努力。[6]對于醫(yī)保支付方式的改革，質(zhì)量考核機制相對于基于支付結(jié)果的貨幣激勵更加難以量化，按項目付費對成本進(jìn)行補償，對醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)療費用的經(jīng)濟激勵較弱。后付制向預(yù)付制改革，增加了可度量性高的控制醫(yī)療服務(wù)費用的目標(biāo)，可能導(dǎo)致服務(wù)提供方減少在保證服務(wù)質(zhì)量方面的努力程度。單純控制費用的目標(biāo)，不能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)保障病人健康的核心價值。[7]

2.2.2 醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理影響支付方式改革的激勵強度

支付方式的經(jīng)濟激勵需通過醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理轉(zhuǎn)化為對醫(yī)生的激勵才能發(fā)揮其調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的作用。醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的直接決策者,但支付方式對醫(yī)生的激勵強度不僅受支付方式本身的影響，而且受醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)和內(nèi)部激勵機制影響。[8-9]我國的醫(yī)生多在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部從事醫(yī)療服務(wù)，支付方式對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的影響是間接的，即支付方式作為外部激勵影響醫(yī)療機構(gòu)的收支，醫(yī)療機構(gòu)通過內(nèi)部激勵影響醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)提供行為，從而影響醫(yī)療服務(wù)的效率、質(zhì)量和公平性。因此，醫(yī)療機構(gòu)管理者多大程度上將醫(yī)保支付由后付制向預(yù)付制改革的外部壓力轉(zhuǎn)化為對醫(yī)生的內(nèi)部激勵影響著改革的作用。2013年對北京市按病例診斷分組付費(DRG)試點的3家醫(yī)院和作為對照的4家非試點醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理者考慮到預(yù)付制可能帶來的對醫(yī)療質(zhì)量不利的影響，在試點過程中均未把醫(yī)保支付的結(jié)果直接與醫(yī)生的收益掛鉤。隨著試點的推進(jìn)，2016年部分試點醫(yī)院將DRG醫(yī)保支付對醫(yī)院盈虧的影響納入醫(yī)生的績效考核，但僅占醫(yī)生績效考核的10%左右。管理者傾向于弱化支付方式帶來的經(jīng)濟激勵。

2.2.3 醫(yī)療服務(wù)提供方行為偏好帶來單一經(jīng)濟激勵的失靈

醫(yī)療服務(wù)提供者的行為特點影響支付方式以理性人假設(shè)為前提的激勵機制。經(jīng)典的激勵理論模型一般假設(shè)理性的委托人和代理人追求經(jīng)濟收益的最大化。但近年來大量行為經(jīng)濟學(xué)研究發(fā)現(xiàn)決策者的決策效用不僅取決于經(jīng)濟因素，還依賴于心理因素和內(nèi)在動機，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域更為突出。[10-11]醫(yī)療服務(wù)提供者(管理者和醫(yī)生)的行為特點是影響支付方式激勵作用的重要因素。醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院管理者、醫(yī)生之間形成了多層委托代理關(guān)系。由于委托人和代理人之間的信息不對稱和目標(biāo)不一致，可能產(chǎn)生機會主義行為，如逆向選擇問題和道德風(fēng)險等。委托代理問題解決的核心是如何使代理人的行為保證委托人的利益最大化。委托代理問題進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為激勵約束問題，處于信息劣勢的委托人要設(shè)計一個激勵方案來引導(dǎo)具有信息優(yōu)勢的代理人，采取與委托人利益相一致的行動。[12]標(biāo)準(zhǔn)委托代理模型的基本假設(shè)是：在以業(yè)績?yōu)榛A(chǔ)的激勵契約中，提高經(jīng)濟激勵強度可以增加代理人工作的動機與努力水平；動機與努力的增加可以提高業(yè)績。但是，行為經(jīng)濟學(xué)的實驗研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟激勵對代理人行為的影響不僅體現(xiàn)在價格效應(yīng)，還體現(xiàn)在心理效應(yīng)，使得經(jīng)濟激勵、代理人努力水平和業(yè)績之間不具有嚴(yán)格的相關(guān)關(guān)系。代理人個體特征(能力、風(fēng)險態(tài)度、社會偏好等)、參照點效應(yīng)(其他代理人報酬和決策者的期望收益)、工作意義等均影響經(jīng)濟激勵與努力工作程度之間的關(guān)系。[13]關(guān)于支付方式對初級保健醫(yī)生行為影響研究的系統(tǒng)綜述顯示，盡管有一些證據(jù)表明支付方式可以影響醫(yī)生的行為，但是結(jié)果存在較大差異，實證研究結(jié)果的不一致性可能與難以準(zhǔn)確測量和控制混雜因素以及可能存在的內(nèi)生性行為因素有關(guān)。[14]在目前國際支付方式改革的趨勢下，關(guān)注服務(wù)提供者的行為特點和規(guī)律(即激勵機制中的心理效應(yīng))，對于完善支付方式改革中的激勵機制具有重要意義。[15-17]實驗經(jīng)濟學(xué)的研究進(jìn)一步驗證了醫(yī)生利他性對支付方式作用機制的影響。Brosig-Koch和Hennig-Schmidt等設(shè)計經(jīng)濟學(xué)實驗就支付方式對醫(yī)生行為的影響進(jìn)行了系列研究，這些研究基本驗證了理論預(yù)測的按服務(wù)付費會導(dǎo)致醫(yī)生的誘導(dǎo)需求，按人頭付費會導(dǎo)致供給不足。[18-19]Godager等分析了醫(yī)生的利他性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幾乎所有醫(yī)學(xué)生對患者健康收益的權(quán)重都為正，即醫(yī)學(xué)生在個人利潤和患者健康收益之間權(quán)衡時，給予患者健康收益正的權(quán)重，其中44%的醫(yī)學(xué)生給予患者健康收益高于個人利潤的權(quán)重。[20]另外，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)生具有提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在動機，而貨幣激勵對醫(yī)生內(nèi)在動機具有一定的“擠出”效應(yīng)。[21]醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)院管理者和醫(yī)生)的利他性會弱化支付方式的經(jīng)濟激勵效果，而過強的經(jīng)濟激勵則存在擠出供方內(nèi)在動機的風(fēng)險。

因此，醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)的多維性、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部激勵制度、管理者和醫(yī)生利他性偏好等都會影響支付方式由后付制向預(yù)付制改革調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為的預(yù)期效果和強度。

2.3 由后付制向預(yù)付制改革對供方醫(yī)療服務(wù)行為影響的機制

2.3.1 多任務(wù)委托代理關(guān)系下的間接激勵機制

支付方式由后付制向預(yù)付制改革對醫(yī)療服務(wù)行為的影響實質(zhì)是多任務(wù)委托代理關(guān)系下的間接激勵機制(圖1)。根據(jù)我國醫(yī)療服務(wù)體系的特點，支付方式對醫(yī)療服務(wù)行為的影響首先是對醫(yī)療機構(gòu)管理者行為的影響，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理對醫(yī)生行為的激勵，醫(yī)療機構(gòu)管理者起中間傳導(dǎo)作用。醫(yī)院管理者是醫(yī)院的代理人，既對醫(yī)院經(jīng)營管理負(fù)責(zé)，關(guān)注其經(jīng)濟收益，也要保證服務(wù)質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全。醫(yī)院管理者對支付方式的反應(yīng)，體現(xiàn)在其對醫(yī)院收益和患者受益目標(biāo)的權(quán)衡。醫(yī)院管理者作為醫(yī)院和患者的雙重代理人，其決策行為是尋求醫(yī)院收益和患者受益的最優(yōu)均衡點。支付方式對醫(yī)院管理者行為的影響決定了醫(yī)院管理者對醫(yī)生激勵模式的選擇，即將外部經(jīng)濟激勵轉(zhuǎn)化為內(nèi)部對醫(yī)生的激勵(以醫(yī)保支付結(jié)果為基礎(chǔ)的激勵機制)的程度。

圖1 后付制向預(yù)付制改革對醫(yī)療服務(wù)行為影響的作用機制

2.3.2 支付方式間接激勵的傳導(dǎo)機制

支付方式由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變影響醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院成本風(fēng)險的分?jǐn)倷C制，后付制下醫(yī)保機構(gòu)承擔(dān)主要的成本風(fēng)險，預(yù)付制下醫(yī)院分?jǐn)偛糠殖杀撅L(fēng)險。當(dāng)醫(yī)院面臨成本風(fēng)險時有動力通過內(nèi)部管理提高服務(wù)效率降低服務(wù)成本，控制服務(wù)費用。由于醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的主要決策者，當(dāng)醫(yī)院管理者面臨較大成本分?jǐn)傦L(fēng)險時就有可能將風(fēng)險通過績效考核機制轉(zhuǎn)移給醫(yī)生。醫(yī)院醫(yī)生作為患者的代理人，同時也要考慮個人收益，其決策是個人收入和患者受益之間的權(quán)衡。醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)生的貨幣激勵機制以固定工資和績效考核機制為主，根據(jù)多任務(wù)委托代理模型，當(dāng)醫(yī)生面臨多任務(wù)時，固定工資制激勵醫(yī)生把主要精力放在邊際努力成本小的任務(wù)上；績效工資制則激勵醫(yī)生在可測量性高且邊際產(chǎn)出和邊際努力增加相關(guān)性高的任務(wù)上。[22]醫(yī)院管理者面臨醫(yī)院經(jīng)營管理任務(wù)和公益性的任務(wù)，醫(yī)院管理者對醫(yī)生激勵機制的選擇依賴于支付方式對醫(yī)院帶來的成本壓力，以及醫(yī)院管理者面臨的多重任務(wù)。醫(yī)保支付方式對薪酬支付機制影響的程度決定了其對醫(yī)生行為影響的程度。管理者和醫(yī)生的行為偏好(利他性)影響外部激勵的效果，對內(nèi)部激勵政策的完善提出更高的要求。

3 完善后付制向預(yù)付制改革的發(fā)展路徑

鑒于醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)的多維性、醫(yī)務(wù)人員激勵的間接性，以及醫(yī)療服務(wù)提供者的利他傾向?qū)χЦ斗绞礁母镄Ч挠绊懀狙芯繌慕】祪r值引導(dǎo)、混合支付、鼓勵管理者和醫(yī)生參與三個方面提出完善后付制向預(yù)付制改革的發(fā)展路徑。

3.1 確定以健康價值引導(dǎo)的支付方式改革方向

以控制醫(yī)療費用的過快增長為目標(biāo)的支付方式改革是短期戰(zhàn)略，符合醫(yī)療服務(wù)價值觀，轉(zhuǎn)變醫(yī)院和醫(yī)生盈利動機的激勵機制的變革才是長期發(fā)展戰(zhàn)略。[23]醫(yī)療服務(wù)保障健康的基本價值決定了控制醫(yī)療費用不能以犧牲醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量為代價。當(dāng)面臨多任務(wù)目標(biāo)時，需要決策者確定其改革政策的優(yōu)先重點(費用控制或改善質(zhì)量)。[24]這將決定支付方式改革的發(fā)展方向，以及與支付方式相配套的制度建設(shè)。

影響醫(yī)療費用上漲的因素很多，除了從醫(yī)療服務(wù)供方行為影響的角度控費，還要從大健康的角度考慮醫(yī)療保障的政策。人口快速老齡化、新技術(shù)的應(yīng)用以及人口流動增加帶來的傳染病傳播的風(fēng)險，都需要從大健康的角度考慮醫(yī)保補償范圍和支付方式的變革。申曙光等提出“大醫(yī)保”的概念，包括從“保疾病”逐漸走向“保健康”；提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和效率；提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量；以滿足人民健康需求為導(dǎo)向這一概念將醫(yī)療保險從補償醫(yī)療服務(wù)費用的角色提升到以健康價值為引領(lǐng)，推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)體系有效供給的高度。[25]“大健康”視角下的“大醫(yī)?！泵媾R多任務(wù)目標(biāo)，需要完善公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險之間的協(xié)同機制，也必然要求重新審視健康價值引領(lǐng)的支付方式選擇的優(yōu)先重點，將質(zhì)量保證優(yōu)先于費用控制，同時完善相應(yīng)的配套制度。

3.2 采用多任務(wù)目標(biāo)下混合支付方式的策略

多任務(wù)的目標(biāo)下，混合支付方式是可選的發(fā)展路徑。以往研究顯示，預(yù)付制和后付制的混合優(yōu)于單一的支付方式。Ellis 和McGuire在美國預(yù)付制(DRG)改革的背景下首先構(gòu)建了分析預(yù)付制對醫(yī)生行為影響的理論模型，該模型基于委托代理理論，假定醫(yī)生同時作為醫(yī)院和患者的代理人，支付制度的效果依賴于醫(yī)生對兩個委托人價值的判斷，如果醫(yī)生對患者受益的評價低于對醫(yī)院收益的評價，則會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不足，而以成本為基礎(chǔ)的后付制則導(dǎo)致供給過度，兩者結(jié)合的混合支付方式優(yōu)于兩種單一的付費方式，能夠激勵醫(yī)生提高服務(wù)效率，減少不必要的服務(wù)，降低供方的風(fēng)險。[3]實驗經(jīng)濟學(xué)的研究也發(fā)現(xiàn)混合支付方式(按服務(wù)項目和按人頭預(yù)付)更有利于激發(fā)醫(yī)生提供最有利于患者的服務(wù)量。[26]Robinson對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支付方式的調(diào)查顯示，一半以上的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部采用將后付制(按服務(wù)付費、績效工資)和預(yù)付制(按人頭付費、不基于績效的工資)混合的激勵方式，而且尋求將外部激勵和內(nèi)部對醫(yī)生的激勵機制相結(jié)合的策略。[27]Dumont利用面板數(shù)據(jù)分析加拿大魁北克地區(qū)對醫(yī)生支付從按項目付費到混合付費(固定工資和按項目付費混合)改革的效果，混合付費下醫(yī)生提供服務(wù)數(shù)量減少，單次服務(wù)時間增加，教學(xué)和管理工作的時間也有所增加，存在數(shù)量和質(zhì)量的潛在替代關(guān)系。[28]

國內(nèi)學(xué)者在分析單一支付方式對醫(yī)療服務(wù)行為激勵作用優(yōu)缺點的基礎(chǔ)上，提出了向混合支付方式發(fā)展的設(shè)想。[29]李靜靜和王健在國內(nèi)首次使用實驗經(jīng)濟學(xué)的方法，驗證了按服務(wù)項目付費和按人頭付費兩種支付方式對醫(yī)生行為的影響，并基于研究結(jié)果提出了向混合支付方式轉(zhuǎn)變的建議。[30]楊永梅根據(jù)經(jīng)濟學(xué)成本效用理論，提出中性醫(yī)保支付方式以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量無關(guān)的預(yù)付制為基礎(chǔ)，混合按成本支付的后付制可以實現(xiàn)醫(yī)保支付的中性，有助于抑制醫(yī)生誘導(dǎo)需求。[31]張馨元等以北京地區(qū)醫(yī)學(xué)生為樣本，利用實驗經(jīng)濟學(xué)的方法探討了后付制和預(yù)付制對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的影響，結(jié)果顯示，雖然DRG付費方式已經(jīng)考慮了疾病的嚴(yán)重程度，但當(dāng)疾病嚴(yán)重程度最高時，預(yù)付制帶來的患者健康損失最大，建議在疾病嚴(yán)重程度高、不確定性強時，考慮采用預(yù)付制和后付制混合的支付方式。[32]考慮疾病嚴(yán)重程度將預(yù)付制和后付制混合的支付方式一定程度上弱化了預(yù)付制帶來的經(jīng)濟激勵，但更加符合醫(yī)療服務(wù)的價值觀。

3.3 從管理者和醫(yī)生認(rèn)同的角度完善激勵制度的設(shè)計

3.3.1 醫(yī)院管理者的參與促進(jìn)支付方式改革與內(nèi)部激勵機制的結(jié)合

在間接激勵機制下，醫(yī)院管理者對支付方式改革的認(rèn)識以及轉(zhuǎn)化為具體的醫(yī)生激勵措施影響醫(yī)生的服務(wù)提供行為。[33-34]在我國DRG試點逐步推開的進(jìn)程中，醫(yī)院管理者已經(jīng)意識到以病種為基礎(chǔ)的支付方式改革對醫(yī)院管理帶來的挑戰(zhàn)，從管理上重點要關(guān)注醫(yī)療成本的控制，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)效率。[35-36]醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三方支付機構(gòu)，單純的費用控制目標(biāo)同醫(yī)療服務(wù)體系在具體的管理目標(biāo)上存在著一定的沖突，在改革的過程中也往往會出現(xiàn)將對方作為對立面。但是，從醫(yī)療服務(wù)健康價值角度看，兩者的目標(biāo)是一致的。而且，由于醫(yī)療服務(wù)提供方在醫(yī)療服務(wù)體系中獨一無二的地位，只有得到醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)同的支付方式改革，才能夠真正得以實施。醫(yī)療服務(wù)體系的配合程度和效果將直接影響醫(yī)療保障體系目標(biāo)的實現(xiàn)。學(xué)者將我國少數(shù)地區(qū)在極短時間初步建立DRGs支付體系歸功于醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和供方的參與性。[37]

3.3.2 醫(yī)生的參與和認(rèn)同實現(xiàn)外部激勵的內(nèi)化

過強的經(jīng)濟激勵存在擠出醫(yī)生內(nèi)在動機的風(fēng)險，而能夠被醫(yī)生認(rèn)同的外部激勵對醫(yī)生的行為具有積極的意義。關(guān)于企業(yè)的研究顯示控制性、非內(nèi)化的外部動機削弱員工的內(nèi)部動機；自主性、內(nèi)化的外部動機(認(rèn)同動機)能夠促進(jìn)和保護內(nèi)在動機。[38]對丹麥全科醫(yī)生的研究顯示，當(dāng)全科醫(yī)生認(rèn)同外部激勵為提高質(zhì)量的手段時，可以促進(jìn)其內(nèi)部動機。[39]支付方式改革同醫(yī)療服務(wù)價值觀中預(yù)防為主、健康促進(jìn)、患者至上等理念結(jié)合起來，是改革的長遠(yuǎn)戰(zhàn)略。[7]在醫(yī)生利他性普遍存在的情況下，使醫(yī)生參與支付方式改革，建立醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生認(rèn)同的支付方式改革路徑，是實現(xiàn)支付方式改革長遠(yuǎn)效果的基礎(chǔ)。

隨著后付制向預(yù)付制為主的支付方式轉(zhuǎn)變，必將帶來醫(yī)保制度和醫(yī)院內(nèi)部管理的改變。醫(yī)保支付方式的改革需要從健康價值引導(dǎo)、混合支付策略設(shè)計和建立醫(yī)療服務(wù)提供者認(rèn)同的激勵制度等方面進(jìn)一步完善，以實現(xiàn)費用控制和質(zhì)量保障的平衡，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值。同時，也需要進(jìn)一步深化相關(guān)實證研究，為支付制度的完善提供依據(jù)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。