梁海倫 陶 磊

1.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

2.香港城市大學(xué)公共政策系 中國香港 999077

推進分級診療建設(shè)被視為我國新醫(yī)改的關(guān)鍵舉措與目標之一。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，對我國分級診療建設(shè)提出了時間表和任務(wù)路線。2020年中共中央發(fā)布《關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標的建議》，明確提出要加快建設(shè)分級診療體系，并將其作為推進健康中國建設(shè)的重要措施。在中央政府的政策部署之下，截至2018年，全國31個省級人民政府發(fā)布實施分級診療相關(guān)意見辦法，近200個地級市出臺分級診療政策措施，涵蓋我國近75%的地市。在我國分級診療政策全面鋪開的背后，一個值得關(guān)注的問題是，我國分級診療政策是如何在全國迅速推廣開來的？哪些因素影響了地方政府對于分級診療政策的采納？

雖然現(xiàn)有政策創(chuàng)新擴散研究一定程度上解釋了公共政策制定與執(zhí)行的外部影響因素和路徑，但對于衛(wèi)生政策創(chuàng)新擴散的影響因素研究主要集中于宏觀制度層面，而缺乏對于個體和利益團體的有效關(guān)注。[1]本文基于政策擴散理論，對于包括衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、大型三級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在內(nèi)的利益相關(guān)者，從橫向和縱向的政府擴散因素兩個層次分析我國地方政府采納分級診療的影響因素。

1 研究框架與研究假設(shè)

政策擴散是在社會系統(tǒng)中，一項新政策經(jīng)過一段時間，由成員間通過某種渠道而相互溝通的過程。[2]我國分級診療政策從局部到全國，從無到有的推廣過程是一個典型的政策擴散過程。[3]基于已有相關(guān)研究[4]，在本文中，我們主要將從兩個層面即政府間關(guān)系因素和利益相關(guān)者因素提出本文的研究假設(shè)。

1.1 政府間關(guān)系因素

公共政策的過程不僅僅是一個利益博弈的過程，同時也是一個政治的過程。因此，政府間關(guān)系被認為是理解中國政府與政治的關(guān)鍵[5]，主要表現(xiàn)為自上而下的高位推動機制。除此之外，自下而上的政策吸納以及橫向政府間的政策模仿與學(xué)習(xí)機制同樣存在。

據(jù)此，我們提出如下假設(shè)：

H1：上級政府出臺的分級診療政策越多，地級市政府就越有可能推行分級診療政策。

H2：下級政府進行了分級診療政策改革，地級市政府就越有可能推行分級診療政策。

H3：相鄰政府進行了分級診療政策改革，地級市政府就越有可能推行分級診療政策。

1.2 利益相關(guān)者因素

利益相關(guān)者是影響政策出臺的重要影響因素，任何政策均存在潛在的利益受益者和受損者?；谝延械难芯縖4]，我們主要將影響分級診療政策出臺的利益相關(guān)者劃分為四類，一是政府部門，其中衛(wèi)生、發(fā)改、財政、醫(yī)保部門是主要的利益相關(guān)方；二是醫(yī)療機構(gòu)，我們將醫(yī)療機構(gòu)劃分為大型醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兩類；三是醫(yī)藥企業(yè)，涵蓋藥物、器械、醫(yī)藥制品等；最后是居民一方。值得說明的是，利益相關(guān)者的利益相關(guān)度不等同于其政策影響力。在我國公共政策制定體系中，雖然居民和醫(yī)藥企業(yè)與分級診療政策利益相關(guān)度高，但其影響公共政策制定能力弱，主要是分級診療政策的接受方而非制定方。因此，本文主要從政府部門和醫(yī)療機構(gòu)兩個方面的利益相關(guān)者探討其對地方分級診療政策出臺的影響。

從政府部門角度看，衛(wèi)生部門是建立分級診療制度的主要推動力量。[6]分級診療制度一部分措施旨在強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的力量，例如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標準化擴建改造、基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)與薪酬激勵以及信息化平臺建設(shè)；上述措施執(zhí)行的部分資金源自政府財政。在我國現(xiàn)行體制下，財政資金主要通過部門預(yù)算形式由衛(wèi)生部門具體分配，因此衛(wèi)生部門有強烈動機通過推行分級診療政策擴大部門預(yù)算和財政資金話語權(quán)。從監(jiān)管層面來講，衛(wèi)生部門是分級診療制度和醫(yī)療機構(gòu)主管單位，因此更加偏好采用政策指定和行政主導(dǎo)的方式合理界定醫(yī)療單位功能、優(yōu)化資源配置、引導(dǎo)具體措施來推進分級診療建設(shè)，上述政策措施無疑都會進一步加強衛(wèi)生部門的行業(yè)主導(dǎo)和控制權(quán)。

醫(yī)保部門是衛(wèi)生財政資源重要的籌集者和分配者，同時其對衛(wèi)生政策也具有一定的管理權(quán)和制定權(quán)，因此其政策意愿至關(guān)重要。[4]醫(yī)保部門的主要職責是負責醫(yī)保政策的有效執(zhí)行，同時控制醫(yī)療費用，平衡地方醫(yī)保收支。分級診療旨在引導(dǎo)居民從大型三級醫(yī)院轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔，能夠有助于控制醫(yī)療費用快速增長，提高醫(yī)保資金使用效率。因此，對于醫(yī)保收支壓力較大的地級市，醫(yī)保部門更有可能支持并推行分級診療政策以控制醫(yī)療費用，平衡地方醫(yī)保收支平衡。

在醫(yī)院層面，大型醫(yī)療機構(gòu)因利益受損可能性大，是政策的主要阻力。[7]分級診療政策的本質(zhì)在于按照疾病的輕重緩急而將患者分流到不同層級的醫(yī)療機構(gòu)進行就診，從而減少過分依賴于大型公立醫(yī)院的情形，最終達到緩解看病難、看病貴的問題。因此，以分流公立醫(yī)院人數(shù)的分級診療政策勢必會受到大型醫(yī)院的反對，即公立醫(yī)院是潛在的利益受損者。相反的是，在分級診療政策下有助于患者回流至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，同時也會強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金、人員和設(shè)備水平。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是分級診療政策的重要推動因素。[8]

結(jié)合上述分析，我們提出如下研究假設(shè)：

H4：地方政府衛(wèi)生支出越少，衛(wèi)生部門就越有動力推行分級診療政策。

H5：地方醫(yī)保部門醫(yī)保收支壓力越大，醫(yī)保部門就越有動力推行分級診療政策。

H6：本地公立醫(yī)院數(shù)量越多，則其越不支持分級診療政策出臺。

H7：本地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量越多，則其越容易支持分級診療政策出臺。

2 研究設(shè)計

2.1 數(shù)據(jù)來源

本文選取我國地級市為主要研究對象。研究時間設(shè)定為2014—2018年，即取這五年的地級市樣本數(shù)據(jù)。由于沒有專門的數(shù)據(jù)庫對地級市分級診療政策出臺時間進行統(tǒng)一記錄和公布，我們主要從各地方政府的官方網(wǎng)站和統(tǒng)計年鑒上識別這一過程并記錄相應(yīng)時間。排除無法識別的地級市后，本文最終的數(shù)據(jù)樣本共包含170個地級市樣本。自變量數(shù)據(jù)中的衛(wèi)生、醫(yī)保、公立醫(yī)院以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)據(jù)源自各城市統(tǒng)計年鑒，政府影響數(shù)據(jù)源自各政府官方網(wǎng)站。

2.2 變量測量

2.2.1 因變量

本文的因變量是某一城市在某一時間上出臺分級診療政策文本的概率，本研究據(jù)此構(gòu)造了一個二分變量，即如果某一城市在某一觀察時間年內(nèi)出臺了分級診療政策文本，則記為1，否則為0。

2.2.2 自變量

根據(jù)上述研究假設(shè)，我們的主要自變量有兩組，包括利益相關(guān)者因素變量和政府間關(guān)系變量。

(1)衛(wèi)生部門。本文選擇了衛(wèi)生部門預(yù)算支出這一數(shù)據(jù)來衡量衛(wèi)生部門對分級診療政策的利益相關(guān)度，由于衛(wèi)生支出一方面可以反映衛(wèi)生部門自身的可調(diào)動資源，另一方面也表明其在整個地方政府所受到的重視程度。本研究中按照滯后一期的方式納入模型。

(2)醫(yī)保部門。理論上，醫(yī)保收支壓力作為醫(yī)保部門推進分級診療的量化指標最為合適；然而令人遺憾的是，絕大部分地級市在2013—2018年沒有公布這一指標。因此，我們采用了醫(yī)保參保率(即當年醫(yī)保參保人數(shù)/戶籍人口數(shù))作為替代性指標來估計醫(yī)保收支壓力。在本研究中，我們按照滯后一期的方式納入模型。

(3)公立醫(yī)院。采用轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院的數(shù)量來反映這一情況，公立醫(yī)院包括大型三甲綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院。

(4)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。采用各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總和數(shù)量來反映這一變量情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括社區(qū)服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診(所)、護理站。

(5) 上級政府影響。通過計算中央和省級政府發(fā)布的有關(guān)分級診療政策文件數(shù)量衡量。政府文件既包括由人民政府或各主管部門所發(fā)布的規(guī)范性文件，同時將中央領(lǐng)導(dǎo)人的重要講話也列入其中。

(6)下級政府影響。通過以一個二分變量來反映是否存在下級政府的壓力，即只要下轄有一個縣級單位出臺了分級診療政策文件，我們就將其編碼為1，否則為0。

(7) 同級政府壓力。通過計算省內(nèi)其他地級城市出臺分級診療政策的數(shù)量來予以衡量。

2.2.3 實證模型設(shè)定

已有創(chuàng)新與政策擴散文獻主要使用基于Logit 模型的事件史分析法，本文也采用該策略，即采用事件史分析中的離散時間模型：

地級市政府采納分級診療政策的可能性=β0+β1(衛(wèi)生部門影響)+β2(醫(yī)保部門影響)+β3(公立醫(yī)院影響)+β4(基層衛(wèi)生機構(gòu)影響)+β5(上級政府影響)+β6(下級政府影響)+β7(同級政府影響)+ε

3 實證結(jié)果

3.1 時間擴散特征

從地級市采納分級政策的擴散曲線圖可以看出，其在擴散時間上呈現(xiàn)S形分布，這與大多數(shù)政策的擴散模式相同。如圖1所示，在政策出臺的早期，包括三明、衢州、廣元等在內(nèi)的五個地級市首先發(fā)布分級診療政策文件；接下來的一年內(nèi)，總共又有31個地市出臺了相關(guān)實施意見；從2015年開始，這一數(shù)量猛增，至2016年總共已有131個地級市發(fā)布了相關(guān)辦法；隨后的2017和2018年，又分別增加33和6個；至2018年底，全國共有170個地級市出臺了分級診療的具體實施辦法。這一擴散過程，總體上來說，呈現(xiàn)典型的S型擴散模式，即在政策擴散過程的早期，一項創(chuàng)新政策只被少數(shù)主體采納，且增長緩慢；但是隨著時間的推移，尤其是在突破政策“瓶頸期”后，政策采納者會逐步增加，擴散頻率也會逐漸加速；最后隨著潛在的政策采納者數(shù)量達到飽和，其擴散速度會逐漸下降，直至結(jié)束。

圖1 分級診療政策擴散曲線圖

3.2 變量描述性統(tǒng)計

各變量的描述性統(tǒng)計見下表1。通過報告各個變量間的共線性方差膨脹因子(VIF)來檢驗變量之間是否存在共線性問題。一般來說，當VIF值小于10時，則說明變量間存在共線性的可能性比較小。表1顯示各個變量的VIF值均小于10，說明各變量間不存在嚴重的共線性問題。

表1 變量的描述性統(tǒng)計

3.3 事件史分析

表2報告了事件史分析的logit回歸模型結(jié)果，在模型1～5中分別加入不同的利益相關(guān)者因素以估計模型的穩(wěn)健性。在模型5中，偽R2，即模型的擬合程度為0.379，并且在不同模型下擬合程度均大于0.3，表明該模型的解釋力較強。我們在表2中報告了各變量的OR值，即優(yōu)勢比，通過優(yōu)勢比來說明各變量對地方政府采納分級診療政策的影響程度。

表2 Logit 回歸模型結(jié)果

3.3.1 政府間關(guān)系因素分析

在政府間關(guān)系因素中，橫向間的政府關(guān)系因素和下級城市的試點影響了分級診療政策的出臺。與其他類型的政策擴散不同的是，在分級診療政策中，自上而下的府際關(guān)系對于政策的采納影響并不顯著。其可能的原因在于，衛(wèi)生政策受到各級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的程度較弱，導(dǎo)致上級政府對于地級城市的政治影響不足。相反的是自下而上的府際關(guān)系對于分級診療政策影響較為顯著，其優(yōu)勢比為1.818。這意味著轄區(qū)內(nèi)有政策試點的縣市，地級市政府有接近1倍的可能性出臺分級診療政策。在橫向間政府關(guān)系中，當省內(nèi)越少有城市采納分級診療政策時，地級市會有約2倍的可能性采納分級診療政策，這表明地方政府希望通過率先采納分級診療政策從而作為本地區(qū)重要政策創(chuàng)新舉措。

3.3.2 利益相關(guān)者因素分析

在利益相關(guān)者的影響因素中，衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門和大型公立醫(yī)院對分級診療政策的采納具有顯著性影響。具體而言，衛(wèi)生部門對于分級診療政策影響的優(yōu)勢比為0.68，這表明，衛(wèi)生部門的財政預(yù)算越低，越有可能以推動分級診療政策來擴大其部門利益，從而推動地方政府出臺分級診療政策。醫(yī)保部門對于分級診療政策具有顯著性影響，其優(yōu)勢比為0.143。這表明，醫(yī)保部門的收支壓力越大，其越有可能以推動分級診療政策來減少醫(yī)保平衡壓力，從而推動地方政府出臺分級診療政策。值得注意的是，雖然大型公立醫(yī)院對分級診療具有顯著性影響(優(yōu)勢比=1.467,P<0.10)，但這一影響的方向與我們的假設(shè)不符。可能的原因在于，大型醫(yī)療機構(gòu)同樣希望通過改革來改變目前普遍存在的高負荷工作壓力以提升大型醫(yī)療機構(gòu)的良性運轉(zhuǎn)。相反，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對于地方政府分級診療政策出臺不具有顯著影響，原因可能在于上述主體在政策制定中影響力不足，使得其不足以成為推動分級診療政策的重要力量。

4 討論

4.1 地方政府分級診療政策擴散呈現(xiàn)自下而上和橫向競先模式

本研究結(jié)果表明，在政府間關(guān)系因素上，自下而上的政策制定和同級間政府的因素對于衛(wèi)生政策影響大，自上而下的影響力較弱。這一特點表明在我國政治體制之下，中央政府并非對所有政策具有完全的掌控力，對于不同屬性的政策，央地關(guān)系的復(fù)雜性使得具體推廣機制有所不同。[9]具體到本文所討論的分級診療政策，雖然分級診療首先在中央層面被提及并作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口，但分級診療政策主要由地方政府實施，這客觀造成了“中央點菜，地方買單”的局面，在中央財政并不能給予地方激勵時，許多地級市政府就沒有動力推動相關(guān)政策的出臺。相反，分級診療政策呈現(xiàn)出了典型的“試點—推廣”模式，即分級診療首先在縣級政府推行，先行先試，當探索出較為成熟且適合本地的經(jīng)驗時，再由地市級政府采納推廣到全域，在這一過程中，地方政府間的相互學(xué)習(xí)也是影響政策出臺的重要因素。[10]

4.2 衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門和大型公立醫(yī)院在分級診療政策制定中存在著顯著性影響

由于衛(wèi)生政策的制定利益牽涉廣，其政策出臺必然受到多個層面的影響，本研究證實了這一點。衛(wèi)生部門作為衛(wèi)生政策的主管者和倡議者，其并非完全具有對政策的主導(dǎo)和掌控。許多研究表明，醫(yī)保部門的配合程度對于分級診療政策的出臺至關(guān)重要[11]，本文也證實了這一點。以醫(yī)保收支壓力作為醫(yī)保部門的主要利益進行的測量表明，醫(yī)保收支壓力較大的地區(qū)比壓力較小的地區(qū)有更高的可能性采納分級診療政策。此外，公立醫(yī)院是分級診療重要的支持因素，在地市層面，公立醫(yī)院的數(shù)量越多，分級診療政策越有可能出臺。其原因部分在于在許多地區(qū)的分級診療建設(shè)，事實上仍然是以大型三甲醫(yī)院為主導(dǎo)的改革，大型三甲醫(yī)院通過托管或直接接入的方式入主基層衛(wèi)生機構(gòu)，從而作為強基層和暢通雙向轉(zhuǎn)診的方式，在這一改革方式之下，大型公立醫(yī)院事實上是分級診療的受益者。[12]

4.3 基層衛(wèi)生機構(gòu)在分級診療政策制定過程中作用不明顯

雖然理論分析表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是分級診療政策的重要利益相關(guān)者，但本研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在影響地方政府是否出臺分級診療政策中并非顯著的因素。這表明在我國行政主導(dǎo)式改革下，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行政級別低，在政策制定過程中其影響政策的話語權(quán)偏弱，只是分級診療政策的被動接收方。這一問題的可能后果是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)鍵核心利益不能夠得到很好的表達，因此其參與分級診療的動力弱，同時也直接影響分級診療政策執(zhí)行的狀況。

5 政策建議

5.1 加強中央政府推進分級診療改革協(xié)調(diào)力度

現(xiàn)有分級診療政策推進協(xié)調(diào)整合力度偏弱，政策實施效果不理想。雖然中央在指導(dǎo)性文件層面對構(gòu)建分級診療體系提出了具體要求和時間進度表，但操作性不強，配套資金不充分，也沒有涉及對重大醫(yī)療衛(wèi)生制度的調(diào)整和醫(yī)療資源分配的改革，因此容易受到現(xiàn)有利益集團影響。具體到地方政府實踐層面上往往收效甚微，分級診療建設(shè)整體推進不佳。在我國行政主導(dǎo)改革模式下，中央政府理應(yīng)發(fā)揮更大作用。具體來說，中央政府可以構(gòu)建更高層次的醫(yī)改和分級診療建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，進一步搭建分級診療制度框架和政策體系，降低部門間協(xié)調(diào)成本；進一步加大對地方政府尤其是衛(wèi)生、醫(yī)保等主管部門分級診療建設(shè)的考核和績效評估機制，尤其加強政治性激勵措施；充分運用中央財政財稅優(yōu)勢，統(tǒng)籌建立健康信息服務(wù)平臺，加強對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟性激勵，充分調(diào)動積極性。

5.2 構(gòu)建以緊密型醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的多方主體利益激勵共融機制

多方利益主體，包括衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、大型公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及居民，及其相互間的博弈對于分級診療政策的實施與落地有著顯著作用。一個穩(wěn)定有效的分級診療制度應(yīng)盡量使各利益主體能夠追求自身合理利益訴求，從而達成“利益一致”，最終實現(xiàn)制度內(nèi)生動力。因此，構(gòu)建具有多方主體利益“一體化”與激勵共融的醫(yī)聯(lián)體實踐應(yīng)成為實現(xiàn)分級診療的重要改革方向。通過央地衛(wèi)生籌資分擔體系改革、醫(yī)?；鸹I資改革、醫(yī)保支付改革、醫(yī)生薪酬體系與執(zhí)業(yè)改革、家庭醫(yī)生簽約體系建立等多個方面，實現(xiàn)對衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、大型醫(yī)療集團、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師與居民利益進行激勵共融整合，從而減少由于激勵機制不協(xié)調(diào)導(dǎo)致多方委托代理關(guān)系失效的現(xiàn)狀，實現(xiàn)分級診療真正落地生效。

5.3 突出以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為導(dǎo)向的“開源”性改革

在我國三級管理體制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)級別處于行政管理體制的最末端，級別低，話語權(quán)少；因此，在歷次行政主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，往往主要是政策的接受方，其實質(zhì)利益往往很難反映在政策體系之中，導(dǎo)致基層衛(wèi)生體系參與分級診療政策積極性不強。在現(xiàn)有資源投入和行政管理體系中，片面強調(diào)通過轉(zhuǎn)移大型醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源、資金、技術(shù)等節(jié)流措施往往效果有限，也難以得到大型公立醫(yī)療機構(gòu)支持。因此，有必要突出以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為導(dǎo)向的“開源”性改革。具體來看，鼓勵新設(shè)民辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、診所，推進各類社會化辦醫(yī)，突破條塊化衛(wèi)生管理體制；給予基層尤其是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)更大自主權(quán)，尤其是人事薪酬政策，調(diào)動工作積極性；最后允許符合資格衛(wèi)生工作人員自由執(zhí)業(yè)，打破職業(yè)枷鎖，兼顧社會資源配置和個人收入最大化。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。