吳楚容 林敏珠 邵芳芳

(1.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310000；2.浙江省杭州市腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310002)

急性冠脈綜合征在心血管系統(tǒng)病種中屬于急危重癥類型[1]，發(fā)病具備急驟性，病情進(jìn)展變化具備快速性[2]，急性冠脈綜合征二級(jí)預(yù)防指對(duì)已發(fā)生急性冠脈綜合征的患者采取以改善癥狀，降低病死病殘率與復(fù)發(fā)率為目標(biāo)的防治措施，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)對(duì)于急性冠脈綜合征者而言是癥狀獲得有效緩解和消除的積極治療手段，但在患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素的控制與解除方面不具備有效性[3]，患者尚需借助于長(zhǎng)期有效的二級(jí)預(yù)防護(hù)理行為才有望改善遠(yuǎn)期疾控結(jié)局。長(zhǎng)期口服四類一線疾控藥物是該類患者二級(jí)預(yù)防之重點(diǎn)內(nèi)容[4]，但該類病例普遍存在二級(jí)預(yù)防用藥低依從性，不但嚴(yán)重限制了患者在二級(jí)預(yù)防中的受益度[5]，還會(huì)使該類病例心血管病亡率與總體風(fēng)險(xiǎn)大大上升[6]。護(hù)理人員擅長(zhǎng)于臨床照護(hù)服務(wù)，但急性冠脈綜合征PCI患者長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防活動(dòng)不僅限于護(hù)理內(nèi)容，在醫(yī)療與用藥方面亦普遍有所涉及，由護(hù)理專業(yè)人員獨(dú)力提供延續(xù)護(hù)理，難以滿足急性冠脈綜合征PCI患者二級(jí)預(yù)防專業(yè)支持需求。鑒此，本研究嘗試在急性冠脈綜合征PCI患者二級(jí)預(yù)防干預(yù)中引入醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)體系，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月-2019年6月于我院出院的急性冠脈綜合征PCI患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為急性冠脈綜合征，并成功實(shí)施PCI干預(yù)。(2)有網(wǎng)絡(luò)和智能手機(jī)等設(shè)備并會(huì)使用者。(3)患者知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有意識(shí)、認(rèn)知和精神障礙，不能配合研究者。(2)腎肺肝嚴(yán)重功能不全，合并嚴(yán)重慢性病，不具備長(zhǎng)期隨訪條件者。將醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理體系實(shí)施前(2018年7-12月)的40例患者設(shè)為對(duì)照組，將醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理體系實(shí)施后(2019年1-6月)的40例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組中，男25例，女15例，平均年齡(52.54±9.24)歲；觀察組中，男24例，女16例，平均年齡(52.68±9.07)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 按常規(guī)延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，即出院時(shí)由責(zé)任護(hù)理人員提供常規(guī)出院指導(dǎo)服務(wù)，包括出院后飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、監(jiān)測(cè)即復(fù)診等內(nèi)容，出院后每月1次以電話方式行病情管理狀況了解及健康管理指導(dǎo)。

1.2.2觀察組 按醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理體系的構(gòu)建，具體如下。

1.2.2.1組建研究小組 創(chuàng)設(shè)“護(hù)心平臺(tái)”微信群，組建醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)；1名心內(nèi)專科副主任醫(yī)師為健康管理方案擬定者與疑難延續(xù)護(hù)理問(wèn)題顧問(wèn)；1名藥劑科主治藥師為二級(jí)預(yù)防規(guī)范化用藥信息發(fā)布者，負(fù)責(zé)解決延續(xù)護(hù)理中用藥相關(guān)疑難問(wèn)題；3名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作和開(kāi)展隨訪與指導(dǎo)，并了解患者健康管理行為依從性，就有損依從性的因素與問(wèn)題給出解決支持，就二級(jí)預(yù)防管理依從性發(fā)展情況進(jìn)行跟蹤管理。

1.2.2.2醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理的實(shí)施方法 (1)于出院前2d，構(gòu)建醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理個(gè)案檔案，責(zé)任護(hù)士行捆綁延續(xù)護(hù)理方案講解并做好相關(guān)信息收集，引導(dǎo)患者加入“護(hù)心平臺(tái)”微信群，發(fā)放醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)信息卡與捆綁延續(xù)護(hù)理計(jì)劃安排表，使護(hù)理對(duì)象知曉捆綁延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)系方式及捆綁延續(xù)護(hù)理安排。(2)出院前1 d，由責(zé)任護(hù)士開(kāi)展一對(duì)一面視出院指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加血壓脈搏正確自測(cè)與記錄法的指導(dǎo)，授予徒手心肺復(fù)蘇基本技能，助力患者在院外環(huán)境中發(fā)生心源性猝死時(shí)可第一時(shí)間由照顧者開(kāi)展積極自救。(3)出院當(dāng)日，醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)合行床旁初次訪視，做成員及職責(zé)自我介紹，分別從醫(yī)護(hù)藥角度結(jié)合患者個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)因素開(kāi)展二級(jí)預(yù)防宣教。(4)出院后第1天，責(zé)任護(hù)士通過(guò)微信平臺(tái)向患者發(fā)送PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防健康管理知識(shí)信息，包括急性冠脈綜合征誘因、病因、臨床表征、診療方案、危險(xiǎn)因素、PCI治療意義、術(shù)后并發(fā)癥防范與控制及術(shù)后長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防健康管理行為模式(用藥、生活方式調(diào)整和情緒管理等)；?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)發(fā)送系統(tǒng)化疾控知識(shí)，包括雙聯(lián)抗血小板給藥意義與必要性、居家疾控期不良反應(yīng)與并發(fā)癥識(shí)別處置技術(shù)和定期每月返院復(fù)查項(xiàng)目與意義；主治藥師負(fù)責(zé)發(fā)送二級(jí)預(yù)防系統(tǒng)化用藥知識(shí)，就不良反應(yīng)出現(xiàn)后就醫(yī)指征做出明示。醫(yī)護(hù)藥團(tuán)隊(duì)所傳送的各類健康知識(shí)信息均制作為適用的文字、視頻、圖片和語(yǔ)音等形式，確?？破栈逃龑傩?。(5)出院后第2天，責(zé)任護(hù)士提醒患者及時(shí)關(guān)注”護(hù)心平臺(tái)”微信群每日在線健康咨詢活動(dòng)，該活動(dòng)由3名責(zé)任護(hù)士以輪值方式負(fù)責(zé)，在線時(shí)間為每日17∶30～18∶00，亦可隨實(shí)時(shí)咨詢情況進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)，以有效解答完當(dāng)日健康咨詢?yōu)榻Y(jié)束指征。在線健康咨詢時(shí)，責(zé)任護(hù)士以其專業(yè)業(yè)務(wù)能力即刻做答可解決的問(wèn)題，如有超出其專業(yè)業(yè)務(wù)范疇的健康管理問(wèn)題，詳細(xì)記錄在案，及時(shí)上傳給團(tuán)隊(duì)?？漆t(yī)師/藥師，并在獲得解答后及時(shí)下傳給患者，必要時(shí)亦可邀請(qǐng)團(tuán)隊(duì)?？漆t(yī)師/藥師直接面向患者答疑解惑。責(zé)任護(hù)理人員將其所屬患者的復(fù)診計(jì)劃信息制作成EXCLE表格，并按日期進(jìn)行排序，及時(shí)按復(fù)診日期做出個(gè)體化提醒，就復(fù)診所需資料做出溫馨提示；專科醫(yī)師就患者復(fù)診時(shí)的各項(xiàng)相關(guān)檢查結(jié)果、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果、生命指征測(cè)量結(jié)果、ECG及彩超檢查結(jié)果等為據(jù)，做出二級(jí)預(yù)防健康管理方案的調(diào)整與指導(dǎo)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)采用自行編制的“急性冠脈綜合征患者健康生活依從性測(cè)評(píng)量表”對(duì)患者健康生活依從性進(jìn)行評(píng)估。該量表共包括5個(gè)問(wèn)題，分別為長(zhǎng)期規(guī)律性運(yùn)動(dòng)、限酒戒煙、科學(xué)飲食習(xí)慣、遵計(jì)劃復(fù)診和主動(dòng)行情緒調(diào)適，答否賦0分，答是賦1分，總分值范疇為0～5分，分值越高表明患者健康生活依從性越好。該量表信度為0.799，效度為0.801。(2)采用Morisky1依從性問(wèn)卷[7]對(duì)兩組患者術(shù)后用藥依從性進(jìn)行測(cè)評(píng)。該問(wèn)卷包括4個(gè)測(cè)評(píng)問(wèn)題，答否賦0分，答是賦1分，>0分則為用藥依從性不佳。(3)比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)疾病危險(xiǎn)因素控制率與心血管事件發(fā)生率。高 LDL-C 血癥控制標(biāo)準(zhǔn)為：LDL-C檢測(cè)值在2.1 mmol/L之下，高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為：連續(xù)2次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量值在140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)之下，糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)為：糖化血紅蛋白值<6.5%；心血管事件包括心絞痛事件、心梗事件、支架內(nèi)再狹窄事件和心衰事件等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者二級(jí)預(yù)防健康生活依從性評(píng)分與用藥依從率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者二級(jí)預(yù)防健康生活依從性評(píng)分與用藥依從率比較

2.2兩組患者術(shù)后1年內(nèi)疾病危險(xiǎn)因素控制率及心血管事件發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)疾病危險(xiǎn)因素控制率及心血管事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1開(kāi)展醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理的必要性 急性冠脈綜合征PCI術(shù)后如未開(kāi)展積極的二級(jí)預(yù)防健康管理活動(dòng)，則其致病風(fēng)險(xiǎn)因素難以得到控制，心血管事件再發(fā)率必將居高不下[8]，標(biāo)準(zhǔn)化用藥及生活模式健康化轉(zhuǎn)變是該類患者二級(jí)預(yù)防的主要內(nèi)容，但受限于護(hù)理人員專業(yè)的單一性與狹閾性特點(diǎn)，由護(hù)理工作者單一專業(yè)角色開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，難以有效解決急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防健康管理過(guò)程中的諸多疑難問(wèn)題，探討適用于該類患者的二級(jí)預(yù)防健康管理模式至關(guān)重要?，F(xiàn)代通訊技術(shù)的飛躍式發(fā)展使我國(guó)民眾醫(yī)療信息的獲取便利性大獲提升，尤其是移動(dòng)平臺(tái)的即時(shí)聊天軟件的出現(xiàn)，使一機(jī)在手、多媒體充分互動(dòng)成為可能[9]。以微信平臺(tái)為延續(xù)護(hù)理載體，可滿足遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)干預(yù)在大容量、實(shí)時(shí)性、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)和多人交互式溝通方面的需求[10]，基于微信載體的醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理具備權(quán)威化、多學(xué)科、個(gè)體化和互動(dòng)性延續(xù)護(hù)理優(yōu)勢(shì)，醫(yī)護(hù)藥一體化開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，責(zé)任護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)具體的隨訪溝通指導(dǎo)活動(dòng)，?？漆t(yī)師與執(zhí)業(yè)藥師各展所長(zhǎng)，自二級(jí)預(yù)防個(gè)體化健康管理方案擬訂及安全用藥管理2個(gè)方面向延續(xù)護(hù)理人員提供專業(yè)化支持，并于必要時(shí)通過(guò)微信平臺(tái)直接面對(duì)患者提供醫(yī)療與用藥答疑解惑干預(yù)，醫(yī)護(hù)藥3方緊密協(xié)作捆綁，可實(shí)現(xiàn)較高的成本人力產(chǎn)出護(hù)理效益。

3.2醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理可顯著提高患者二級(jí)預(yù)防健康生活依從性與用藥依從率 表1結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后二級(jí)預(yù)防健康生活依從性評(píng)分與用藥依從率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理可顯著提高患者二級(jí)預(yù)防健康生活依從性與用藥依從率。分析原因：醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理模式是集醫(yī)院專業(yè)護(hù)士、?？漆t(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師3個(gè)健康管理密切相關(guān)者干預(yù)優(yōu)勢(shì)為一體，突破了既往由護(hù)士單一專業(yè)人士承擔(dān)延續(xù)護(hù)理的局限性，解決了專科護(hù)士疾控方案理解度有限及用藥管理低層次等問(wèn)題[11]，醫(yī)護(hù)藥三者緊密捆綁為1個(gè)團(tuán)隊(duì)，共同為有效解決急性冠脈綜合征PCI術(shù)后長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防健康管理疑難問(wèn)題而協(xié)同作戰(zhàn)，使患方對(duì)二級(jí)預(yù)防疾控機(jī)制的理解度更為到位，對(duì)規(guī)范化用藥重要意義及個(gè)體化用藥方案的接受度更高，確保所有患者所獲取的二級(jí)預(yù)防健康管理方案科學(xué)性、系統(tǒng)性與個(gè)性化高度兼?zhèn)?，自?nèi)心深處促成患者良好的二級(jí)預(yù)防健康管理活動(dòng)依從意識(shí)，并外化為具體的依從行為。

3.3 醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理可有效控制患者致病危險(xiǎn)因素與心血管事件再發(fā)概率 表2結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1年內(nèi)疾病危險(xiǎn)因素控制率顯著高于對(duì)照組，心血管事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。說(shuō)明醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理可有效控制患者致病危險(xiǎn)因素與心血管事件再發(fā)概率。分析原因：PCI手術(shù)對(duì)于急性冠脈綜合征患者而言僅具備暫時(shí)性的癥狀改善功效，但若想獲得疾病長(zhǎng)期性和遠(yuǎn)期化疾控成果，還需高度踐行長(zhǎng)期規(guī)范化用藥并遵從多方面的健康生活行為模式。該類患者的術(shù)后優(yōu)化治療體系具備用藥復(fù)雜、用量微妙、需聯(lián)合用藥、健康生活模式內(nèi)容廣泛和細(xì)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)較高等特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理模式順應(yīng)該類患者的上述二級(jí)預(yù)防健康管理特點(diǎn)而生，加之?？漆t(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師的介入，豐富了延續(xù)護(hù)理內(nèi)涵，縱向深化了延續(xù)護(hù)理深度，拓展了延續(xù)護(hù)理廣度，大容量、高頻次、近距離指導(dǎo)督促急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者如期啟動(dòng)與有效推進(jìn)二級(jí)預(yù)防健康管理活動(dòng)，使相關(guān)知識(shí)技能內(nèi)化于患者心中，外化于行為之中，適時(shí)及時(shí)暴露各類有礙于該類患者二級(jí)預(yù)防健康管理活動(dòng)形成發(fā)展的負(fù)面因子，醫(yī)護(hù)藥三方捆綁協(xié)作助力患者針對(duì)負(fù)面因子做出突破與攻克，強(qiáng)力支撐急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者規(guī)范化用藥行為、致病風(fēng)險(xiǎn)因素規(guī)避與控制行為，從而獲得了可靠的風(fēng)險(xiǎn)因素控制效果，降低了心血管事件再發(fā)概率。

綜上所述，醫(yī)護(hù)藥一體化延續(xù)護(hù)理可顯著提高患者二級(jí)預(yù)防健康生活依從性與用藥依從率，并有效控制患者致病危險(xiǎn)因素與心血管事件再發(fā)概率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。