史新宇 孫一鑫 劉鵬輝 孫錚 王麗

(1.山東第一醫(yī)科大學護理學院，山東 泰安 271000；2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031；3.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261031；4.山東第一醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，山東 泰安 271000)

伴隨不孕不育癥發(fā)病率的上升，體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)已成為治愈不孕不育的主要方式，給許多不孕不育家庭帶來福音[1]。但由于其治療過程花費高及耗時長的特點，對夫妻來說是較大的心理應激[2]，極易引起生活質(zhì)量下降和負性情緒的發(fā)生。在健康中國戰(zhàn)略背景下，醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)學治療的同時也應加強對患者心理狀態(tài)的關(guān)注度[3]。目前，多數(shù)學者[4-5]只將女性作為研究主體，忽略了男性在治療過程中的地位和作用。有研究[6]表明，同時對夫妻實施干預產(chǎn)生的積極效果優(yōu)于對單獨任何一方的干預，且夫妻之間具有親密的互動關(guān)系，常表現(xiàn)出相似的心理反應，因此，亟待加強以夫妻為中心的干預研究。夏明靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)，接受IVF-ET治療的患者從控制性促排卵治療階段到胚胎移植后，心理狀態(tài)的不穩(wěn)定性逐漸增加，且不良癥狀出現(xiàn)的陽性率相較于之前的治療階段更明顯。因此，本研究特選取研究對象心理問題表現(xiàn)最突出的敏感性階段作為干預實施的主要階段，通過制定以夫妻為中心的護理干預，旨在為改善其生活質(zhì)量和增強積極心理提供參考和借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4-10月于我院就診并實施IVF-ET治療的夫妻100對，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(審批號：濰醫(yī)附院倫研2021第4號)。納入標準：(1)首次實施IVF-ET治療。(2)采用常規(guī)長方案促排卵治療[8]。(3)丈夫采用手淫方式取精液。(4)夫妻雙方均具備正常認知及交流能力。(5)夫妻雙方均自愿參與本研究。排除標準：(1)夫妻單方或雙方正在參與其他課題研究。(2)接受供精體外受精技術(shù)治療的夫妻。(3)失獨夫妻。納入的100對夫妻，為防止組間沾染，按入組先后順序?qū)?019年4-6月入組的50對夫妻分為對照組，2019年8-10月入組的50對夫妻分為觀察組，由于干預過程中觀察組有3對夫妻失訪，最終對照組50對，觀察組47對。對照組中，妻子平均年齡(32.70±3.73)歲，丈夫平均年齡(32.65±4.17)歲；平均婚齡(5.16±3.98)年；居住地為城市者33對(66%)；妻子收入固定者44對(88%)，丈夫收入固定者46對(92%)；妻子本科及以上學歷者19對(38%)，丈夫本科及以上學歷者10對(20%)。觀察組中，妻子平均年齡(31.83±3.74)歲，丈夫平均年齡(32.36±4.10)歲；平均婚齡(5.47±4.22)年；居住地為城市者29對(62%)；妻子收入固定者38對(81%)，丈夫收入固定者45對(96%)；妻子本科及以上學歷者16對(34%)，丈夫收入固定者14對(30%)。兩組夫妻年齡、居住地、婚齡和文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理，包括引導夫妻建立實施IVF-ET檔案、控制性超促排卵注意事項、用藥方法及不良反應的處理和HCG日注意事項，并發(fā)放取卵和移植通知書等。

1.2.2觀察組 在對照組常規(guī)護理基礎上給予以夫妻為中心的護理干預。干預方案構(gòu)建如下。

1.2.2.1成立研究小組 研究小組由1名生殖醫(yī)學領域?qū)＜摇?名生殖醫(yī)學?？谱o士長、4名責任護士和1名護理學專業(yè)在讀碩士共7人組成。生殖醫(yī)學專家負責提供疾病的治療咨詢，規(guī)范答疑內(nèi)容；生殖醫(yī)學專科護士長負責協(xié)調(diào)成員間的職能分配，統(tǒng)領本研究的開展；責任護士分別負責實施促排卵第8日、扳機日(HCG日)、取卵日及胚胎移植日的干預；護理學專業(yè)在讀碩士負責實施促排卵第1日的干預、發(fā)放與回收調(diào)查表資料并分析。

1.2.2.2干預方案的內(nèi)容構(gòu)建 研究小組參照FOCUS夫妻干預計劃理論[9]，通過檢索國內(nèi)外文獻，應用頭腦風暴法及面對面訪談法等初步構(gòu)建了護理干預方案。制定專家咨詢問卷，選取6名生殖醫(yī)學科專家通過發(fā)放問卷的形式進行2輪咨詢。每輪咨詢問卷的有效回收率為100%，表明專家具有較高的參與度和積極度。2輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別是0.78和0.83，表明咨詢專家權(quán)威性良好。2輪專家咨詢后，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)為0.311，通過檢驗P<0.001，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。研究小組根據(jù)專家意見對干預方案進行補充和修改，指標篩選標準為重要性賦值第1輪≥3.50，第2輪≥4.00，2輪變異系數(shù)均<0.25，最終確定一級指標2個、二級指標10個、三級指標54個。最終形成該干預方案，包括夫妻參與、樂觀態(tài)度、應對效能、減少不確定感和癥狀管理5個部分。(1)夫妻參與：鼓勵夫妻共同參與疾病的治療過程；講述丈夫陪伴就診的意義；指導夫妻在干預開始時和結(jié)束前擁抱10s。(2)樂觀態(tài)度：樹立樂觀積極的態(tài)度，堅持自己的夢想和制定短期目標；寫下愿望貼在心愿墻上，并表達關(guān)于疾病和治療的感受；分享令自己感動或開心的一件事并說出自己感恩的人。(3)應對效能：指導夫妻共同學習積極的應對策略，建立規(guī)律的生活習慣，明確疾病的病因和相關(guān)危險因素，樹立對待疾病的正確認知觀，引導夫妻對治療結(jié)局形成正確的期望值；教授夫妻學習呼吸放松訓練的方法，可使其在內(nèi)心緊張或情緒低落時轉(zhuǎn)移注意力；幫助患者重建希望，營造溫馨的氛圍；在語音一對一交流時可讓患者表達自己難以在眾人面前訴說的內(nèi)容，耐心傾聽患者的治療經(jīng)歷和感受，并針對患者的心理問題給予建設性意見，讓夫妻感受到有溫度的關(guān)懷。(4)減少不確定感：告知夫妻科學獲取治療信息的途徑，指導夫妻添加本科室的公眾號，以便及時了解最新的治療資訊；研究小組于每周2、周4和周6在公眾號上推送一則與治療相關(guān)的動態(tài)，要求夫妻雙方共同閱讀；舉辦“好孕課堂”，借助醫(yī)院電子屏幕播放IVF-ET動漫圖解視頻，幫助患者熟悉治療流程和原理，減少未知和不確定因素導致的恐懼；發(fā)放本科室自制的健康手冊，指導夫妻共同學習治療相關(guān)醫(yī)學知識；詢問夫妻當前存在的疑惑并給予解答，使用激勵性語言鼓勵夫妻，減輕負性情緒。(5)癥狀管理：指導夫妻對治療過程中所出現(xiàn)的癥狀進行共同管理，如皮膚管理和睡眠管理等；通過提問的方式了解患者的真實感受，幫助其消除不良情緒，建立治療的信心。

1.2.2.3干預方法 夫妻共接受5次干預，時間順序依次為女方控制性超促排卵治療階段的第1天(Gn1日)、第8天(Gn8日)、HCG日、取卵日及胚胎移植日。每個干預日的干預內(nèi)容由同1位研究小組成員負責。采用集體授課和語音干預2種方式：集體授課干預是指集中當日需要接受干預的全部夫妻進行面對面干預，包括Gn8日、取卵日和胚胎移植日，每次干預時長為60 min；語音干預是指干預日通過電話或語音單獨對每對夫妻進行干預，包括Gn1日和HCG日，每次干預時長為20 min。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1生育生活質(zhì)量 采用生育生活質(zhì)量量表(Fertility quality of life，F(xiàn)ertiQoL)[10]對研究對象的生育生活質(zhì)量水平進行評估。該量表由ESHRE和ASRM共同研制而成，包含情感反應、身心關(guān)系、婚姻關(guān)系、社會關(guān)系、環(huán)境及耐受性6個維度34個條目，是國際認證的首個專門測量不孕不育癥人群生活質(zhì)量的量表。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.827，內(nèi)容效度系數(shù)為0.952[11]。原始分數(shù)經(jīng)計算可轉(zhuǎn)換為百分制得分，得分越高表明生育生活質(zhì)量水平越高。

1.3.2心理韌性 采用中文版心理韌性量表(Connor-davidson resilience scale，CD-RISC)[12]對研究對象的心理韌性水平進行評估，該量表包括樂觀、自強和堅韌3個維度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.91，得分越高表明患者心理韌性水平越高。

1.3.3希望水平 采用中文版Herth希望指數(shù)量表(Herth hope index，HHI)[13]對研究對象的希望水平進行評估，該量表包括對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、采取積極行動的態(tài)度及與他人保持親密關(guān)系3個維度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.90[14]，得分越高表明患者希望水平越高。

2 結(jié)果

2.1兩組夫妻干預前后生育生活質(zhì)量得分比較 見表1和表2。

表1 兩組妻子干預前后生育生活質(zhì)量得分比較 分

表2 兩組丈夫干預前后生育生活質(zhì)量得分比較 分

2.2兩組夫妻干預前后心理韌性得分比較 見表3和表4。

表3 兩組妻子干預前后心理韌性得分比較 分

表4 兩組丈夫干預前后心理韌性得分比較 分

2.3兩組夫妻干預前后希望指數(shù)得分比較 見表5和表6。

表5 兩組妻子干預前后希望指數(shù)得分比較 分

表6 兩組丈夫干預前后希望指數(shù)得分比較 分

2.4兩組夫妻干預后臨床妊娠結(jié)局比較 見表7。

表7 兩組夫妻干預后臨床妊娠結(jié)局比較 n(%)

3 討論

3.1以夫妻為中心的護理干預可顯著改善實施IVF-ET夫妻的生育生活質(zhì)量 不孕不育疾病診斷和繁復的治療過程成為夫妻雙方持續(xù)性壓力源，導致夫妻生活質(zhì)量下降。有研究[15]顯示，較差的生活質(zhì)量對輔助生殖結(jié)局產(chǎn)生負面影響，不良的治療結(jié)局又會進一步降低患者的生活質(zhì)量，形成惡性循環(huán)。另有研究[16]顯示，與伴侶保持親密和滿意的關(guān)系作為家庭建設中重要的優(yōu)先事項，夫妻相處越親密，婚姻關(guān)系越穩(wěn)固。當妻子處于溫馨與和諧的家庭環(huán)境中，能感受到更多來自丈夫的支持和關(guān)心，其成功受孕的信心更強，在接受治療時更積極主動[17]。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組夫妻生育生活質(zhì)量水平均較對照組得以改善(P<0.05)。分析原因：基于夫妻的護理干預增加了夫妻間的交流機會，促進了夫妻相互理解和支持，讓夫妻像團隊一樣協(xié)作實現(xiàn)共同的生育目標，改善了婚姻關(guān)系并增強了夫妻間親密程度。

3.2以夫妻為中心的護理干預可改善實施IVF-ET夫妻的心理韌性和希望水平 有研究[18]顯示，心理韌性作為生育應激與生活質(zhì)量間的中介變量，其水平的高低對生活質(zhì)量有預測作用，通過護理干預可改善患者的心理韌性水平，從而提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，干預后觀察組妻子心理韌性和希望指數(shù)總分均高于對照組(均P<0.05)；觀察組丈夫心理韌性和希望指數(shù)總分也均高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析原因：基于夫妻的護理干預可同時改變夫妻對疾病的主觀認識，幫助其樹立對待疾病的正確認知觀，明確積極配合治療的重要性，使夫妻對治療結(jié)局形成正確的期望值；丈夫陪伴就診有利于緩解妻子就醫(yī)環(huán)境的陌生感和治療操作的恐懼感等不良情緒，提升妻子對良好助孕結(jié)局的希望水平。觀察組丈夫心理韌性和希望指數(shù)總分也均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？紤]為男性在面對應激事件時壓力反應小，心理復原能力強[19]。其性格特征使其更能理性面對生活中的不良事件，做出更合理的應對方式，因而丈夫在干預前后心理狀態(tài)變化不顯著。

3.3以夫妻為中心的護理干預對改善臨床妊娠結(jié)局的效果分析 周娟英等[20]通過實施基于夫妻的干預提高了受孕成功率；劉慧萍等[21]的Meta分析中，中藥復方干預能提高實施IVF-ET患者的臨床妊娠率，但是對于非藥物的干預方法能否提高受孕率尚無統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組夫妻臨床妊娠率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明本研究的干預方案有改善臨床妊娠率的傾向，但后期還需擴大樣本量以進一步驗證。

綜上所述，以夫妻為中心的護理干預有助于提升夫妻雙方的生育生活質(zhì)量，對女性的改善效果尤為明顯。但對于心理韌性及希望水平的影響，后續(xù)還需擴大樣本量以進一步驗證。