徐靜 郭奕嬙 封桂英 劉洋

(1.承德醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，河北 承德 067000；2.首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，北京 100069；3.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建 廈門 340000)

安寧療護是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理及精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制患者痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳及有尊嚴(yán)地離世[1]。護士是推進安寧療護工作的重要力量，但目前我國大陸地區(qū)護理人員普遍缺乏相關(guān)知識和技能[2-3]。實習(xí)護生作為準(zhǔn)護士，是未來安寧療護工作的主要參與者和實施者，了解護生實習(xí)后的實踐體驗有利于從受教育者的視角發(fā)現(xiàn)當(dāng)前安寧療護教育中存在的問題。本研究采用質(zhì)性研究方法，深入分析實習(xí)護生的安寧療護實踐體驗，以期為完善護理教學(xué)和探索提高護生安寧療護勝任力的教育策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，選取2019年6-7月承德醫(yī)學(xué)院的本科實習(xí)護生為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完成8個月以上臨床實習(xí)，且面對過預(yù)計生存期<6個月患者的總時間≥15 d。(2)有良好的溝通交流能力。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期內(nèi)遭遇重大應(yīng)激事件的實習(xí)護生。樣本量以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析不再出現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)，本研究訪談至N15時資料達到飽和，不再有新的主題出現(xiàn)，故樣本量為15。實習(xí)護生一般資料，見表1。

表1 實習(xí)護生一般資料

1.2方法 研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。訪談前先向?qū)嵙?xí)護生說明研究目的、方法及隱私保護原則，并簽署知情同意書。訪談中進行同步錄音和現(xiàn)場筆錄，觀察和記錄被訪談?wù)叩谋砬椤⒄Z速和語調(diào)的變化，避免誘導(dǎo)和提示，對訪談內(nèi)容及時澄清和確認(rèn)，訪談后24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字，并進行非語言信息的補充。用Colaizzi 7步分析程序法對文字資料進行整理與分析：仔細閱讀訪談記錄；提取有重要意義的能反映研究對象觀點的信息；對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；將相同主題的觀點進行匯總；對同一主題的觀點進行描述；初步提煉主題；返回訪談對象處核實，確定最終主題。在查閱文獻和征求專家意見的基礎(chǔ)上設(shè)定訪談提綱，并通過預(yù)試驗后修改所得。訪談提綱內(nèi)容包括：(1)你在安寧療護工作中的感受是怎樣的？(2)你為臨終患者提供護理服務(wù)的過程中遇到的最大的問題是什么？(3)你對安寧療護工作還有哪些看法？

1.3質(zhì)量控制 研究者均接受過質(zhì)性研究相關(guān)培訓(xùn)。由第1作者完成所有訪談并轉(zhuǎn)錄成文字，第2作者依據(jù)錄音及筆錄資料進行核對。第1和第2作者分別對文字稿進行編碼，矛盾處由研究組共同討論。最后，由研究組反復(fù)分析、討論并提煉主題。文字稿及所得結(jié)果均返回研究對象處求證，以提高研究結(jié)果的真實性及準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

對15名實習(xí)護生的訪談資料進行反復(fù)比較總結(jié)后，最終歸納出安寧療護實踐體驗的2個主題。

2.1經(jīng)歷多重情感體驗

2.1.1壓抑 初次接觸安寧療護工作，實習(xí)護生在護理臨終患者的過程中面對特殊情境時會不知所措，甚至出現(xiàn)壓抑情緒。部分護生表示，隨著時間的延長，負(fù)性情緒會逐漸減少。N6說：“患者病情越來越重，活不了多長時間了，當(dāng)時我最直觀的感受就是惶恐、難受，但自己又無能為力。后來見多了這種患者也就習(xí)慣了。”N12說：“在腫瘤科實習(xí)遇到的都是各種腫瘤的患者，因為整個環(huán)境就比較壓抑，我自己心理也感覺很壓抑。”

2.1.2同情 多數(shù)實習(xí)護生無法幫助臨終患者及家屬有效應(yīng)對死亡，面對患者的經(jīng)歷和遭遇感到無能為力，只是日漸感受到對患者及家屬的同情。N2說：“1個40多歲的男性患者死了，真替他家人擔(dān)心，孩子、家庭以后怎么辦？覺得他們太可憐。”N13說：“20多歲的大腸癌患者，已經(jīng)不能手術(shù)了，作為同齡人，我覺得他太年輕，非常可惜、遺憾?！?/p>

2.2面臨觀念轉(zhuǎn)變困難與技能缺失的挑戰(zhàn)

2.2.1安寧療護理念與傳統(tǒng)醫(yī)療觀的沖突 當(dāng)面對臨終患者病情加重或瀕臨死亡時，實習(xí)護生迫切希望利用當(dāng)前最先進的醫(yī)療技術(shù)來延長患者的生命，出現(xiàn)安寧療護理念與積極治療現(xiàn)狀的沖突。N2說：“70多歲的患者病情越來越重，家屬決定不再使用過多的治療。要是再采取一些措施或許患者還能再多活幾天?！盢12說：“面對患者病情加重，想盡自己最大的努力去搶救患者，覺得還是自己能力不夠，(嘆氣)沒能挽回這條在自己面前逝去的生命?！?/p>

2.2.2溝通交流經(jīng)驗欠缺 所有受訪實習(xí)護生均表示，缺乏與患者及家屬有效溝通的能力。當(dāng)遇到患者病情加重、進入終末階段和家屬極度悲傷等情況時會不知如何溝通，尤其不敢與患者及家屬談?wù)撍劳鲈掝}。N2說：“患者病情加重，家屬很傷心，就安慰幾句，但不敢多說話，作為實習(xí)生，最怕患者或家屬因不能接受死亡有過激的行為，更怕自己說錯話給老師添麻煩(皺眉頭)。”N11說：“遇到1個胃癌的患者，總是問病情，家屬不讓我們告知患者真實病情，只能告訴他是因為營養(yǎng)不良進行治療，或許這種善意的謊言能讓患者安心，真不知到底應(yīng)該怎么說！”

2.2.3靈性照護能力不足 安寧療護工作不僅要為臨終患者提供身體方面的照料，同時要進行心理疏導(dǎo)和靈性(精神)照顧。所有受訪護生均表示不了解靈性知識，又因時間或能力有限，無法有效滿足患者這方面需求。N4說：“靈性照護？不太清楚具體內(nèi)容，沒發(fā)現(xiàn)患者這方面的需求，更不用說滿足了?；颊吒枰胰说呐惆楹驼疹櫚?，醫(yī)護人員不好滿足這些需求。”N15說：“我不太了解什么是靈性，老師太忙也顧不上做太多。遇到過1個長期臥床、有抑郁癥和自殺傾向的老奶奶，平時就多主動跟她聊天，其他也沒做什么?！?/p>

3 討論

3.1加強死亡教育，縮短護生面對死亡的適應(yīng)期 本研究中，實習(xí)護生在安寧療護工作中會出現(xiàn)壓抑和同情等情感體驗，與以往調(diào)查[4-5]結(jié)果相一致。我國死亡教育的缺失導(dǎo)致實習(xí)護生心理上無法迅速接受與適應(yīng)安寧療護，同時由于生活閱歷的缺乏，實習(xí)護生無法深刻理解患者的感受，在面對臨終患者時會不知所措。因此，教育者應(yīng)關(guān)注實習(xí)護生的情感變化，努力縮短其面對死亡的適應(yīng)期，促進其以最佳狀態(tài)開展安寧療護工作。一方面，通過在校教育，引導(dǎo)實習(xí)護生樹立科學(xué)的死亡觀；通過殯儀館訪問和臨終關(guān)懷探視[6]等形式培養(yǎng)實習(xí)護生同理心。另一方面，臨床實習(xí)期間帶教老師尤其需要關(guān)注實習(xí)初期護生，及時疏導(dǎo)護生安寧療護過程中產(chǎn)生的負(fù)性情緒。

3.2重點加強安寧療護理念、護患溝通能力與靈性照護能力的教育

3.2.1提高護生對安寧療護理念的認(rèn)識 本研究中，多數(shù)受訪實習(xí)護生表示僅從個人層面建立了對生命的認(rèn)識，缺乏從患者角度對安寧療護理念的思考，這與王世偉等[7]研究結(jié)果一致。國外安寧療護教育起步較早[8-10]，而我國安寧療護教育相對匱乏，導(dǎo)致實習(xí)護生對安寧療護理念缺乏認(rèn)識。安寧療護本質(zhì)上既不加速、也不推遲死亡，提倡放棄無意義的搶救與復(fù)蘇，這一理念與傳統(tǒng)醫(yī)療觀產(chǎn)生沖擊。建議通過案例教學(xué)法、影片教學(xué)法、角色扮演法和臨終關(guān)懷訪問等多樣化的方式加深實習(xí)護生對安寧療護理念與內(nèi)涵的理解，促進其理解和接納安寧療護工作。

3.2.2注重護患溝通能力的培養(yǎng) 本研究中多數(shù)護生表示，不知如何與患者及家屬溝通，甚至不敢溝通，這與王路等[11]研究結(jié)果一致。實習(xí)護生由于缺乏評估臨終患者及家屬情緒和幫助患者有效應(yīng)對死亡的能力，出現(xiàn)不知如何溝通的困境；實習(xí)護生因擔(dān)心溝通障礙引起醫(yī)療糾紛而不敢與患者及家屬溝通。但護士應(yīng)能運用治療性溝通技巧引導(dǎo)和幫助患者良好的應(yīng)對疾病[12]。國外學(xué)者探索了眾多病情告知模式[13-15]，如ABCDE模式、SHARE模式及NURSE模式等。建議教育者探索適合我國醫(yī)療環(huán)境及文化背景的護患溝通能力培養(yǎng)方法，尤其是壞消息告知策略的探索。

3.2.3加強靈性照護能力的培養(yǎng) 本研究中多數(shù)護生表示不了解靈性知識，更不知如何滿足患者的靈性需求，部分護生甚至無法及時識別患者的需求。臨終患者除了需要承受身體的不適外，同時遭受著精神的折磨，且越臨近死亡，患者的靈性需求越大[16]。由于靈性知識不足，實習(xí)護生缺乏對患者靈性需求的識別敏感性，且由于專業(yè)人員的缺乏，會導(dǎo)致患者的靈性需求無法得到及時的滿足。因此，一方面建議在我國傳統(tǒng)文化背景下，通過病例研討會、靈性照護經(jīng)驗的分享和自我反省練習(xí)等形式加強實習(xí)護生靈性照護能力的培養(yǎng)；另一方面建議尋求宗教人士或社會志愿者的幫助開展死亡教育，引導(dǎo)患者及家屬認(rèn)識生命及死亡的意義。

因客觀條件的限制，本研究中實習(xí)護生多在綜合醫(yī)院腫瘤科接觸臨終患者，未來可進一步完善護生在安寧療護中心開展護理工作的實踐體驗研究。