程文鳳 谷小燕 易然

(湖北文理學院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽 441021)

目前，經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheters，PICC)在臨床已廣泛應用[1]。有部分腫瘤患者因雙側乳腺癌術后、肢體缺如、高位截癱、合并類風濕性關節(jié)炎和外周靜脈血栓史等導致外周血管通路困難，不宜留置PICC，而植入式靜脈輸液港(Venous port access，VPA)費用較高不能普及。萬永慧等[2]PICC專科護士采用超聲引導下經頸內靜脈留置PICC導管用于外周血管通路困難及補救PICC手臂穿刺失敗者，取得了一定效果，但該置管方法導管體表出口位于頸部，而頸部皮膚松弛，皮脂腺分泌旺盛，貼膜粘貼不牢，易致局部皮膚過敏、感染和導管移位，甚至出現(xiàn)意外脫出等多種并發(fā)癥，造成非計劃性拔管，不僅增加患者的痛苦，也增加了醫(yī)護人員的工作強度，降低了患者的滿意度。鑒此，本研究將雙隧道技術經頸內靜脈留置PICC導管用于外周血管通路困難及補救PICC手臂穿刺失敗者中，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2020年4月在襄陽市中心醫(yī)院住院的104例外周血管通路困難的腫瘤患者為研究對象，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(審批號：2017-164)。納入標準：(1)年齡>18 歲。(2)患惡性腫瘤需周期性輸注化療藥物等且需長期反復靜脈輸液治療者。(3)卡氏(Karnofsky performance status，KPS)評分[3]≥70分，預計生存期≥5個月。(4)患者存在至少一項不宜經四肢留置PICC的情況，如雙側乳腺癌術后、肢體缺如、高位截癱、合并類風濕性關節(jié)炎、外周靜脈血栓史、外周血管手術史、腋下或鎖骨下包塊致外周靜脈回流障礙、雙上肢感知運動功能障礙和雙上肢PICC置管失敗。(5)凝血功能、心、肝和腎等主要臟器功能正常。(6)擬穿刺部位皮膚無感染、放療、手術傷口、腫大淋巴結或包塊。(7)對本研究知情同意，能配合并簽署知情同意書。排除標準：(1)有上腔靜脈綜合征。(2)擬穿刺側頸內靜脈或/和頭臂靜脈血栓。(3)因基礎疾病需要使用抗凝藥物者。(4)有精神疾病或意識不清，語言表達障礙者。(5)出院失訪者。將納入患者采用隨機數字表法分成對照組和觀察組各52例，對照組患者采用超聲引導下經頸內靜脈留置PICC導管，觀察組采用雙隧道技術經頸內靜脈留置PICC導管。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法 兩組患者所用材料均為山東百多安公司的4F三向瓣膜式PICC導管及配套穿刺包和皮下隧道穿刺套裝，均使用山東百多安公司BA-50便攜式心電超聲一體機引導穿刺。置管均由1名有多年置管經驗的PICC?？谱o士完成，維護者均接受過我市靜脈輸液治療專業(yè)委員會的培訓和考核。所有患者于術前常規(guī)查血常規(guī)及凝血4項，頸內靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈彩超，排除畸形、變異、狹窄和靜脈血栓等情況。

1.2.1觀察組 采用雙隧道技術經頸內靜脈留置PICC導管。具體方法：(1)確定穿刺點及雙皮下隧道路線?；颊呷∪フ砥脚P位，穿刺側肩部墊高，頭偏向對側，充分暴露該側頸部及前胸壁，取胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內1/3構成的三角區(qū)域的低位為穿刺點并做標記，沿穿刺點旁開1cm處畫上標記線，設標記線的外側端為A點，前胸壁鎖骨中線下方約2橫指處為導管的體表出口，作上標記，用記號筆連接A點與體表出口，穿刺點-A點為皮下隧道1，A點-體表出口為皮下隧道2。(2)測量預置管長度。從穿刺點到右胸鎖關節(jié)至第3肋間的距離。(3)消毒鋪巾。用75%酒精和1%碘伏消毒穿刺點、A點及體表出口三角區(qū)域上下左右20 cm的皮膚，各3遍，并建立最大化無菌屏障。(4)局部麻醉。抽取2%利多卡因沿皮下隧道路線做局部浸潤麻醉。(5)靜脈穿刺。操作者位于患者床頭，左手持超聲探頭置于頸內靜脈上方，右手持微穿刺針沿穿刺點15°～30°角緩慢進入，穿刺成功后，送入引導導絲。(6)送管。取擴皮刀于穿刺點開一2.0 mm的橫切口，沿引導導絲送入血管鞘，退出引導導絲及擴張器，經外鞘管送入導管至預置管長度，連接心電導聯(lián)監(jiān)測導管尖端位置，確保導管位于上腔靜脈與右心房交界處，撤除可撕裂血管鞘，抽回血并沖管。(7)建立雙隧道。皮下隧道1的建立：取擴皮刀于A點外側開1個2.0 mm的橫切口，取長度為10 cm的皮下隧道穿刺針由A點穿入皮下并從穿刺點穿出，撤除導管內的支撐導絲，將導管開口與皮下隧道穿刺針前端連接，然后將導管經隧道由A點拉出，同時確認置管長度。皮下隧道2的建立：用擴皮刀在導管的體表出口處開1個2.0 mm的縱切口，取長度為17 cm的皮下隧道穿刺針由體表出口穿入皮下0.5～1 cm深度，沿隧道走向標記線穿行并由A點穿出，將導管開口與皮下隧道穿刺針前端連接，然后將導管經隧道由體表出口緩慢拉出。(8)修剪及固定導管。按體表出口處導管刻度+5 cm修剪導管，并安裝連接器及輸液接頭，沖封管，導管“U”形擺放，貼膜固定，穿刺點和A點以2cm×3cm水膠體傷口敷料覆蓋。(9) X線胸片定位并記錄。

1.2.2對照組 采用超聲引導下經頸內靜脈留置PICC導管[2]。具體方法：同觀察組方法確定穿刺點、測量預置管長度及擺放患者體位，取75%酒精和1%碘伏以穿刺點為中心上下左右20 cm范圍進行皮膚消毒，并建立最大化無菌屏障。同觀察組方法靜脈穿刺并送入導管，按置入長度+5 cm修剪導管，安裝連接器及輸液接頭，沖封管，導管倒“U”形擺放，穿刺點以大紗布對折2次進行覆蓋，貼膜固定，X線胸片定位并記錄。

1.3觀察指標 (1)操作出血量評分：即置管過程中穿刺點的出血情況，出血滲濕紗布>3塊記0分，滲濕2～3塊紗布記1分，滲濕1～2塊紗布記2分，滲濕紗布<1塊記3分，無出血記4分，分值越低提示出血量越大[4]。(2)操作痛評分：即置管操作過程中引起的疼痛感覺。采用Wong-Baker面部表情疼痛量表[4]進行評分，用6種面部表情從微笑至哭泣分別用0～6分來表達疼痛程度，0分為不痛，1分為微痛，2分為有些痛，3分為很痛，4分為疼痛劇烈，5分為疼痛難忍。(3)穿刺點感染率：依據穿刺點感染判斷標準[1]進行評定，即導管入口處出現(xiàn)紅腫和硬結為輕者，出現(xiàn)膿性分泌物為重者。(4)導管脫出率：指導管脫出>3 cm[5]。(5)生活質量：于患者拔管后次日以電話詢問形式采用美國波士頓健康研究所研制的健康調查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)(中文版)對患者置管后的生活質量進行評估。該量表共36個條目，可從生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(PF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)8個維度全面評價帶管患者的生活質量[6]。根據各條目得分之和得到各維度總分，分值越高說明生活質量越好。

2 結果

2.1兩組患者操作出血量評分、操作痛評分、穿刺點感染率及導管脫出率比較 見表2。

表2 兩組患者操作出血量評分、操作痛評分、穿刺點感染率及導管脫出率比較 例(%)

2.2兩組患者帶管期間生活質量各維度得分比較 見表3。

表3 兩組患者帶管期間生活質量各維度得分比較[M(P25，P75)] 分

3 討論

3.1雙隧道技術經頸內靜脈留置PICC導管不增加患者操作痛和操作出血量 本研究結果顯示，兩組患者操作痛評分及操作出血量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明雙隧道技術經頸內靜脈留置PICC導管不增加患者操作痛和操作出血量。原因分析：(1)頸內靜脈管腔寬大，利用超聲技術可進行血管定位，實時引導穿刺針穩(wěn)、準、快、好地完成靜脈穿刺，確保所有患者一針穿刺成功[2，7]，因此，單純頸內靜脈穿刺疼痛程度較輕，但觀察組是在對照組基礎上建立了2條皮下隧道，但皮下隧道建立前均采用5 mL注射器接l mL注射器針頭行局部浸潤麻醉，針頭型號小，疼痛輕微，皮下隧道路線經過局部麻醉后，皮下隧道建立過程中患者僅有局部脹感，無明顯疼痛，因此，觀察組患者操作痛評分低于對照組。(2)頸內靜脈穿刺成功后往往無回血或少量回血，置管時血管鞘進入血管后，操作者常用非主力手封堵外鞘管前端以減少出血[2]，因此，靜脈穿刺及送管過程中實際出血量較少，但觀察組是在對照組基礎上增加了雙隧道技術，該隧道行經路線為穿刺點-A點-體表出口，A點及體表出口均為皮下開口，無大血管開口，無或僅有毛細血管破損，出血輕微，整個操作合計出血量較少。

3.2雙隧道技術經頸內靜脈留置PICC導管能減少患者穿刺點感染及導管脫出率 本研究結果顯示，觀察組穿刺點感染率及導管脫出率均低于對照組(P<0.01)，說明雙隧道技術經頸內靜脈留置PICC導管能減少患者穿刺點感染及導管脫出發(fā)生率。原因分析：觀察組在對照組基礎上增加了雙隧道技術，將導管的體表出口由頸部遷移至前胸壁鎖骨中線下方約2橫指處，此處皮膚平坦，皮脂腺分泌少，透明敷料與皮膚貼合緊密，頭部和肩部的活動及各種日常生活護理對敷料不產生影響，敷料不易潮濕、卷邊和松脫，導管固定穩(wěn)妥，不增加細菌感染和導管脫出機會；且雙隧道技術經頸內靜脈留置PICC導管是在胸壁的導管體表出口至頸內靜脈穿刺點之間建立一個較長的皮下隧道，導管在隧道中穿行，皮膚組織的收縮及結締組織的包裹可對導管起到固定作用，管道滑動的摩擦力增大，管體不易在體表出口內外滑動，因此，導管不易脫出。

3.3雙隧道技術經頸內靜脈留置PICC導管能提高患者帶管期間生活質量 表3顯示，觀察組帶管期間生活質量各維度得分均高于對照組(均P<0.05)，說明雙隧道技術經頸內靜脈穿刺留置PICC導管能明顯提高患者帶管期間生活質量。原因分析：觀察組是利用雙隧道技術將導管體表出口由頸部遷移至前胸壁鎖骨中線下方約2橫指處，此種導管留置方式不限制患者活動和體位，患者可依據自己需要隨意翻身采取任何體位，且敷料粘貼穩(wěn)妥，舒適度高，導管隱蔽性好，衣物可完全遮擋，能滿足患者隱私和美觀需求，對患者的日常生活影響不明顯，其帶管并發(fā)癥發(fā)生率也極低，患者的生理、心理和經濟負擔小。

綜上所述，雙隧道技術經頸內靜脈留置PICC導管操作質量高，能降低患者帶管期間穿刺點感染及導管脫出率，提高患者帶管期間生活質量，值得臨床在外周血管通路困難患者及PICC手臂穿刺失敗者補救中推廣應用。