王雨 陳燕如 黃迪 周靜 胡汝君 柏曉玲 江智霞,

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州 遵義 563003；2.廣東省深圳市人民醫(yī)院 RICU，廣東 深圳 518031；3.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563003；4.貴州省人民醫(yī)院護(hù)理部，貴州 貴陽(yáng) 550002)

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American heart association，AHA)多次強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生的定期心肺復(fù)蘇培訓(xùn)是影響心臟驟停患者生命結(jié)局的重要因素。醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該定期開(kāi)展心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，防止醫(yī)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)與技能的遺忘[1]。在眾多培訓(xùn)方式中，教育游戲在護(hù)理教育領(lǐng)域得到了越來(lái)越多的關(guān)注，計(jì)算機(jī)游戲在護(hù)理教育中的應(yīng)用得到了越來(lái)越多護(hù)理院校的肯定[2]。本研究團(tuán)隊(duì)證實(shí)，心肺復(fù)蘇教育游戲由于便利性與娛樂(lè)性，學(xué)生可以相對(duì)輕松地學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)與技能，并不受空間與時(shí)間的限制，成為再次或多次心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的最佳工具[3]。但由于該游戲的設(shè)計(jì)初衷是培養(yǎng)初中生學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的知識(shí)與技能水平，目標(biāo)人群并非護(hù)理學(xué)生，且通過(guò)前期質(zhì)性訪談[4]得出，該游戲?qū)W習(xí)內(nèi)容與現(xiàn)下的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)不匹配，且存在游戲腳本單一等問(wèn)題。為了使心肺復(fù)蘇教育游戲更加適用于護(hù)理學(xué)生，本課題組針對(duì)前期開(kāi)發(fā)的心肺復(fù)蘇教育游戲，通過(guò)德?tīng)柗品ㄖ贫ㄐ姆螐?fù)蘇教育游戲改良設(shè)計(jì)方案，并將其初步應(yīng)用于教學(xué)，便于后期推廣。

1 心肺復(fù)蘇教育游戲優(yōu)化設(shè)計(jì)方案的構(gòu)建

1.1成立研究小組 研究小組由10名成員組成，包含1名課題組組長(zhǎng)、1名游戲工程師、4名護(hù)理專職教師、2名臨床帶教教師和2名研究生。研究生和課題組組長(zhǎng)(三級(jí)教授/主任護(hù)師)負(fù)責(zé)完成課題設(shè)計(jì)與實(shí)施，整理與分析；專職教師負(fù)責(zé)授理論課程；臨床帶教教師負(fù)責(zé)授技能課程；游戲工程師負(fù)責(zé)游戲開(kāi)發(fā)與測(cè)試。

1.2制定函詢問(wèn)卷

1.2.1文獻(xiàn)分析 本研究在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMBASE、CENTRAL及CINAH等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，檢索日期為建庫(kù)至2018年6月。中文檢索策略：“游戲/計(jì)算機(jī)”“心肺復(fù)蘇”“教學(xué)/培訓(xùn)育”，英文檢索策略：“game/computers”“Cardiopulmonary Resuscitation*”“training/education”等關(guān)鍵詞，并通過(guò)獲取文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2.2半結(jié)構(gòu)訪談 2018年6-10月，采用目的性抽樣，選取我院大學(xué)三年級(jí)使用過(guò)心肺復(fù)蘇教育游戲的護(hù)理學(xué)生作為訪談對(duì)象，以探索使用心肺復(fù)蘇教育游戲后的體驗(yàn)效果。并采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)[5]資料7步分析法對(duì)護(hù)生的游戲體驗(yàn)感受進(jìn)行資料收集和分析，訪談時(shí)間為20～60 min。結(jié)果顯示，該游戲的競(jìng)爭(zhēng)設(shè)計(jì)可誘發(fā)出護(hù)理學(xué)生“治病救人”的成就感，趣味動(dòng)畫(huà)可引發(fā)護(hù)理學(xué)生的興趣，制作技術(shù)可讓護(hù)理學(xué)生體會(huì)到“身臨其境”的感受[4]。

1.3初步制定專家函詢問(wèn)卷 課題組成員在前期文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)前期訪談結(jié)果[4],針對(duì)游戲腳本、游戲任務(wù)、游戲操作及游戲評(píng)價(jià)4個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，初步擬定了研究心肺復(fù)蘇教育游戲優(yōu)化方案。課題組成員圍繞該游戲的科學(xué)性、實(shí)用性及可行性進(jìn)行小組討論，篩選出4個(gè)一級(jí)條目、10個(gè)二級(jí)條目和36個(gè)三級(jí)條目，形成初始函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷包含了以下3個(gè)部分，即(1)致專家信：介紹研究背景與目的、填表說(shuō)明與要求。(2)專家基本信息：年齡、性別、職稱、學(xué)歷、研究方向、工齡、聯(lián)系方式及專家判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)2個(gè)部分。(3)專家意見(jiàn)咨詢：優(yōu)化方案指標(biāo)體系中個(gè)別指標(biāo)的重要性評(píng)分，根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法，條目重要性賦值依次為5～1分，分為“非常重要～非常不重要”。

1.3專家函詢 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與游戲設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)。(2)從事本行業(yè)有10年工齡。(3)本科及以上學(xué)歷。(4)中級(jí)以上職稱。能為本研究提供全面且有價(jià)值的意見(jiàn)與建議。

1.4專家函詢過(guò)程 本研究采用電子郵件的方式進(jìn)行函詢問(wèn)卷的發(fā)放與回收。第1輪函詢結(jié)束后，課題組對(duì)結(jié)果進(jìn)行整理與分析，按照重要性評(píng)分均數(shù)>3.50 分，滿分比>0.20，變異系數(shù)(CV)<0.25為標(biāo)準(zhǔn)篩選，刪除掉對(duì)研究?jī)?nèi)容選擇“不熟悉”及“非常不熟悉”的意見(jiàn)[6]。通過(guò)分析結(jié)果，課題組成員針對(duì)專家意見(jiàn)和函詢數(shù)據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行函詢內(nèi)容調(diào)整，形成第2輪函詢問(wèn)卷，通過(guò)第1輪的方式再次進(jìn)行分析與整理，一直持續(xù)到函詢結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果

2.1.1專家基本情況 本研究對(duì)來(lái)自四川、上海、廣東、北京和貴州5個(gè)省份及直轄市的20名專家進(jìn)行了2輪專家函詢。20名專家進(jìn)行了有效問(wèn)卷調(diào)查。年齡在30～50歲16名(80%),≥50歲4名(20%)；工齡在10年以上20年以內(nèi)者18名(90%)，20年以上者2名(10%)；學(xué)歷為本科1名(5%)，碩士和博士19名(95%)；中級(jí)職稱4名(20%)，副高職稱10名(50%)，正高級(jí)職稱6名(30%)；1名從事軟件工程領(lǐng)域，其余均為護(hù)理教育、急診醫(yī)療與護(hù)理行業(yè)。

2.1.2專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)與協(xié)調(diào)程度 第1輪共發(fā)放問(wèn)卷20份，回收有效問(wèn)卷20份，有效率100%。15名(75%)專家提出建議；第2輪發(fā)放問(wèn)卷20份，回收有效問(wèn)卷20份，有效回收率100%。第1輪有8名(40%)專家提出9條修改意見(jiàn)，第2輪有2名(10%)專家提出3條修改意見(jiàn)。2輪Cr分別為0.845和0.873。Kendall′sW及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 2輪專家函詢后Kendall′s W及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

2.1.3專家意見(jiàn)集中程度 2輪專家函詢后的56項(xiàng)指標(biāo)的重要性評(píng)分的算數(shù)均數(shù)為3.8～5.0，其中70%指標(biāo)的算數(shù)均數(shù)>4.0分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00～0.86；滿分比為0.48～1.00，說(shuō)明專家意見(jiàn)集中程度較高。

2.2心肺復(fù)蘇教育游戲優(yōu)化方案指標(biāo)體系的確定 經(jīng)過(guò)2輪函詢后，確定最終心肺復(fù)蘇教育游戲的優(yōu)化方案指標(biāo)，包括4個(gè)一級(jí)條目、11個(gè)二級(jí)條目和26個(gè)三級(jí)條目，見(jiàn)表2。

表2 心肺復(fù)蘇教育游戲優(yōu)化方案指標(biāo)體系

3 討論

3.1心肺復(fù)蘇教育游戲優(yōu)化設(shè)計(jì)方案的必要性與科學(xué)性 本研究通過(guò)前期研究和文獻(xiàn)檢索，全面探索影響心肺復(fù)蘇教育游戲的因素，并以符合我國(guó)護(hù)理本科生《急危重癥護(hù)理學(xué)》中心肺復(fù)蘇相關(guān)章節(jié)的教學(xué)目標(biāo)為基礎(chǔ)。在教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，充分了解護(hù)理學(xué)生的需求，對(duì)心肺復(fù)蘇教育游戲進(jìn)行再次優(yōu)化設(shè)計(jì)，說(shuō)明該優(yōu)化方案具有較好的科學(xué)性。首先，該游戲的設(shè)計(jì)初衷是為了中學(xué)生對(duì)心肺復(fù)蘇知識(shí)提升、態(tài)度的轉(zhuǎn)變，從而改善執(zhí)行心肺復(fù)蘇的行為，更多的是屬于院外心肺復(fù)蘇的范疇。若將此游戲作為護(hù)理本科的教學(xué)工具，必須添加更多院內(nèi)心肺復(fù)蘇的教學(xué)內(nèi)容，才符合課程教學(xué)大綱的要求。其次，該游戲的設(shè)計(jì)參照了2010年頒布的《AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[8]，版本較老，與目前頒布的《AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[9]有所差距。因此，對(duì)心肺復(fù)蘇教育游戲的更新存在必要性，如此才能達(dá)到當(dāng)下的國(guó)際與國(guó)家指南標(biāo)準(zhǔn)。

3.2心肺復(fù)蘇教育優(yōu)化方案的實(shí)用性與新穎性 本研究制定的心肺復(fù)蘇優(yōu)化方案最終確定了4個(gè)一級(jí)條目、11個(gè)二級(jí)條目和26個(gè)三級(jí)條目。其中重要性滿分的指標(biāo)為：胸外按壓、開(kāi)放氣道及所屬的相關(guān)操作。說(shuō)明專家非常重視胸外按壓的操作水平。研究[10]表明，按壓深度和頻率直接影響了患者的生命結(jié)局。在原版心肺復(fù)蘇教育游戲設(shè)計(jì)中，前期團(tuán)隊(duì)利用頻率的打擊感與鼠標(biāo)，按壓深度與鼠標(biāo)的點(diǎn)擊時(shí)間進(jìn)行雙重契合，一定程度提升了學(xué)生的技能水平。在新版心肺復(fù)蘇教育游戲中，為了更好呈現(xiàn)出該游戲的胸外按壓體驗(yàn)，在以往基礎(chǔ)上增加了人物模擬系統(tǒng)，更加敏感地檢測(cè)學(xué)生的按壓深度與頻率，當(dāng)按壓深度過(guò)大時(shí)，會(huì)出現(xiàn)胸骨骨裂的聲音，當(dāng)按壓深度過(guò)小時(shí)，患者的生命值會(huì)隨著音樂(lè)節(jié)奏的響起而降低，增加了虛擬交互設(shè)計(jì)感，縮短了虛擬與現(xiàn)實(shí)的差距，加強(qiáng)了對(duì)于心肺復(fù)蘇的記憶。另外，在原版心肺復(fù)蘇教育游戲中，模擬場(chǎng)地為院外，學(xué)習(xí)內(nèi)容為徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。但護(hù)士的職能場(chǎng)地多半在院內(nèi)，不僅需要掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，還需掌握高級(jí)生命支持的相關(guān)內(nèi)容，這就包括了對(duì)急救藥物的了解、如何心肺腦復(fù)蘇、危重患者護(hù)理及氣管插管等其他急救技能的掌握[11]。在新版本融入了更多腳本內(nèi)容，涉及到更多綜合臨床能力的應(yīng)用，相比原版更具有實(shí)用性。

在一級(jí)指標(biāo)中，權(quán)重占比最多的為交互設(shè)計(jì)。交互操作是一款游戲的靈魂，人機(jī)交互在本質(zhì)上是人的信息輸入和機(jī)器的輸出反饋形式的互動(dòng)循環(huán)。百度與蘋果已用實(shí)例證實(shí)了情感化語(yǔ)音交互可以給用戶提供較真實(shí)的情感體驗(yàn)[12]。護(hù)士作為醫(yī)院與患者的橋梁，溝通關(guān)系的好壞直接影響了患者的生存質(zhì)量。因此，在優(yōu)化設(shè)計(jì)方案中使用了語(yǔ)音識(shí)別與機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，建立護(hù)生與虛擬患者長(zhǎng)短期交互記憶，虛擬患者可更加人性化的回答提出的問(wèn)題，以此鍛煉護(hù)生的醫(yī)患溝通能力。除了人工智能技術(shù)的增加外，心肺復(fù)蘇教育游戲在優(yōu)化方案中利用計(jì)算機(jī)圖形學(xué)，使用了名叫ShaderLab的CG語(yǔ)言來(lái)開(kāi)發(fā)底層著色器，使得實(shí)時(shí)渲染的畫(huà)面更加真實(shí)，光感更加柔和，新版心肺復(fù)蘇教育游戲更具有新穎性。

3.3心肺復(fù)蘇教育游戲在護(hù)理教育中的意義 國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校正在尋找更多的教學(xué)方式，以縮短心肺復(fù)蘇教學(xué)實(shí)踐與理論的差距。ILCOR[13]建議心肺復(fù)蘇教學(xué)應(yīng)根據(jù)自身的特點(diǎn)，結(jié)合新技術(shù)與新理念創(chuàng)立出新的教學(xué)模式。專家[14]提出，模擬教學(xué)不僅要實(shí)現(xiàn)護(hù)理技能的訓(xùn)練，更重要的是形成批判性思維和促進(jìn)“有意義的學(xué)習(xí)”。首先，心肺復(fù)蘇教育游戲的運(yùn)用，不僅是對(duì)護(hù)生技能的教學(xué)，更是對(duì)急救思維的培養(yǎng)。護(hù)生通過(guò)新版系統(tǒng)的虛擬角色體驗(yàn)，對(duì)模擬臨床案例進(jìn)行分析，促進(jìn)了臨床思維的開(kāi)發(fā)。其次，在規(guī)范技能實(shí)踐能力的同時(shí)，模擬人物的是否存活，也引領(lǐng)出護(hù)生對(duì)“護(hù)士”這份職業(yè)認(rèn)同感的思考，直接或間接影響了護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感，加強(qiáng)了職業(yè)歸屬感。

綜上所述，本研究所優(yōu)化設(shè)計(jì)的心肺復(fù)蘇教育游戲更具有科學(xué)性、可靠性、實(shí)用性與新穎性。既彌補(bǔ)了舊版的不足，又符合教學(xué)內(nèi)容要求，為后期驗(yàn)證其臨床效果奠定了基礎(chǔ)。