王藝璇 宋瓊 顏琬華

(1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濱州 256600;2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濱州 256600)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)指因持續(xù)且嚴(yán)重的心肌缺血所導(dǎo)致的部分心肌壞死，是最嚴(yán)重和最具潛在危險(xiǎn)的心血管疾病，且隨人口老齡化的不斷進(jìn)展，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention,PCI)是治療AMI的首選方法，其可重建患者冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)，繼而改善患者心肌功能[2]，是開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈血管的主要措施[3]。AMI患者主要以老年人居多，而老年人因機(jī)體耐受力下降，術(shù)后較其他人群更易發(fā)生不良事件。有研究[4]表明，行PCI手術(shù)后，衰弱的老年患者比非衰弱患者健康狀況差；且衰弱可作為老年人再入院和死亡等一系列不良結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。因此，對(duì)老年AMI患者而言，PCI術(shù)前對(duì)其進(jìn)行全面及準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有利于其術(shù)后的安全管理。本研究擬采用“Fried衰弱表型量表”[6]在老年AMI患者擇期行PCI術(shù)前進(jìn)行衰弱評(píng)估，探討衰弱評(píng)估在預(yù)測(cè)老年患者術(shù)后發(fā)生心肌再梗的效度，以期為加強(qiáng)其術(shù)后安全管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月-2020年1月及2020年5-8月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科擇期行PCI的老年AMI患者416例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)AMI發(fā)病3 d后，病情穩(wěn)定可活動(dòng)，采取擇期橈動(dòng)脈PCI治療者。(3)無(wú)精神、智力及語(yǔ)言障礙，能正常配合。(4)自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有甲狀腺功能低下、帕金森病及腦卒中患者，或服用外周脫羧酶抑制劑、中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑和抗抑郁藥者，因上述患者可有類似衰弱的癥狀。(2)心功能Killip分級(jí)[7]Ⅳ級(jí)或Ⅲ級(jí)不能平臥1 h等，不能接受PCI治療者。(3)長(zhǎng)期臥床、完全失能或不能配合者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料 包括患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、居住地、居住方式、梗死類型、狹窄部位、穿刺部位、術(shù)中使用碘劑種類和支架數(shù)量。

1.2.2衰弱評(píng)估 采用Fried衰弱表型量表[6]對(duì)納入的老年AMI患者行衰弱評(píng)估，該量表由Fried等[6]于2001年基于美國(guó)心血管病研究提出，其評(píng)價(jià)客觀，操作簡(jiǎn)單，是目前應(yīng)用最早且最廣泛的衰弱評(píng)估量表，包括：(1)不明原因體質(zhì)量下降：指過(guò)去1年內(nèi)體質(zhì)量下降4.54 kg或體質(zhì)量下降>5%。(2)自我感覺(jué)疲乏：“我感到做什么事都很吃力”“我提不起勁做事”，按過(guò)去1周內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)情況或感覺(jué)的頻率評(píng)定。(3)活動(dòng)減少：對(duì)過(guò)去1周活動(dòng)消耗熱量進(jìn)行評(píng)價(jià)，男性<1 602.472 kJ/周，女性<1 129.68 kJ/周為體力活動(dòng)減少。(4)步行速度減慢：依據(jù)患者性別與身高測(cè)定行走4.57 m 的行走時(shí)間[6]。(5)握力下降：依據(jù)患者BMI分別測(cè)3次雙手的握力取平均值。以上5項(xiàng)內(nèi)容測(cè)評(píng)每項(xiàng)異常記為1分，0分為正常(無(wú)衰弱)，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱；本研究將無(wú)衰弱及衰弱前期患者統(tǒng)一稱為非衰弱患者。

1.2.3再發(fā)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 再次發(fā)生部位可為原病變或其他心肌部位。依據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American college of cardiology/Americanheart association,ACC/AHA)2007指南中對(duì)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]制定再梗死標(biāo)準(zhǔn)：即心電圖出現(xiàn)典型或不典型AMI表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示心肌壞死標(biāo)志物及血清心肌酶譜明顯增高并伴有動(dòng)態(tài)演變，至少1次高于正常值上限(參考值上限值的99百分位值)；具備縣級(jí)以上醫(yī)院的診斷證明。

1.3資料收集 所有患者于入院時(shí)由研究者統(tǒng)一收集一般資料。如患者入院時(shí)病情比較穩(wěn)定可進(jìn)行活動(dòng)，則由2名經(jīng)培訓(xùn)的研究人員分別在其入院24 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行衰弱評(píng)估；如患者入院時(shí)需靜息不可活動(dòng)，則待病情穩(wěn)定后，由2名經(jīng)培訓(xùn)的研究人員評(píng)估其衰弱狀況。研究者在患者術(shù)后住院期間觀察和記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并在患者出院后3個(gè)月內(nèi)通過(guò)電話和門(mén)診復(fù)查方式定期隨訪，記錄其術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生狀況。共收集資料425份，剔除無(wú)效資料9份，收集有效率97.88%。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料比較 本次研究對(duì)象年齡60～82歲，平均年齡(67.35±6.82)歲，其中有40例發(fā)生了心肌再梗入院。按是否再發(fā)心梗將患者分為發(fā)生心肌再梗組40例與未發(fā)生心肌再梗組376例，兩組患者在性別、年齡和BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=416) n(%)

2.2衰弱評(píng)估對(duì)患者PCI術(shù)后發(fā)生心肌再梗的預(yù)測(cè)

2.2.1衰弱評(píng)估結(jié)果與患者術(shù)后心肌再梗的發(fā)生情況 416例擇期行PCI手術(shù)的老年AMI患者中，衰弱患者為125例，衰弱前期患者為114例，無(wú)衰弱患者為177例。將衰弱前期及無(wú)衰弱患者統(tǒng)一稱為非衰弱患者，則本研究非衰弱患者為291例。出院后3個(gè)月內(nèi)衰弱患者和非衰弱患者中出現(xiàn)心肌再梗入院分別為27例(67.50%)和13例(3.46%)，衰弱與非衰弱患者心肌再梗的發(fā)生情況存在顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 Fried衰弱評(píng)估結(jié)果與心肌再梗發(fā)生情況 例

2.2.2衰弱評(píng)估預(yù)測(cè)患者PCI術(shù)后心肌再梗的ROC曲線 分別以患者出院后3個(gè)月內(nèi)心肌再梗的發(fā)生情況為狀態(tài)變量(發(fā)生心肌再梗為1，未發(fā)生為0)，F(xiàn)ried衰弱表型量表的衰弱評(píng)估得分為檢驗(yàn)變量。通過(guò)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件繪制受試者ROC曲線，見(jiàn)圖1。

圖1 衰弱評(píng)估預(yù)測(cè)患者PCI術(shù)后心肌再梗的ROC曲線

2.2.2.1AUC 衰弱評(píng)估預(yù)測(cè)患者出院后3個(gè)月內(nèi)心肌再梗的ROC曲線的AUC為(0.715±0.045)，95%置信區(qū)間為0.626～0.804。

2.2.2.2最佳臨界值 衰弱評(píng)估預(yù)測(cè)患者出院后3個(gè)月內(nèi)心肌再梗的ROC曲線臨界值為2.5時(shí)，其對(duì)應(yīng)最大的約登指數(shù)為0.414。因此，本研究的衰弱評(píng)估3分為預(yù)測(cè)患者PCI出院后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌再梗的ROC曲線最佳臨界值，對(duì)應(yīng)的靈敏度為67.5%，特異度為73.9%，見(jiàn)表3。

表3 衰弱評(píng)估預(yù)測(cè)患者出院后3個(gè)月發(fā)生心肌再梗的各臨界值預(yù)測(cè)指標(biāo)

3 討論

3.1衰弱的老年AMI患者PCI術(shù)后心肌再梗的發(fā)生率高 心肌梗死的發(fā)病機(jī)制是因冠狀動(dòng)脈病變而致管腔嚴(yán)重狹窄及心肌供血不足，且側(cè)枝循環(huán)尚未能充分建立，當(dāng)血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌持續(xù)缺血1 h以上時(shí)，即發(fā)生心肌梗死[9]。目前，臨床治療冠心病患者均以PCI作為首選方案 ，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療程短且安全性高的優(yōu)點(diǎn)，是提高患者治療效率的有效措施[2]。但有研究[10-11]結(jié)果顯示，20%以上的AMI患者在行PCI術(shù)后存在心肌再梗復(fù)發(fā)的情況。本研究結(jié)果顯示，衰弱的老年AMI患者擇期行PCI術(shù)后心肌再梗的發(fā)生率顯著高于非衰弱患者(P<0.05)，表明衰弱會(huì)增加老年AMI患者PCI術(shù)后心肌再梗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后的預(yù)后情況。衰弱是老年特有的一種健康異質(zhì)性，其指由多種原因引起患者體力及認(rèn)知功能急劇下降、抗應(yīng)激能力減退和機(jī)體易損性增加，從而導(dǎo)致自身患病、殘疾、術(shù)后預(yù)后不良及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著上升的一種可逆的獨(dú)立危險(xiǎn)狀態(tài)[12-13]。以往研究[14-15]表明，機(jī)體衰弱與凝血活化相關(guān)，纖維蛋白原和D-二聚體等凝血指標(biāo)對(duì)老年衰弱患者具有診斷意義。衰弱的老年AMI患者在行PCI手術(shù)后，其冠脈管腔原狹窄的病變區(qū)域得到有效解決，但可能由于其機(jī)體健康的特異性狀態(tài)，導(dǎo)致其在經(jīng)歷PCI手術(shù)應(yīng)激刺激后，相較于非衰弱的老年AMI患者，機(jī)體的耐受力進(jìn)一步受損，易損性顯著增加，導(dǎo)致其凝血機(jī)制與功能顯現(xiàn)異常，再次形成新的血栓斑塊堵塞冠脈管腔致血供減少或中斷，從而造成其心肌再發(fā)壞死的發(fā)生率增高。

3.2衰弱評(píng)估可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后心肌再梗的發(fā)生 ROC 曲線能綜合判斷一種診斷工具的診斷(預(yù)測(cè))價(jià)值，AUC反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，其范圍為0.5～1.0，越接近1.0，準(zhǔn)確性越高[16]。本研究結(jié)果顯示，衰弱評(píng)估預(yù)測(cè)患者出院后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌再梗ROC曲線的AUC為0.715，衰弱評(píng)估3分為曲線的最佳臨界值，其對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)最大為0.414，靈敏度為67.5%，特異度為73.9%。說(shuō)明PCI術(shù)前對(duì)老年AMI患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，可有效預(yù)測(cè)其術(shù)后心肌再梗的發(fā)生，且預(yù)測(cè)效果比較準(zhǔn)確。健康的老年人在歷經(jīng)手術(shù)應(yīng)激刺激后，可通過(guò)自身機(jī)體的生理調(diào)節(jié)機(jī)制及時(shí)代償性調(diào)節(jié)而恢復(fù)至初始狀態(tài)，但當(dāng)患者衰弱評(píng)分為3分及以上時(shí)，其機(jī)體處于衰弱狀態(tài)，患者機(jī)體對(duì)AMI發(fā)病及PCI手術(shù)等應(yīng)激源刺激的代償性調(diào)節(jié)機(jī)制亦由正常轉(zhuǎn)變?yōu)槭軗p狀態(tài)，易出現(xiàn)應(yīng)對(duì)能力不足，從而造成心肌再梗等一系列不良結(jié)局情況的發(fā)生。提示心血管內(nèi)科的臨床醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)于老年AMI患者，在PCI術(shù)前應(yīng)及時(shí)評(píng)估老年患者的衰弱狀況，通過(guò)早期衰弱篩查，為不同衰弱狀態(tài)的患者制訂個(gè)體化的術(shù)前干預(yù)措施，盡早逆轉(zhuǎn)其衰弱狀態(tài)，從而減少老年AMI患者PCI術(shù)后心肌再梗的發(fā)生；同時(shí)，在衰弱患者出院前及時(shí)提醒其出院后再發(fā)心肌梗死的潛在危險(xiǎn)性，強(qiáng)調(diào)其出院后服用阿司匹林和氯吡格雷等一系列抗凝藥物及按時(shí)復(fù)診檢查的重要性，以期及時(shí)有效地防范心肌再梗的發(fā)生。

綜上所述，衰弱的老年AMI患者PCI術(shù)后心肌再梗的發(fā)生率高，衰弱評(píng)估可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后心肌再梗的發(fā)生。但因研究條件所限，本研究納入的樣本量較小，并無(wú)法排除地區(qū)偏倚。建議在今后的研究中可擴(kuò)大納入的樣本量及區(qū)域范圍，進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步為衰弱評(píng)估預(yù)測(cè)老年AMI患者PCI術(shù)后心肌再梗的應(yīng)用研究提供切實(shí)可靠的理論依據(jù)。