閆雪連，索子強(qiáng)

北京豐臺(tái)醫(yī)院藥劑科，北京 100070

藥師是醫(yī)院中處方審核工作的第一責(zé)任人，對(duì)處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核為藥師的本職工作。 門(mén)急診中最為顯著的特點(diǎn)之一就是患者多而雜，因此對(duì)藥師在處方干預(yù)上的準(zhǔn)確性、有效性要求較高[1]。現(xiàn)在科技技術(shù)正處于飛速發(fā)展階段，為輔助藥師開(kāi)展處方審核工作，可將相關(guān)科技性的信息系統(tǒng)應(yīng)用進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2-3]。先由信息系統(tǒng)對(duì)處方進(jìn)行初步審核，針對(duì)無(wú)法審核的內(nèi)容或未通過(guò)的不合理處方，再由藥師進(jìn)行二次人工審核，最終使審核通過(guò)的所有處方進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)。2019 年7月起，該院門(mén)急診開(kāi)始運(yùn)行使用計(jì)算機(jī)處方前置審核信息系統(tǒng)并設(shè)置專人專崗?，F(xiàn)對(duì)該院2019年7—12 月計(jì)算機(jī)處方前置審核信息系統(tǒng)的運(yùn)行效果進(jìn)行分析與總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對(duì)象為該院門(mén)急診2019 年7—12 月期間應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)的處方。

1.2 方法

應(yīng)用前依靠“處方事后點(diǎn)評(píng)”模式，醫(yī)師在開(kāi)具藥方后由審方藥師進(jìn)行審核點(diǎn)評(píng)。應(yīng)用后采用處方前置審核系統(tǒng)，處方前置審核系統(tǒng)的處方審核模式為“兩審兩攔截”審核模式。其中“兩審”指的是門(mén)診醫(yī)生開(kāi)具的處方需經(jīng)過(guò)該系統(tǒng)的預(yù)審及審方藥師的二次審核；“兩攔截”指的是審方藥師審核門(mén)診醫(yī)生開(kāi)具的處方后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可進(jìn)行攔截，門(mén)診醫(yī)生開(kāi)具的處方在審方藥師端通過(guò)后，調(diào)配藥師審核該處方后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可進(jìn)行二次攔截。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察每月系統(tǒng)的處方合格率、預(yù)審處方情況、醫(yī)生端操作記錄情況、藥師端干預(yù)情況、系統(tǒng)審核的不合理處方情況。 其中處方合格率=判斷為合理用藥的處方數(shù)量/總處方的數(shù)量×100%；預(yù)審不合理率=系統(tǒng)預(yù)審問(wèn)題處方數(shù)/系統(tǒng)預(yù)審處方總數(shù)×100%；醫(yī)生提交前主動(dòng)修改處方率=醫(yī)生提交前主動(dòng)修改處方數(shù)/系統(tǒng)預(yù)審處方數(shù)×100%；醫(yī)生提交問(wèn)題處方率=醫(yī)生提交問(wèn)題處方數(shù)/系統(tǒng)預(yù)審問(wèn)題處方數(shù)×100%；提交藥師審核率=提交藥師審核數(shù)/系統(tǒng)審核處方總數(shù)×100%；藥師干預(yù)率=藥師干預(yù)處方數(shù)/提交藥師審核處方數(shù)×100%；藥師干預(yù)成功率=藥師干預(yù)后醫(yī)生同意的處方數(shù)/藥師干預(yù)的處方數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究所獲數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。 計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 每月系統(tǒng)的處方合格率情況

該院處方合格率在前置審核系統(tǒng)上線前平均值為90.74%，上線后處方合格率平均值為98.13%。上線后每月處方合格率見(jiàn)表1。

表1 2019 年7—12 月系統(tǒng)的處方合格率情況

2.2 系統(tǒng)預(yù)審處方情況

“第一次審核”即為系統(tǒng)預(yù)審，根據(jù)處方前置審核系統(tǒng)提取的每月預(yù)審處方總數(shù)，以及系統(tǒng)預(yù)審的問(wèn)題處方總數(shù)， 計(jì)算得出每月預(yù)審不合理率在3.45%～6.14%之間，預(yù)審待確認(rèn)率在0.00%～6.76%，預(yù)審不合理率、預(yù)審待確認(rèn)率逐月下降，說(shuō)明系統(tǒng)指標(biāo)的個(gè)性化規(guī)則維護(hù)逐漸完善。 具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 2019 年7—12 月系統(tǒng)預(yù)審處方情況

2.3 醫(yī)生端操作記錄情況

“第一次攔截”指的是系統(tǒng)對(duì)不合理處方進(jìn)行提示，醫(yī)生提交前可以返回修改；“第二次審核”指的是醫(yī)生提交問(wèn)題處方后由審方藥師進(jìn)行人工審核。根據(jù)處方前置審核系統(tǒng)提取的相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)算得出醫(yī)生提交前主動(dòng)修改的處方率由20.25%上升至75.01%，醫(yī)生提交的問(wèn)題處方率則由11.16%下降至5.47%。 具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 2019 年7—12 月醫(yī)生端操作記錄情況

2.4 藥師端干預(yù)情況

根據(jù)處方前置審核系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)，計(jì)算得出每月提交藥師審核率由0.68%下降至0.19%、藥師干預(yù)率平均為61.35%、藥師干預(yù)成功率平均為46.1%。 具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

2.5 系統(tǒng)審核的不合理處方情況

2019 年7—12 月通過(guò)門(mén)急診處方前置審核系統(tǒng)共處理495 260 張?zhí)幏剑?系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)不合理處方6 470 張，人工點(diǎn)評(píng)后不合理處方為4 046 張，不合格率為0.82%，4 046 張不合理處方中，用法用量不合理處方最多，為2 108 張，占52.10%。 具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 系統(tǒng)預(yù)審不合理率呈下降趨勢(shì)，系統(tǒng)預(yù)審待確認(rèn)率逐步清零

預(yù)審問(wèn)題處方指的是醫(yī)生為患者開(kāi)具且未生成紙質(zhì)版處方，但經(jīng)系統(tǒng)初次審核后存有問(wèn)題的處方。 系統(tǒng)預(yù)審不合理率能直觀地反映出每月問(wèn)題處方的具體情況。預(yù)審不合理率和預(yù)審待確認(rèn)率的下降，主要是系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)里普通規(guī)則條數(shù)不斷增多與系統(tǒng)審核方式不斷更新的結(jié)果。數(shù)據(jù)庫(kù)普通規(guī)則主要包括藥品的說(shuō)明書(shū)信息、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、臨床指南等相關(guān)數(shù)據(jù)。如果相關(guān)藥品的數(shù)據(jù)信息不全，系統(tǒng)會(huì)預(yù)判該藥物處方為不合理處方[4-5]。系統(tǒng)審核方式主要包括根據(jù)臨床指南、藥學(xué)工具書(shū)、專家共識(shí)等權(quán)威資料，結(jié)合臨床實(shí)際情況，建立該院的個(gè)性化用藥規(guī)則，更新系統(tǒng)審核方式。例如阿托伐他汀鈣片與鹽酸地爾硫卓片合用，因鹽酸地爾硫卓為CYP3A4 酶抑制劑，會(huì)使阿托伐他汀血藥濃度上升，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，系統(tǒng)會(huì)攔截兩藥合用。但實(shí)際臨床中，阿托伐他汀日劑量不超過(guò)20 mg，就可以與鹽酸地爾硫卓合用。 因此該院則修改規(guī)則，此類處方判定為適宜處方。

表4 2019 年7—12 月藥師端干預(yù)情況

表5 系統(tǒng)審核的不合理處方情況

3.2 醫(yī)生提交前主動(dòng)修改處方率呈上升趨勢(shì)，醫(yī)生提交問(wèn)題處方率呈下降趨勢(shì)

醫(yī)生提交前主動(dòng)修改，是指當(dāng)系統(tǒng)預(yù)審處方存在問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生可主動(dòng)選擇返回修改其提示的相關(guān)問(wèn)題處方。若醫(yī)生忽略系統(tǒng)提示，選擇強(qiáng)制提交處方，則必須將該不適宜處方提交到藥師端，由審方藥師二次審核。 而系統(tǒng)預(yù)審的問(wèn)題處方，醫(yī)生可選擇主動(dòng)返回修改或強(qiáng)制提交，因而系統(tǒng)預(yù)審問(wèn)題處方數(shù)即為醫(yī)生提交前主動(dòng)返回修改處方數(shù)與醫(yī)生提交問(wèn)題處方數(shù)的總和[6-8]。

該次研究數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)可以說(shuō)明醫(yī)生對(duì)處方前置審核工作的配合程度逐漸增強(qiáng)。在系統(tǒng)運(yùn)行初期，一部分醫(yī)生對(duì)前置審核工作接受和熟悉程度較低，當(dāng)系統(tǒng)預(yù)審其處方不合理時(shí)，部分醫(yī)生仍以僥幸的心理強(qiáng)制提交處方，不愿選擇主動(dòng)修改，直至審方藥師干預(yù)后才返回修改。同時(shí)，醫(yī)生提交前主動(dòng)修改處方率的上升和醫(yī)生提交問(wèn)題處方率的下降，也說(shuō)明處方前置審核系統(tǒng)在約束醫(yī)生開(kāi)方行為、保障用藥安全方面起到了很大作用。

3.3 提交藥師審核數(shù)逐步降低，藥師干預(yù)率和藥師干預(yù)成功率均比較低

藥師干預(yù)成功，是指醫(yī)生同意藥師意見(jiàn)并選擇返回修改處方。藥師干預(yù)成功率可以體現(xiàn)醫(yī)生對(duì)藥師審核工作的認(rèn)可和接受[9-10]。 通過(guò)以上數(shù)據(jù)表明，目前該院藥師干預(yù)率和成功率比較低，且審核超時(shí)現(xiàn)象比較多，急需解決和提高。隨著審核規(guī)則和藥師水平的不斷完善和提高，藥師干預(yù)成功率會(huì)不斷提高。例如羥基脲片，說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥為對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病（CML）有效，并可用于對(duì)馬利蘭耐藥的CML；對(duì)黑色素瘤、腎癌、頭頸部癌有一定療效，與放療聯(lián)合對(duì)頭頸部及宮頸鱗癌有效。 但在治療血小板增多癥方面，用法用量與說(shuō)明書(shū)不符，屬超說(shuō)明書(shū)用藥，并且已被?？谱C實(shí)。但藥師在臨床指南方面，掌握的不及時(shí)，藥師干預(yù)意見(jiàn)醫(yī)生不予采納，藥師干預(yù)率降低。由此可見(jiàn)，審方藥師需要加強(qiáng)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，并且需要及時(shí)更新。

3.4 不合理處方情況分析

不合理處方的主要問(wèn)題匯總為抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用療程過(guò)長(zhǎng)、聯(lián)合用藥易出現(xiàn)較多的不適宜情況、抗菌藥物使用頻次不合理、臨床診斷與用藥不符及重復(fù)用藥問(wèn)題等。因而在臨床上要根據(jù)不合理處方的情況采取針對(duì)性的干預(yù)措施，合理使用抗菌藥物，避免重復(fù)用藥，用藥要與臨床診斷相符。例如一位患者在呼吸科因細(xì)菌感染使用頭孢克肟分散片；患者又因尿道炎來(lái)到泌尿外科就診，醫(yī)生開(kāi)具頭孢呋辛酯，但藥師發(fā)現(xiàn)這屬于抗菌藥物的重復(fù)使用，隨即干預(yù)，并告知泌尿外科醫(yī)生患者之前在呼吸科就診時(shí)已經(jīng)開(kāi)具同類抗菌藥物，無(wú)需再開(kāi)具頭孢呋辛酯。

3.5 前置審核系統(tǒng)的不足及完善

在引進(jìn)使用前置審核系統(tǒng)之前，為讓醫(yī)師適應(yīng)，需要對(duì)各科室醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，但在系統(tǒng)運(yùn)行前期，因醫(yī)師對(duì)系統(tǒng)較為陌生，難免會(huì)在一定程度上對(duì)其診療進(jìn)度造成影響，使患者的就診時(shí)間有所延長(zhǎng)，對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，為解決醫(yī)師在新系統(tǒng)使用期間出現(xiàn)的問(wèn)題，軟件工作人員及審方藥師會(huì)相應(yīng)增加，直接現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)醫(yī)師，溝通并傳授相關(guān)的使用經(jīng)驗(yàn)。 當(dāng)醫(yī)師能夠熟練應(yīng)用系統(tǒng)后，將該系統(tǒng)進(jìn)行覆蓋式推廣，能夠減少因處方不合理導(dǎo)致的各類問(wèn)題，大大提升醫(yī)師的工作效率[11]。

該院推廣使用門(mén)急診前置審核系統(tǒng)后，雖能在一定程度上降低問(wèn)題處方的發(fā)生率，但仍存在難以全面覆蓋患者臨床資料的問(wèn)題，針對(duì)該問(wèn)題，建議可將HIS 系統(tǒng)與患者的電子病歷進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，從而進(jìn)一步完善前置審核系統(tǒng)，保證患者信息的完整與準(zhǔn)確。

3.6 前置審核系統(tǒng)運(yùn)行的行政支持

該次在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用前置審核系統(tǒng)獲得了該院行政部門(mén)的支持，并且還得到了藥劑科、醫(yī)務(wù)處等個(gè)部門(mén)專業(yè)技術(shù)人員的支持，對(duì)于處方用藥的不合理情況，每周都會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的點(diǎn)評(píng)并給出建議，若某一醫(yī)師每周的問(wèn)題處方較多，會(huì)通過(guò)院內(nèi)辦公系統(tǒng)進(jìn)行公示，進(jìn)一步引起醫(yī)師重視并增加其責(zé)任心。

該院前置系統(tǒng)的應(yīng)用，增進(jìn)了臨床科室與醫(yī)師間的距離，同時(shí)發(fā)揮出了較大的醫(yī)學(xué)服務(wù)作用，逐漸成為藥劑科服務(wù)流程中的重要患者，不僅能夠使藥師的專業(yè)性得到充分的發(fā)揮，還能提升藥師面對(duì)患者的服務(wù)熱情。獲得醫(yī)院各科室醫(yī)護(hù)人員及患者的好評(píng)認(rèn)可的同時(shí)，也為我國(guó)后期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中藥學(xué)服務(wù)方面提供新思路[12]。

4 小結(jié)

門(mén)急診處方前置審核系統(tǒng)的應(yīng)用，能夠有效地促進(jìn)合理用藥，大幅提高了該院的處方合格率。 相比之前傳統(tǒng)的處方審核和處方點(diǎn)評(píng)模式，合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)+人工實(shí)時(shí)審核+定期全處方點(diǎn)評(píng)，更科學(xué)、合理、全面的規(guī)范了處方審核模式，有據(jù)可依、節(jié)約時(shí)間、釋放人力。同時(shí)，也對(duì)審方藥師提出了更高要求，藥師需要不斷地完善數(shù)據(jù)庫(kù)藥品規(guī)則、不斷地加強(qiáng)自身能力建設(shè)、不斷地更新系統(tǒng)軟硬件資源、不斷地規(guī)范審核制度，才能進(jìn)一步提高處方前置審核的質(zhì)量，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。