陳昕，管仲軍

首都醫(yī)科大學(xué)人事處，北京 100069

為緩解北京市日益緊張的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系，規(guī)范北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的良好運(yùn)行，北京市衛(wèi)生計(jì)生委在2016 年出臺(tái)了《北京市醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行考核指標(biāo)（2016 年）》（以下簡(jiǎn)稱《考核指標(biāo)》），以七個(gè)指標(biāo)對(duì)北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行了考核。 實(shí)際使用中，該考核指標(biāo)僅針對(duì)北京市2016 年醫(yī)聯(lián)體服務(wù)轄區(qū)居民全覆蓋的目標(biāo)而設(shè)立，指標(biāo)體系內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，指標(biāo)涵蓋范圍較小且指標(biāo)描述不具體。2018 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)了《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案（試行）的通知》（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》），建立了對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)以及醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行綜合績(jī)效考核的三級(jí)指標(biāo)體系，該指標(biāo)設(shè)立較全面，但對(duì)北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的具體情況針對(duì)性不足，有些指標(biāo)難以考核落地。根據(jù)北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的影響因素建立針對(duì)性指標(biāo)體系，對(duì)北京市現(xiàn)行醫(yī)聯(lián)體考核指標(biāo)體系進(jìn)行補(bǔ)充和完善，能更好地為推行分級(jí)診療制度發(fā)揮技術(shù)支持作用。

1 指標(biāo)體系的構(gòu)建基礎(chǔ)

1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究現(xiàn)狀

陶文娟等[1]通過(guò)文獻(xiàn)研究法對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)對(duì)象、理論基礎(chǔ)和模型、內(nèi)容、方法等方面進(jìn)行了系統(tǒng)比較和總結(jié)。 馬小磊等[2]設(shè)置了“醫(yī)聯(lián)體”模式醫(yī)務(wù)人員滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從衛(wèi)生員工滿意度角度整理出一些指標(biāo)，主要包括分配制度、薪酬水平、工作條件，績(jī)效考核方案等9 個(gè)方面。汪彬等[3]針對(duì)徐匯區(qū)-市六院醫(yī)聯(lián)體實(shí)際情況，從靜態(tài)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)兩個(gè)層面建立了指標(biāo)體系，其中，靜態(tài)指標(biāo)包括硬件設(shè)備、管理合作、影響環(huán)境等，動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)、分級(jí)診療、人才培養(yǎng)、科研合作等。 孫濤等[4]從結(jié)構(gòu)、關(guān)系和運(yùn)行3 個(gè)維度構(gòu)建了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)定性評(píng)價(jià)指標(biāo)，從穩(wěn)定性角度對(duì)醫(yī)療資源整合進(jìn)行研究。龍俊睿等[5]構(gòu)建了針對(duì)上海市區(qū)域縱向緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)上海市緊密型醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效進(jìn)行客觀的評(píng)估。

國(guó)外醫(yī)聯(lián)體的評(píng)價(jià)方面，Eyre 等[6]通過(guò)研究者參與式方法對(duì)英國(guó)的整合醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行定性評(píng)估，Colla 等[7]從醫(yī)療利用（指標(biāo)包括門(mén)急診人次、住院天數(shù)、30 d 內(nèi)再入院）和醫(yī)療花費(fèi)方面評(píng)價(jià)美國(guó)責(zé)任醫(yī)療組織（ACO）的實(shí)施效果；Reiss-Brennan 等[8]從醫(yī)療質(zhì)量（高血壓控制、糖尿病自我管理、抑郁篩查等）、服務(wù)利用（住院人次、門(mén)急診人次）和總醫(yī)療花費(fèi)方面評(píng)價(jià)美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)整合醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)踐效果；Scuffham 等[9]從患者醫(yī)療成本、醫(yī)療服務(wù)利用、健康結(jié)果方面評(píng)價(jià)澳大利亞的整合醫(yī)療項(xiàng)目（GCIC）。也有學(xué)者從結(jié)構(gòu)和過(guò)程的角度評(píng)價(jià)整合醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)施程度、促進(jìn)和阻礙因素、醫(yī)療服務(wù)提供者間合作情況等[10]。 此外，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在整合醫(yī)療項(xiàng)目評(píng)價(jià)中的應(yīng)用也較為廣泛[11]。

1.2 指標(biāo)體系的構(gòu)建原則

1.2.1 符合科學(xué)合理 評(píng)價(jià)是按照一定的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，由具備專業(yè)資質(zhì)的評(píng)價(jià)者為主體， 運(yùn)用公認(rèn)的科學(xué)研究方法，排除執(zhí)行過(guò)程中非影響因素的干擾，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行判斷的過(guò)程，其主要目的在于檢驗(yàn)效果以及建立評(píng)價(jià)對(duì)象的科學(xué)化進(jìn)程[12]。 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立應(yīng)以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合分析結(jié)果，指標(biāo)應(yīng)邊界清晰、便于獲取。

1.2.2 符合客觀規(guī)律 指標(biāo)體系對(duì)評(píng)價(jià)目標(biāo)的特性、要求及可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行考量，即足夠的數(shù)量和質(zhì)量的投入是實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)的前提，通過(guò)不斷地論證過(guò)程以不斷校正產(chǎn)出價(jià)值。產(chǎn)出則包括系統(tǒng)收集信息、構(gòu)建特定的指標(biāo)體系、完成評(píng)價(jià)實(shí)施計(jì)劃以及落實(shí)實(shí)施所需的資源，是對(duì)投入效果的反饋。指標(biāo)體系構(gòu)建符合投入-產(chǎn)出的客觀維度。

1.2.3 符合邏輯推導(dǎo) 需要明確指標(biāo)與“根源-影響因素-形成機(jī)制-導(dǎo)向目標(biāo)-具體措施-可行-最優(yōu)-預(yù)期效果”信息推導(dǎo)過(guò)程的聯(lián)系，以及獲取信息間的邏輯關(guān)系，并確定每一個(gè)指標(biāo)均可通過(guò)相應(yīng)的資料收集方法獲得，即符合建立評(píng)價(jià)的基本過(guò)程。

2 指標(biāo)體系的構(gòu)建過(guò)程

2.1 對(duì)北京區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)影響因素進(jìn)行分析

通過(guò)對(duì)北京各個(gè)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行個(gè)人訪談、 問(wèn)卷調(diào)研、具體案例分析等方式，對(duì)北京區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的影響因素進(jìn)行分析，見(jiàn)表1。

表1 北京區(qū)域醫(yī)聯(lián)體影響因素分析

2.2 確定指標(biāo)體系框架

根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)信息的推導(dǎo)過(guò)程，從“投入-運(yùn)行-產(chǎn)出”3 個(gè)維度對(duì)評(píng)價(jià)影響因素進(jìn)行分類(lèi)，見(jiàn)表2。

在分類(lèi)的基礎(chǔ)上，以政府文件的核心指標(biāo)為導(dǎo)向，依據(jù)我國(guó)不同類(lèi)型醫(yī)聯(lián)體績(jī)效評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)[13-15]，按照指標(biāo)反映內(nèi)容的相關(guān)性，擬定投入、運(yùn)行、產(chǎn)出3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，管理建設(shè)、財(cái)政社保、服務(wù)性、人員建設(shè)、資源建設(shè)、可持續(xù)性、服務(wù)效果、基層建設(shè)等8 個(gè)二級(jí)指標(biāo)以及若干三級(jí)指標(biāo)。

表2 評(píng)價(jià)影響因素分類(lèi)

表3 北京區(qū)域醫(yī)聯(lián)體效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.3 開(kāi)展專家咨詢

按照學(xué)術(shù)專家與管理專家、代表性與權(quán)威性相結(jié)合的原則確定咨詢專家，選取醫(yī)院管理、人力資源管理等相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家以及北京市醫(yī)療管理部門(mén)的核心工作人員30 名，以函詢形式進(jìn)行兩輪意見(jiàn)征詢，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改和評(píng)分。從專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度3 個(gè)維度考量，用以判斷專家評(píng)分的可靠程度和最終指標(biāo)的權(quán)威性[16]。 兩輪咨詢的專家咨詢表有效回收率均為96.67%，專家權(quán)威系數(shù)Cr 得分均在0.81～0.86，一般認(rèn)為當(dāng)權(quán)威系數(shù)＞0.7 時(shí)，選擇的專家比較權(quán)威，結(jié)果較可靠[17]。 根據(jù)第一輪專家意見(jiàn)，將獲取困難、描述不清的部分指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整、合并與刪除。 第二輪咨詢中所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)性檢驗(yàn)均有顯著性，同時(shí)所有指標(biāo)的變異系數(shù)處均＞0.3，專家具有一致性。 根據(jù)咨詢專家的反饋意見(jiàn)，最終，形成一級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)8 項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)39項(xiàng)，同時(shí)根據(jù)咨詢專家對(duì)指標(biāo)重要性的評(píng)分情況計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，見(jiàn)表3。

3 討論

《考核指標(biāo)》是根據(jù)北京市醫(yī)聯(lián)體情況設(shè)立，有針對(duì)性，但只針對(duì)北京市醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行情況進(jìn)行考核，沒(méi)有考慮投入及效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)有所缺失。同時(shí)，有些指標(biāo)只以簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述，指標(biāo)獲取較為復(fù)雜，例如：轄區(qū)內(nèi)居民社區(qū)首診指標(biāo)是指2016 年社區(qū)居民2 周患病首選醫(yī)聯(lián)體合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例不低于50%，該項(xiàng)指標(biāo)需要從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子健康檔案使用情況和現(xiàn)場(chǎng)抽樣調(diào)查這兩項(xiàng)結(jié)合進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；還有的指標(biāo)未進(jìn)行分級(jí)，包含2～3 項(xiàng)內(nèi)容，指標(biāo)權(quán)重不清晰，評(píng)價(jià)操作不便，例如：提升基層服務(wù)能力指標(biāo)包括分級(jí)診療措施性指標(biāo)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)長(zhǎng)遠(yuǎn)性指標(biāo)，即未對(duì)指標(biāo)進(jìn)行描述，也未說(shuō)明評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及判斷依據(jù)。

《工作方案》是國(guó)家層面對(duì)醫(yī)聯(lián)體綜合績(jī)效進(jìn)行考核的工作指導(dǎo)，其考核指標(biāo)的設(shè)置重在公益導(dǎo)向、服務(wù)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，比較宏觀。 其中有的定量指標(biāo)未設(shè)定具體標(biāo)準(zhǔn)，也未劃分等級(jí)，結(jié)果獲得較難，例如推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的人群簽約率，沒(méi)有具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法評(píng)價(jià)；有的定性指標(biāo)涉及內(nèi)容過(guò)多，指向不明確，例如：區(qū)域資源共享下的對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像、檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)和后勤服務(wù)中心等共享及區(qū)域內(nèi)建設(shè)情況指標(biāo)設(shè)計(jì)內(nèi)容太多，描述不具體也不清晰，操作難度較高；同時(shí)，其設(shè)立的指標(biāo)體系中未對(duì)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行內(nèi)涵描述，在執(zhí)行層面不易把控，容易產(chǎn)生偏頗。

該研究構(gòu)建的指標(biāo)體系，除包括國(guó)家上行政策要求的評(píng)價(jià)內(nèi)容外，還以北京市醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的影響因素為基礎(chǔ)，在國(guó)家指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上進(jìn)行部分細(xì)化與調(diào)整。 重點(diǎn)對(duì)組織、制度建設(shè)、資源投入、管理支持、服務(wù)性、人員隊(duì)伍建設(shè)、可持續(xù)性以及基層醫(yī)療建設(shè)進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建， 重在考察支持分級(jí)診療制度的醫(yī)療資源整合基礎(chǔ)、醫(yī)聯(lián)體實(shí)際服務(wù)能力、后續(xù)醫(yī)療服務(wù)保障等要素。 指標(biāo)側(cè)重基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)效果評(píng)價(jià)，體現(xiàn)北京市政府衛(wèi)生行政部門(mén)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中提出的可持續(xù)醫(yī)療服務(wù)的要求，體現(xiàn)把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)作為首要和長(zhǎng)期的任務(wù)目標(biāo)的要求，體現(xiàn)以轄區(qū)居民為基本服務(wù)對(duì)象、提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力、探索協(xié)同調(diào)整醫(yī)療保障政策等工作的要求，更切合當(dāng)前北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制改革的目標(biāo)，能更全面地對(duì)北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。