張婷婷

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中，具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高的特點(diǎn)[1]。腦梗死后腦細(xì)胞死亡、腦組織損傷不可恢復(fù)，但部分神經(jīng)功能可通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練部分恢復(fù)[2]?？祻?fù)訓(xùn)練對(duì)于卒中患者非常重要，有助于受損功能的恢復(fù)。有研究顯示，早期康復(fù)治療可預(yù)防并發(fā)癥，最大限度減輕功能殘疾，改善預(yù)后[3]。互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論是美國(guó)護(hù)理專家Imogene M.King 在系統(tǒng)論、符號(hào)互動(dòng)論及多學(xué)科范式的基礎(chǔ)上提出的，故也稱之為King理論[4]。該理論關(guān)注的是人際間系統(tǒng)及人與人之間的相互作用，特別是在特定時(shí)間地點(diǎn)的護(hù)士與患者的關(guān)系，護(hù)士與患者相互作用的過(guò)程是感知、判斷、行動(dòng)、反應(yīng)、互動(dòng)、相互影響[5]。有研究顯示，對(duì)腦卒中患者應(yīng)用互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理，可以促進(jìn)患者的肢體及神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量[6]。本探討基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦卒中患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以 醫(yī) 院2018 年1 月—2019 年10 月 期 間 收 治的80 例急性腦卒中患者作為研究對(duì)象，納入條件：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；溝通能力正常，能夠配合醫(yī)療護(hù)理措施；對(duì)本調(diào)查知情同意，愿意配合本研究。排除條件：伴有腫瘤或嚴(yán)重心、肺疾患；伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。按照性別、平均年齡、文化程度、平均病程匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。對(duì)照組男19 例，女21 例；平均年齡50.31±7.21 歲；文化程度：初中以下15 例，高中及中專15 例，大專以上10 例；平均病程17.34±3.36 h。觀察組男18 例，女22 例；平均年齡51.15±7.08 歲；文化程度：初中以下14 例，高中及中專14 例，大專以上10 例；平均病程18.13±3.42 h。

1.2 干預(yù)方法

兩組治療原則均為營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝、控制血壓、抗凝劑對(duì)癥治療。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，給予對(duì)癥護(hù)理；進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、被動(dòng)活動(dòng)、體位轉(zhuǎn)換、肌力訓(xùn)練、作業(yè)療法及生活能力訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練30～45 min，每日1次，30 d為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 組建King 理論康復(fù)小組 每個(gè)小組由3～5名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成，接受互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論培訓(xùn)及專業(yè)康復(fù)培訓(xùn)，使其掌握King 理論的內(nèi)容和具體方法，并應(yīng)用培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的小組責(zé)任制護(hù)理。

1.2.2 實(shí)施King 理論康復(fù)護(hù)理 應(yīng)用King 達(dá)標(biāo)理論實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施，具體分為以下5 個(gè)程序[8]。

1.2.2.1 互動(dòng)評(píng)估 在入院早期完成對(duì)患者的個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)的評(píng)估，包括患者的一般信息（文化程度、工作情況、生活習(xí)慣、業(yè)余愛(ài)好、家庭關(guān)系等）、癥狀體征、心理狀態(tài)、角色期待等。感知是收集資料的基礎(chǔ)，溝通是證實(shí)感知準(zhǔn)確性的行為。護(hù)理人員運(yùn)用觀察、交談等技巧獲得準(zhǔn)確的信息，幫助患者找到問(wèn)題，建立良好的護(hù)患關(guān)系，為進(jìn)一步開(kāi)展康復(fù)護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

1.2.2.2 提出護(hù)理診斷 根據(jù)評(píng)估采集的信息，護(hù)理人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，分析患者當(dāng)前存在的健康問(wèn)題，提出護(hù)理診斷。應(yīng)激與問(wèn)題和功能紊亂密切相關(guān)，急性腦卒中患者的護(hù)理診斷主要有語(yǔ)言溝通障礙、軀體活動(dòng)障礙、吞咽障礙、知識(shí)缺乏、焦慮、抑郁、潛在并發(fā)癥、生活自理缺陷等。

1.2.2.3 制定互動(dòng)達(dá)標(biāo)計(jì)劃 針對(duì)患者提出的護(hù)理診斷，護(hù)理人員與患者及其家屬共同討論，制定切實(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，以康復(fù)護(hù)理單的形式，分階段制定遠(yuǎn)期目標(biāo)和近期目標(biāo)。護(hù)理單一式兩份，護(hù)士和患者各持一份。達(dá)標(biāo)計(jì)劃第一應(yīng)注意目標(biāo)的可行性，避免過(guò)高不切實(shí)際，同時(shí)亦不可過(guò)低，以肢體功能障礙為例，其目標(biāo)首先是了解康復(fù)訓(xùn)練的重要性和必要性，再次是幫助患者分階段實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)完全掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法并堅(jiān)持實(shí)施；達(dá)標(biāo)計(jì)劃第二應(yīng)注意患者的參與度，在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)應(yīng)盡可能尊重患者的意愿，在不影響治療效果的基礎(chǔ)上，確保護(hù)理目標(biāo)與患者意愿的一致性。

1.2.2.4 執(zhí)行互動(dòng)達(dá)標(biāo)護(hù)理措施 護(hù)理人員與患者及家屬共同按照護(hù)理計(jì)劃單上的內(nèi)容認(rèn)知實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)共同制定的目標(biāo)，落實(shí)雙方的決策，護(hù)患之間相互作用，執(zhí)行各項(xiàng)促進(jìn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的行動(dòng)。具體康復(fù)護(hù)理措施包括：

（1）肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：早期開(kāi)展肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，患者病情平穩(wěn)，可在發(fā)病后1～3 d 開(kāi)始訓(xùn)練，如良肢位擺放、早期床上訓(xùn)練、Bobath 握手、翻身及變化體位訓(xùn)練等，完全癱瘓患者應(yīng)給予被動(dòng)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體按摩等。

（2）語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練: 早期開(kāi)展語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者大聲發(fā)音，先從單音節(jié)開(kāi)始，然后是單詞和短語(yǔ)，完全失語(yǔ)患者，護(hù)士應(yīng)放慢語(yǔ)速、吐字清晰，輔以手勢(shì)和動(dòng)作表達(dá)，或使用文字表達(dá)。

（3）日常生活能力和認(rèn)知訓(xùn)練（ADL）：包括穿衣、洗漱、用餐、如廁等，護(hù)理人員給予每次45 min，每周5 次，持續(xù)不少于1 個(gè)月的專業(yè)指導(dǎo)，同時(shí)取得家屬的積極配合，減少對(duì)患者的幫助。

（4）心理康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)發(fā)病初對(duì)患者進(jìn)行的互動(dòng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在的心理問(wèn)題，護(hù)理人員運(yùn)用King 理論，充分調(diào)動(dòng)患者個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)的相互作用，及時(shí)給予積極、專業(yè)的心理疏導(dǎo)，使患者感受到家庭、社會(huì)等各方面的支持，減輕其不良情緒，促進(jìn)身心康復(fù)。

1.2.2.5 評(píng)價(jià)互動(dòng)達(dá)標(biāo)護(hù)理效果 按照護(hù)理計(jì)劃單的內(nèi)容，評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度，對(duì)于達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目可終止此項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，對(duì)未達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目需與患者及家屬共同探討，分析影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的原因，并調(diào)整護(hù)理措施，重新制定護(hù)理計(jì)劃后，再實(shí)施新的互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①神經(jīng)功能缺失程度：干預(yù)前及干預(yù)后16 周采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[9]對(duì)兩組患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分越高提示缺損程度越嚴(yán)重。②生活自理能力：干預(yù)前及干預(yù)16周采用改良Barthel 指數(shù)(MBI)[10]對(duì)患者生活自理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10 項(xiàng)，每項(xiàng)最低0 分，最高5～15 分，滿分100 分，評(píng)分越高提示生活自理能力越強(qiáng)。③生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)后16 周采用SF-36 量表[11]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100 分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者神經(jīng)功能缺失程度比較

干預(yù)前兩組患者NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者神經(jīng)功能缺失程度比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者生活自理能力比較

干預(yù)前兩組患者M(jìn)BI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組MBI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者生活自理能力比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組患者SF-36 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較（分）

3 討論

腦卒中導(dǎo)致的腦組織受損常會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓，需要通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練來(lái)提高預(yù)后效果。有研究顯示[14]，應(yīng)用基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理，可以促進(jìn)急性腦卒中患者的神經(jīng)功能及肢體康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，對(duì)急性腦卒中患者應(yīng)用基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理，可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。分析原因?yàn)椋河^察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理，組建King 理論小組，運(yùn)用King 理論分5 個(gè)程序?qū)颊哌M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，分別為評(píng)估、診斷、制定計(jì)劃、執(zhí)行措施、評(píng)價(jià)效果。整個(gè)過(guò)程中始終貫徹個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)，注重與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，保持在干預(yù)過(guò)程中與患者及家屬采取互動(dòng)的方式進(jìn)行溝通和交流，使評(píng)估方案準(zhǔn)確、目標(biāo)制定可行、措施實(shí)施有效、達(dá)標(biāo)完成高效、效果評(píng)價(jià)及時(shí)。通過(guò)實(shí)施King 理論康復(fù)護(hù)理，提高了康復(fù)訓(xùn)練的效果，使患者神經(jīng)功能的恢復(fù)更加明顯。

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組MBI 評(píng)分、SF-36 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，對(duì)急性腦卒中患者應(yīng)用基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理，可以提高患者生活自理能力，從而提高生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋河^察組通過(guò)應(yīng)用King 理論實(shí)施康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)了患者神經(jīng)功能的康復(fù)，從而使得患者在自理能力上得到明顯改善。有研究顯示[13]，King 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練，可以提高患者神經(jīng)功能及肢體康復(fù)，提高患者自理能力。腦卒中患者因神經(jīng)功能損傷及肢體障礙造成的生理、心理問(wèn)題得到改善，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)急性腦卒中患者實(shí)施基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理，可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。