張蓓 鄔俏璇 楊曉紅 孫珊珊

妊娠期糖尿病是孕期常見的合并癥，其能夠顯著增加圍生期胎兒與孕婦的患病風(fēng)險(xiǎn)，主要通過飲食、運(yùn)動干預(yù)等進(jìn)行血糖控制。目前國內(nèi)對妊娠期糖尿病的干預(yù)管理主要集中在產(chǎn)前或圍生期，但報(bào)道稱，妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后2 型糖尿病患病率達(dá)到16%～63%，肥胖率更是正常孕產(chǎn)婦的5～7 倍，這與不注重產(chǎn)后干預(yù)管理有直接聯(lián)系[1-2]。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）近年推薦對妊娠期糖尿病進(jìn)行規(guī)范化產(chǎn)后管理，但受到產(chǎn)婦時間、護(hù)理依從性、工作性質(zhì)等多種因素的影響，國內(nèi)相關(guān)規(guī)范性干預(yù)管理策略尚未提出[3-4]。因此為提高我院妊娠期糖尿病產(chǎn)后健康管理水平，本研究探討規(guī)范化的產(chǎn)后飲食、運(yùn)動干預(yù)管理等對妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后糖尿病患病情況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 擇2016 年8 月—2018 年12 月 醫(yī) 院200 例妊娠期糖尿病患者為研究對象，納入條件：符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：具備以下四項(xiàng)中的兩項(xiàng)，①空腹血糖 (FBG)≥5.8 mmol/L； ②餐后1 h 血糖(1hPBG)≥5.8 mmol/L； ③ 2 hPBG ≥9.1 mmol/L；④3hPBG ≥8.1 mmol/L；單胎妊娠，順利分娩；患者對本研究知情，且簽署同意書；合并妊娠期高血壓、妊娠期甲亢等其他合并癥；懷孕前體質(zhì)量（BMI）正常。排除條件：產(chǎn)后大出血、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局；合并肝、心、腎等重要器官疾??；懷孕前糖尿病史；合并產(chǎn)后抑郁癥、認(rèn)知功能障礙等精神疾病；初中以下文化水平?；颊吣挲g21～42 歲，平均22.32±3.46 歲。文化水平:初中52 例，高中及大專69 例，本科以上80 例。按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，各100 例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括出院前常規(guī)健康宣教、運(yùn)動、飲食指導(dǎo)及喂養(yǎng)指導(dǎo)等, 并發(fā)放《食物血糖指數(shù)的生成指數(shù)表》《食物成分表》，指導(dǎo)患者自行飲食調(diào)整[6]；減少豬肉、牛肉等“紅肉”量, 增加魚、雞肉等“白肉”量, 肉類占優(yōu)質(zhì)蛋白＞50%[7]；并針對缺鐵、鋅、維生素等具體情況適當(dāng)補(bǔ)充相應(yīng)食物；保證175 g 碳水化合物攝入量, 熱量控制113～125.5 kJ／(kg·d), 每日攝取脂肪＜20%總熱量；關(guān)于母乳喂養(yǎng)干預(yù)，需要糾正患者“害怕母乳喂養(yǎng)遺傳糖尿病”的思想，產(chǎn)后3 個月內(nèi)盡量進(jìn)行全母乳喂養(yǎng)，3～6 月內(nèi)盡量進(jìn)行半母乳喂養(yǎng)。

1.2.2 觀察組 采用產(chǎn)后干預(yù)管理，以知-信-行模式為主導(dǎo)開展規(guī)范性干預(yù)管理，具體內(nèi)容包括：

（1）知：即健康宣教，出院前開設(shè)產(chǎn)后健康干預(yù)管理培訓(xùn)班，共設(shè)置2 個課時，以20～30 人進(jìn)行團(tuán)隊(duì)授課，以PPT 講授、視頻播放、情景模擬等形式講解產(chǎn)后干預(yù)的重要性。

（2）信：即提升信心，包括1 節(jié)集體授課以及一對一引導(dǎo)；集體授課包括勵志教育以及信心提升兩個方面；產(chǎn)婦上臺自我介紹，分享孕期小故事，護(hù)士適時引導(dǎo)臺下觀眾鼓掌支持；觀看《成為簡奧斯汀》《海上鋼琴師》等女性勵志電影，交流、分享觀影感受；建立微信群，以便產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)交流；一對一引導(dǎo)包括情景指向訓(xùn)練：靜坐冥想處于美好、舒適的生活環(huán)境內(nèi)，指導(dǎo)其獨(dú)自完成情緒控制、獨(dú)立哺乳等任務(wù)，提高積極信念；積極自我對話：指導(dǎo)產(chǎn)婦大聲說出“我今天狀態(tài)很好”“今天寶寶很安靜”等積極言語。

（3）行：即出院后的行為干預(yù)，①飲食干預(yù)?；诮】蹬c疾病的發(fā)展起源學(xué)說（DOHaD）營養(yǎng)監(jiān)測軟件，設(shè)置身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肌肉重、基礎(chǔ)代謝率、脂肪重等參數(shù)，軟件自動計(jì)算出產(chǎn)后所需要的營養(yǎng)成分（包括能量、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)等）的安全范圍、最佳攝取值、缺乏范圍以及超量范圍，供孕產(chǎn)婦進(jìn)行飲食選擇。②運(yùn)動方案。計(jì)算靶心率[8]，即（220-年齡）×70%×次/min，中度有氧運(yùn)動時佩戴MOTOmedviva2 上肢功率計(jì)，保證每次 30 min 的靶心率運(yùn)動強(qiáng)度，基于靶心率開展室內(nèi)瑜伽、普拉提產(chǎn)后操等無氧運(yùn)動以及慢跑、動感單車等有氧運(yùn)動，每周運(yùn)動3～5 次。③血糖管理。教授患者或家屬自我血糖監(jiān)測(SMBG)方法，書寫“血糖日記”，以周為單位記錄FBG、2 hPBG，以月為單位采用門診或微信群聊的方式告知護(hù)士。干預(yù)時間為6 個月，定期電話、微信隨訪，問卷等了解干預(yù)方案落實(shí)情況。

1.3 隨訪觀察

干預(yù)6 個月后隨訪，主要內(nèi)容有抽血檢測餐 2 hPBG、轉(zhuǎn)鐵蛋白 (TRF)、前白蛋白 (PA)、FBG、糖化血紅蛋白 (HbAlc)及身高、體質(zhì)量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者血糖及營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組2 hPBG、BMI、FBG、HbAlc 均明顯低于對照組，TRF、PA 高于對照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1,表2。

表2 兩組干預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者糖尿病檢出率比較

隨訪半年，觀察組糖尿病檢出率為4.00%，低于對照組的12.00%，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表3。

表3 兩組患者糖尿病檢出率比較

3 討論

關(guān)于國內(nèi)妊娠糖尿病的轉(zhuǎn)歸，多數(shù)患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)到正常水平，但2型糖尿病患病機(jī)會明顯增加，產(chǎn)后規(guī)范的飲食、運(yùn)動干預(yù)對其生活質(zhì)量提升以及遠(yuǎn)期心腦血管疾病發(fā)病控制均具有重要作用[9]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者產(chǎn)后1～3 年糖尿病發(fā)病率為12.00%，略低于既往報(bào)道，主要與隨訪年限相對更短有關(guān)[10]。但觀察組糖尿病發(fā)病率僅為4.00%，說明提升產(chǎn)后干預(yù)管理在控制妊娠糖尿病患者產(chǎn)后糖尿病高發(fā)病率方面具有重要意義。其原因在于既往對妊娠糖尿病患者產(chǎn)后通過口頭、發(fā)放相關(guān)飲食、運(yùn)動指南進(jìn)行健康宣教，缺少針對性，更可能因產(chǎn)后哺乳、情緒變化等影響依從性甚至中斷飲食控制與運(yùn)動訓(xùn)練，因此本研究產(chǎn)后干預(yù)管理以知-信-行模式為主導(dǎo)，進(jìn)行全方位的健康管理。

出院前的健康宣教中，通過產(chǎn)后健康干預(yù)管理培訓(xùn)班以團(tuán)隊(duì)授課，以PPT 講授、視頻播放、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)情景模擬等形式向患者灌輸產(chǎn)后飲食控制、運(yùn)動訓(xùn)練的重要性，并進(jìn)行小測驗(yàn)，切實(shí)提升相關(guān)干預(yù)措施的掌握水平[11]。信念干預(yù)中包含勵志教育以及信心提升兩個方面，既能夠提高患者產(chǎn)后康復(fù)的信心，同時情景指向訓(xùn)練、積極自我對話等還能有效降低患者產(chǎn)后抑郁、焦慮等不良情緒，以便提升產(chǎn)后干預(yù)依從性[12]。行為干預(yù)中，飲食干預(yù)中基于DOHaD 理論采用DOHaD 營養(yǎng)監(jiān)測軟件，軟件中插入了《中國居民膳食寶塔》《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》數(shù)據(jù)，能夠計(jì)算出妊娠期糖尿病患者合理的營養(yǎng)素及能量及最佳攝入量, 根據(jù)日常飲食習(xí)慣制定出科學(xué)、規(guī)范且具有個性化的飲食計(jì)劃,使孕婦孕期各種營養(yǎng)素及能量攝入水平適合機(jī)體需要[13]。因此本研究結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組BMI 低于對照組，TRF、PA 高于對照組，（P＜0.05）。運(yùn)動方案中靶心率的提出提高了中度有氧訓(xùn)練的有效性與安全性，報(bào)道稱靶心率處于60%與80%最大心率（HRmax）之間，通過MOTOmedviva2 上肢功率計(jì)檢測并維持30min 的靶心率運(yùn)動能夠有效消耗熱量且避免運(yùn)動過渡[14]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組2 hPBG、BMI、FBG、HbAlc 均顯著低于對照組，TRF、PA顯著高于對照組，血糖的控制不僅僅來源于科學(xué)的飲食以及運(yùn)動干預(yù)，也與產(chǎn)后喂養(yǎng)、血糖監(jiān)測等有關(guān)系。妊娠期糖尿病的產(chǎn)后喂養(yǎng)中，部分產(chǎn)婦因害怕母乳喂養(yǎng)遺傳糖尿病而拒絕母乳喂養(yǎng)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，妊娠期糖尿病產(chǎn)后哺乳刺激能促進(jìn)催乳素與瘦素的產(chǎn)生，催乳素與脂肪細(xì)胞的特異性受體結(jié)合，能抑制脂肪合成，調(diào)節(jié)血脂；瘦素進(jìn)入血液循環(huán)能參與脂肪、葡萄糖以及能量代謝；因此產(chǎn)后加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)對控制能量代謝具有重要意義[15-16]。血糖監(jiān)測中，要求患者或家屬進(jìn)行SMBG，并以日記的形式進(jìn)行記錄，既能讓患者了解自身糖代謝現(xiàn)狀，也使醫(yī)護(hù)人員掌握其動態(tài)血糖水平變化，以便開展個性化的延續(xù)護(hù)理干預(yù)。

綜上所述，產(chǎn)后干預(yù)管理有助于降低妊娠期糖尿病患者血糖水平以及產(chǎn)后糖尿病患病情況，同時有助于控制BMI，提升營養(yǎng)水平。