王奕

越來越多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后基于運(yùn)動(dòng)療法開展心臟復(fù)健，旨在提高患者心臟泵血機(jī)能，預(yù)防心血管意外的危險(xiǎn)因素，以改善患者運(yùn)動(dòng)耐受能力及整體生活質(zhì)量[1]。目前PCI 術(shù)后康復(fù)以有氧運(yùn)動(dòng)為主，但持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)方式單一、耗時(shí)較長(zhǎng)，且難以滿足組織同時(shí)改善微循環(huán)改善、代謝速率、耗氧量等[2]。因此近年有學(xué)者提出循環(huán)抗阻訓(xùn)練，其不同于單純的抗阻訓(xùn)練，即在有氧訓(xùn)練基礎(chǔ)上開展循序漸進(jìn)的抗阻訓(xùn)練。近年我院對(duì)冠心病患者心臟復(fù)健干預(yù)進(jìn)行持續(xù)改良，構(gòu)建了適合冠心病患者心臟康復(fù)的循環(huán)抗阻訓(xùn)練方案，以期提升冠心病患者PCI 術(shù)后心臟功能、泵血機(jī)能并改善組織微循環(huán)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件[3]： PCI 術(shù)治療后且病情穩(wěn)定；首次患病者，既往無嚴(yán)重心血管疾病史；年齡＜80 歲；無急性腦卒中、呼吸系統(tǒng)疾病、膝關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松性脊柱骨折等影響心肺、運(yùn)動(dòng)功能疾?。换颊呋蚣覍賹?duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。排除條件：存在腦血管疾病、肝、腎衰竭等嚴(yán)重合并癥；生命體征不穩(wěn)定者；合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙等。選擇2018年6—12 月采用常規(guī)護(hù)理及功能鍛煉的45 例患者為對(duì)照組，2019 年1—6 月采用循環(huán)抗阻訓(xùn)練的45例患者為觀察組。觀察組男25 例，女20 例；年齡53～78 歲，平均68.88±4.81 歲；合并高血壓18 例，合并糖尿病16 例，高血脂12 例。對(duì)照組男27 例，女18 例；年齡51～78 歲，平均68.87±4.43 歲；合并高血壓16 例，合并糖尿病15 例，高血脂18 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理及功能鍛煉：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，進(jìn)行降糖、降脂的飲食干預(yù)，以保證患者術(shù)后病情穩(wěn)定。告知患者進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)維生素、蛋白質(zhì)的食物，避免熬夜、飲酒、抽煙等不良習(xí)慣。根據(jù)患者具體情況制訂運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，如太極拳、廣場(chǎng)舞、散步、快走等，以患者耐受為宜。注意隨訪，了解患者康復(fù)情況，并適時(shí)增減訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.2.2 觀察組 采用循環(huán)抗阻訓(xùn)練，即有氧運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。

（1）間歇性有氧運(yùn)動(dòng)：①先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心肺測(cè)試（CPET）[4]，由測(cè)試系統(tǒng)計(jì)算最大攝氧量（VO2peak）。②每組由2～5 min 的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)以及3～5 min 的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組成。熱身后進(jìn)行2～5 min 的高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練，強(qiáng)度控制在80%～90%VO2peak，休息3～5 min 后進(jìn)行30%～40%VO2peak 的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，時(shí)間2～5 min。每組間休息10～15 min，運(yùn)動(dòng)方式包括運(yùn)動(dòng)踏車、四肢聯(lián)動(dòng)等，每天3～6 組。③運(yùn)動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行5～10 min 的伸展、按摩等整理運(yùn)動(dòng)。開展沙包、啞鈴、彈力帶等形式的抗阻訓(xùn)練。

（2）抗組訓(xùn)練：在第1、4、7 周抗阻訓(xùn)練前測(cè)評(píng)單次最大負(fù)荷(1RM)[5]，掌握其最大肌肉力量，根據(jù)所測(cè)得的1RM 調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。第1～3 周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度＜30%1RM，包括肱二頭肌、肱三頭肌、胸、腹、背部肌肉、股三頭肌、縫匠肌等10 項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，單次訓(xùn)練20 min 為1 組，每天完成3 組。第4～6 周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為上一次測(cè)試1RM 的30～60%，運(yùn)動(dòng)方式同第1～3 周一致。第7～8 周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為＞60%1RM，運(yùn)動(dòng)方式同第1～3 周一致。循環(huán)抗阻訓(xùn)練每周3 次，前3 周入院在護(hù)士指導(dǎo)下完成，后5 周居家或在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成，護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪，了解訓(xùn)練進(jìn)度及完成情況。

1.3 觀察指標(biāo)

采用心臟超聲檢查， 干預(yù)8 周后兩組患者心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI) 、心搏指數(shù)(SI)[6]；心血管檢測(cè)儀檢測(cè)微循環(huán)半更新率(ALK)、平均微循環(huán)滯留時(shí)間(TM)、微循環(huán)半更新時(shí)間(ALT)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組泵血機(jī)能指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組CO、CI、SI、SV 均高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)后兩組泵血機(jī)能指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)后組織微循環(huán)指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組ALK 高于對(duì)照組，TM、ALT 低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)后兩組組織微循環(huán)指標(biāo)比較

3 討論

雖然隨著PCI 技術(shù)的進(jìn)步，冠心病患者病死率得到有效控制，生活質(zhì)量大幅提升，但是術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后仍然受到心血管事件并發(fā)癥、心臟功能低下等多種因素的影響。如何提高PCI 術(shù)后心臟復(fù)健效果依然是心血管疾病康復(fù)訓(xùn)練面臨的重要問題。既往常用的抗阻干預(yù)能夠通過沙包、啞鈴、彈力帶等外來阻力開展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)，強(qiáng)化肌肉力量，以改善患者運(yùn)動(dòng)功能，且已有研究表明[8]，肌力訓(xùn)練不增加冠心病患者肌痙攣、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力，安全性良好。但單純抗阻訓(xùn)練尚不足以提供足夠的泵血機(jī)能改善效果，因此需要在改善運(yùn)動(dòng)功能的抗阻訓(xùn)練基礎(chǔ)上開展有氧訓(xùn)練，組成有氧加抗阻的循環(huán)抗阻訓(xùn)練，以達(dá)到泵血機(jī)能和組織微循環(huán)改善的雙重效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組ALK 高于對(duì)照組，TM、ALT 低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示循環(huán)抗阻訓(xùn)練較常規(guī)運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠有效提升組織微循環(huán)。微循環(huán)屬于循環(huán)系統(tǒng)末梢通道，是機(jī)體物質(zhì)交換得以實(shí)現(xiàn)的物理基礎(chǔ)，其具有保證各臟器氧氣、營(yíng)養(yǎng)成分輸送的重要生理作用，能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?？棺栌?xùn)練增強(qiáng)了上肢、胸腹部及下肢主要肌肉肌力，進(jìn)而提高機(jī)體微循環(huán)灌注量，從而改善組織微循環(huán)[10]。間歇有氧運(yùn)動(dòng)期間高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練耗氧量較大，能夠提升外周肌肉攝氧及氧利用功能，間歇5～10 min 期間有氧供能占比較無氧供能更高，兩者交替能更好地增強(qiáng)機(jī)體有氧能力，從而也有助于改善組織微循環(huán)[11-12]。本研究干預(yù)后觀察組ALK 高于對(duì)照組，TM、ALT 低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明循環(huán)抗阻訓(xùn)練較常規(guī)運(yùn)動(dòng)鍛煉在提升心臟泵血功能方面效果更好。抗阻訓(xùn)練適宜肌肉等長(zhǎng)收縮為基礎(chǔ)的訓(xùn)練方法，本研究根據(jù)不同康復(fù)時(shí)期患者耐受性的差異，基于1RM 進(jìn)行訓(xùn)練強(qiáng)度調(diào)整，提高心臟輸出量的同時(shí)保證患者的安全性[13]。另有報(bào)道稱[14]，循環(huán)抗阻訓(xùn)練期間能加快平均動(dòng)脈壓與心率，但不增加外周阻力，這也能降低心臟收縮時(shí)面臨的負(fù)荷壓力，改善泵血機(jī)能。同時(shí)觀察組間歇性有氧運(yùn)動(dòng)相較于既往傳統(tǒng)持續(xù)中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)獲得相同運(yùn)動(dòng)量到達(dá)無氧閾值所需的時(shí)間更長(zhǎng)，這能夠減少勞力性呼吸困難，提高次極量運(yùn)動(dòng)耐量，能通過提升肌肉效率降低心臟收縮負(fù)擔(dān)[15-16]。

綜上所述，PCI 術(shù)后開展循環(huán)抗阻訓(xùn)練能有效提升冠心病患者的泵血機(jī)能，改善組織微循環(huán)，可通過循環(huán)抗阻訓(xùn)練提高PCI 術(shù)患者的預(yù)后效果。