胡冬雪 王鑫 朱金霞 婁小平

譫妄是指因患者心理狀態(tài)受損、意識(shí)喪失、思維紊亂導(dǎo)致的腦功能急性障礙綜合征[1-2]。常發(fā)生于合并基礎(chǔ)病、注意力缺損、記憶力減弱、定向力障礙、睡眠質(zhì)量差、儀器設(shè)備刺激等易產(chǎn)生長期認(rèn)知功能障礙或持續(xù)癡呆狀態(tài)的ICU 病患中[3-4]。隨著對(duì)譫妄研究的深入發(fā)現(xiàn)，12.6%～60.9%ICU 患者雖不符合譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍出現(xiàn)譫妄癥狀群中的部分癥狀，同樣導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長、認(rèn)知功能受損及治愈延遲，影響臨床預(yù)后，即亞譫妄綜合征(SSD)[5-6]。ICU 患者SSD 的合并患病率接近36%，尤其在老年群體發(fā)生率更高[7]。但SSD 概念界定不清，尚無統(tǒng)一的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，致使漏診和誤診率偏高，延誤早期診治[8-9]。國內(nèi)外有關(guān)ICU 患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估工具主要有譫妄篩查量表（ICDSC）、意識(shí)模糊量表（CAM-ICU）[10]，但兩項(xiàng)量表獨(dú)立評(píng)估均存在一定局限性，基于此，本研究探討分析兩量表用于預(yù)防ICU 亞譫妄綜合征患者預(yù)評(píng)估中的價(jià)值，以期為臨床防護(hù)ICU 亞譫妄綜合征患者提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年3 月—2020 年3 月醫(yī)院196 例預(yù)防ICU 亞譫妄綜合征患者，納入條件：年齡≥18 歲；入住ICU 時(shí)間≥24 h；APECHE＞8 分的非機(jī)械通氣患者[11]。排除條件：已確診懷孕或妊娠期者；妊娠時(shí)RASS 評(píng)分＜-2 分；合并急性肝功能衰竭、精神疾病、慢性癡呆史持續(xù)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑等患者；生存時(shí)間≤3 個(gè)月；死亡或轉(zhuǎn)出ICU 者。按組間基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組各98 例。對(duì)照組男56 例, 女42 例;平均年齡 53.70±7.26 歲；APACHE Ⅱ評(píng)分平均 10.41±2.08 分；疾病類型：惡性腫瘤術(shù)后49 例，腦血管意外24 例，復(fù)合傷20例，其他5 例。觀察組男54 例, 女44 例;平均年齡53.34±7.17 歲； APACHE Ⅱ評(píng)分平均 10.56±2.13分；疾病類型：惡性腫瘤術(shù)后51 例，腦血管意外22 例，復(fù)合傷21 例，其他4 例。兩組性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 防護(hù)干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 借助ICDSC 量表評(píng)估并予以對(duì)應(yīng)SSD 防護(hù)干預(yù)。①培訓(xùn)。要求護(hù)理人員掌握ICU 譫妄篩查量表使用辦法，據(jù)此評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，是否存在注意力不集中、定向力障礙、幻覺或幻想性精神病狀態(tài)、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲鈍、不恰當(dāng)?shù)难哉Z或情緒、睡眠/覺醒周期紊亂、癥狀波動(dòng)等8 維度。對(duì)評(píng)估內(nèi)容做好班班交接，對(duì)可能存在的問題提早預(yù)防、處理。②成立SSD 防護(hù)?？菩〗M。尋找SSD潛在因素，強(qiáng)化護(hù)患防范意識(shí)，密切觀察患者病情指征，每班盡快實(shí)現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)和人物再定向適應(yīng)；③記錄出入量與ICDSC 評(píng)分情況，及時(shí)糾正患者肺部感染、心力衰竭、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、脫水等潛在損害腦細(xì)胞功能，誘發(fā)認(rèn)知功能障礙、SSD等癥狀；④充分鎮(zhèn)痛、減輕患者疼痛，協(xié)助正常睡眠周期模仿，改善睡眠質(zhì)量，嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)防不良反應(yīng)。⑤護(hù)理人員通過談話、對(duì)視、觸摸等有效溝通，減輕患者焦慮、孤獨(dú)感，適當(dāng)開放探視制度提升家屬與患者情感溝通機(jī)會(huì)，以減輕SSD 有關(guān)癥狀。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合采用意識(shí)模糊量表（CAM-ICU）量表。借助專門評(píng)估ICU 患者的CAM-ICU 評(píng)估工具并結(jié)合我院以往非機(jī)械通氣患者經(jīng)驗(yàn)，明確快速正確評(píng)估SSD 的范圍與方法。

1.2.2.1 評(píng)估內(nèi)容 ①意識(shí)狀態(tài)反復(fù)波動(dòng)或急性轉(zhuǎn)變。每24h 內(nèi)評(píng)估患者Glasgow 昏迷評(píng)分與RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)分狀況[12]，判別意識(shí)狀態(tài)、基線狀況波動(dòng)情況；②注意力缺損。采取圖片法（若錯(cuò)誤≥2 分，則為陽性）、字母法（若錯(cuò)誤≥10 次，則為陽性）等判斷患者注意力能否集中或準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移；③思維紊亂。采取指示法、提問法評(píng)估患者有無思維紊亂、不連貫情況。④意識(shí)清晰度改變。借助Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜等級(jí) (RASS)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估除清醒外[13]，警醒、嗜睡、昏迷等意識(shí)清晰度轉(zhuǎn)變情況。

1.2.2.2 評(píng)估方法 由專門培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員每隔8 h 對(duì)患者同時(shí)進(jìn)行1 次CAM-ICU 與ICDSC 評(píng)估[14]，并建立動(dòng)態(tài)SSD 評(píng)估表，若出現(xiàn)潛在SSD 風(fēng)險(xiǎn)，則針對(duì)危險(xiǎn)因素及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)并及時(shí)隨病情轉(zhuǎn)變調(diào)整護(hù)理方案。

1.2.2.3 SSD 危險(xiǎn)因素干預(yù) ①評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)變化。排除病情變化基礎(chǔ)上，針對(duì)性調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，維持RASS 評(píng)分0～2 分，每日實(shí)施鎮(zhèn)靜喚醒與暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物灌輸策略，至患者產(chǎn)生躁動(dòng)或清醒，減半給藥劑量，直至輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。②若出現(xiàn)注意力缺損、記憶力減弱、定向力障礙等認(rèn)知障礙，予以視、聽覺刺激的認(rèn)知干預(yù)：以問答形式反復(fù)與患者確認(rèn)時(shí)間、地點(diǎn)、人物練習(xí)，指導(dǎo)患者聽音樂或廣播，讀報(bào)或看書等，輔以定向力訓(xùn)練。③思維紊亂（如：胡言亂語），加強(qiáng)環(huán)境熟悉、多次解釋療護(hù)操作目的，與患者溝通，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。④意識(shí)情感障礙，如：間斷恐懼、躁動(dòng)、抑郁、冷漠等，可適當(dāng)延長探視時(shí)間，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)與鼓勵(lì)，維持自尊、專人護(hù)理、避免約束等。病情允許下，盡早鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，采取四級(jí)運(yùn)動(dòng)法，包括：被動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、床沿、下床至床旁椅及協(xié)助步行循序漸進(jìn)護(hù)理步驟，指導(dǎo)家屬探視為患者肢體按摩及輔助被動(dòng)訓(xùn)練。⑤睡眠-覺醒周期異常，集中白天開展療護(hù)操作，夜間設(shè)置床頭燈，關(guān)閉大燈，最大限度降低各監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警聲音，每晚21:00—22:00 聯(lián)合香薰與語音引導(dǎo)患者入睡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查（ICDSC）量表評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[15]：該量表包括意識(shí)狀態(tài)改變、注意力不集中、定向力障礙、幻覺、幻想性精神病狀態(tài)、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲鈍、不恰當(dāng)?shù)难哉Z或情緒、睡眠/覺醒周期紊亂、癥狀波動(dòng)共8 個(gè)維度，各維度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均為：無反應(yīng)、對(duì)加強(qiáng)或重復(fù)刺激有反應(yīng)、正常清醒則為0 分，對(duì)輕中度刺激有反應(yīng)、對(duì)正常刺激產(chǎn)生夸大反應(yīng)則為1 分?？傇u(píng)分范圍0～8 分，若累計(jì)評(píng)分＜3 分為無譫妄，3～5 分為亞瞻妄綜合征，≥5 分為譫妄綜合征。

（2）意識(shí)模糊量表（CAM-ICU）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[16]：該量表共包括①意識(shí)狀態(tài)反復(fù)波動(dòng)或急性轉(zhuǎn)變。②注意力缺損。③思維紊亂。④意識(shí)清晰度改變。4個(gè)維度評(píng)估，其中若僅存在①或②一項(xiàng)則判定為偶發(fā)亞譫妄綜合征；若同時(shí)出現(xiàn)任意兩項(xiàng)則判定為持續(xù)亞譫妄綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)防護(hù)干預(yù)后，觀察組SSD 發(fā)生率約為38.78%，明顯低于對(duì)照組的58.16% ，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者SSD 發(fā)生率比較

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示[17]，亞譫妄綜合征發(fā)生概率為12.6%～60.9%，處于較高水平，而選取不同評(píng)估工具及亞譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)所得發(fā)生率差異顯著。目前可使用譫妄等級(jí)評(píng)分量表（DRS-R98）、意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）等對(duì)ICU 預(yù)防SSD 患者實(shí)施評(píng)估，但結(jié)果全面與準(zhǔn)確度較差[18]。有文獻(xiàn)[19]納入100 名患者評(píng)估得出譫妄總發(fā)生率為76%，非譫妄發(fā)生率24%，進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)非譫妄患者內(nèi)存在80%處于亞譫妄狀態(tài)患者，由此可知，SSD 常隱匿于陰性譫妄患者，而被忽視造成診斷干預(yù)不及時(shí)。亞譫妄綜合征或精神錯(cuò)亂ICU 患者，若無法獲取及時(shí)對(duì)應(yīng)療護(hù)，則常表現(xiàn)認(rèn)知短期迅速降低，認(rèn)知功能不足，治愈延遲等現(xiàn)象。分析SSD 高發(fā)人群，認(rèn)為術(shù)后特別是心臟術(shù)后、老年群體及ICU 患者，尤其是ICU患者，為SSD 發(fā)生率相對(duì)較高者。

本研究經(jīng)文獻(xiàn)查閱結(jié)合我院以往經(jīng)驗(yàn)，將基于譫妄篩查量表（ICDSC）聯(lián)合意識(shí)模糊量表（CAMICU）全面評(píng)估早期ICU 亞譫妄綜合征患者SSD 高危因素，并進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，以降低縮短ICU 及住院時(shí)長、減少病死率等。

何林炎等[20]報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)是適用于非神經(jīng)精神專科人員，可連續(xù)記錄SSD 狀態(tài)、或發(fā)生程度，是高敏感度的有效評(píng)估ICU 譫妄及SSD 狀態(tài)工具。另外，廖春燕等[21]認(rèn)為，意識(shí)模糊量表（CAM-ICU）尤其適用于評(píng)估無法語言交流的危重癥患者，做出譫妄及SSD 快速評(píng)估，本研究結(jié)果顯示，觀察組SSD 發(fā)生率約為38.78%明顯低于對(duì)照組的58.16% (P＜0.05)，提示作為輔助24 h 持續(xù)監(jiān)測ICU 患者護(hù)理人員來說，盡早予以ICDSC 與CAM-ICU 譫妄評(píng)估工具量表篩查，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在SSD 狀態(tài)，降低其發(fā)生率；可用于篩查、診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估、認(rèn)知功能測查、病情波動(dòng)監(jiān)測及其預(yù)后，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率。ICDSC、CAM-ICU 評(píng)估工具在ICU 患者中應(yīng)用，做到班班評(píng)估、班班交接，采取早發(fā)現(xiàn)、早管理，針對(duì)性調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，或?qū)?yīng)喚醒策略，為患者營造舒適的集中療護(hù)環(huán)境，進(jìn)而使其在個(gè)體化護(hù)理對(duì)策下，顯著縮短ICU 住院時(shí)長、降低SSD 發(fā)生率；在應(yīng)用上述評(píng)估工具依次全面評(píng)估后，增強(qiáng)護(hù)理人員SSD 專業(yè)識(shí)別潛在因素、防范意識(shí)，利于專業(yè)護(hù)理流程與措施制定，提升早期識(shí)別與干預(yù)效率，進(jìn)而利于ICU 患者病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，應(yīng)用譫妄篩查量表（ICDSC）與意識(shí)模糊量表（CAM-ICU）對(duì)ICU 患者進(jìn)行譫妄動(dòng)態(tài)評(píng)估及護(hù)理干預(yù)，可有效預(yù)防與降低SSD 發(fā)生率。