梁少惠 黃惠儀 謝曉紅 何靜雯
重癥急性胰腺炎是一種高分解代謝性危重癥,屬于內(nèi)科常見急腹癥,具有起病急驟、機(jī)體處于高代謝水平、病程長、并發(fā)癥多及高死亡率等特征,死亡率可高達(dá)20%~45%,嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是急性期主要的早期營養(yǎng)供給方法,能夠維持腸黏膜屏障功能,減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位,但由于重癥患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定,胃腸道功能障礙較為常見,會直接導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[2], ICU 環(huán)境中30%~80%患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,其中重癥患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險可高達(dá)80.5%~90.2%[3]。基于此,筆者將循證護(hù)理應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受預(yù)防和管理中,應(yīng)用效果滿意。
選取2018 年1 月—2020 年1 月醫(yī)院重癥急性胰腺炎患者118 例為研究對象, 納入條件:符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];發(fā)病時間≤24 h,腹腔內(nèi)壓力≥12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);符合急性胃腸功能障礙Ⅱ級;近期未使用免疫抑制劑。排除條件:輕癥胰腺炎;急性腸梗阻、心肌梗死、消化性潰瘍穿孔及單純性膽石癥;合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙;既往有精神疾病或認(rèn)知功能障礙;存在慢性感染或影響機(jī)體代謝的疾病。按照基線資料組間匹配的原則分為對照組和觀察組。對照組59 例,男36 例,女23 例;年齡30~75 歲,平均52.16±5.27 歲;疾病類型:膽源性胰腺炎32 例,酒精性胰腺炎16 例,高脂血癥性胰腺炎11 例。觀察組59 例,男37 例,女22 例;年齡30~76 歲,平均53.02±4.97 歲;疾病類型:膽源性胰腺炎33 例,酒精性胰腺炎15 例,高脂血癥性胰腺炎11 例。兩組患者在性別、年齡及疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn),患者均自愿參與。
1.2.1 對照組 給予常規(guī)早期營養(yǎng)不耐受預(yù)防,采用常規(guī)鼻飼甘油果糖等物質(zhì)進(jìn)行營養(yǎng)支持,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生,降低腹腔內(nèi)壓力。
1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理,具體實施如下:
1.2.2.1 循證問題 選取1 名護(hù)士長及5 名??谱o(hù)士,以中文關(guān)鍵詞“腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受、早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)、重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)、重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理”等檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫,綜合考慮病情發(fā)展情況、身體耐受程度及家屬具體需求,制定具體實施方案,對腹痛患者,啟動應(yīng)急預(yù)防處理。
1.2.2.2 循證支持 根據(jù)文獻(xiàn)類型采取相對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn),如臨床實際、指南的評價標(biāo)準(zhǔn)可采取AGREE Ⅱ量表[4];系統(tǒng)評價、專家共識及專家意見等可采取JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。以科學(xué)的研究理論成果為基礎(chǔ),對病情進(jìn)行實際分析和對策干預(yù)。
1.2.2.3 循證護(hù)理措施
(1)病情評估:評估重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)耐受性,內(nèi)容包括兩便檢查、放射性評估、血糖控制狀況及患者主訴癥狀,避免不適當(dāng)?shù)耐V鼓c內(nèi)營養(yǎng)。采用營養(yǎng)不耐受性評估量表對重癥胰腺炎患者進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受評估。
(2)營養(yǎng)管理:腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中富含谷氨酰氨基酸、鏈脂肪肉肉毒堿等,可提高危重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性;重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注前可給予半固態(tài)劑,提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性;重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受者,推薦使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑;完全喪失功能者,可考慮靜脈營養(yǎng)支持。
(3)喂養(yǎng)方案:腸胃營養(yǎng)不耐受、胃排出梗阻或誤吸風(fēng)險患者,可采取幽門后喂養(yǎng)途徑,如鼻腸管等,將鼻飼喂養(yǎng)速率控制為15~50 ml/h,然后以10~50 ml/h 增加,持續(xù)6 d,逐漸增加至目標(biāo)喂養(yǎng)速度。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受的重癥胰腺炎患者,可采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng)方案(41.8~82.9 kJ/h),持續(xù)6 d。腸內(nèi)營養(yǎng)支持時,將營養(yǎng)液溫度維持在38~42℃為宜。采用手工間斷推注或間歇營養(yǎng)泵輸注,作為降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的風(fēng)險方法。常規(guī)留置鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng),喂養(yǎng)期間床頭抬高30°~45°。
(4)胃殘余量監(jiān)測:針對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或高誤吸風(fēng)險的重癥胰腺炎患者,可采取每4 h 監(jiān)測GRV,或行床邊超聲監(jiān)測GRV。
(5)藥物應(yīng)用:使用靜脈注射紅霉素,劑量控制為100~250 mg,每天3 次,持續(xù)2~4 d。使用紅霉素和甲氧氯普胺聯(lián)合用藥,以促進(jìn)重癥患者為排空,提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受性。膽囊收縮素拮抗劑作為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的替代藥物。
(6)腹腔內(nèi)壓力(IAP)監(jiān)測與管理:連續(xù)2 次監(jiān)測,確保胃殘留量(GRV)>250 ml,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。IAP 異常增高的重癥胰腺炎患者,推薦使用間接測量法監(jiān)測患者膀胱內(nèi)壓力,調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。
(7)腸內(nèi)營養(yǎng)中醫(yī)療法:采取中藥內(nèi)服、針灸、通便灌腸等的方式,提高重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性;腹脹、惡心、嘔吐重癥患者可采取理氣通腑方法,如大承氣湯、厚樸排氣合劑及生大黃等內(nèi)服,也可采取針灸穴位或腹部按摩等手段;重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者,建議采用附子理中丸聯(lián)合神闕穴艾灸。
干預(yù)前兩組免疫功能、營養(yǎng)狀況指標(biāo)具有可比性。干預(yù)后,比較兩組免疫功能:IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+;營養(yǎng)狀況:總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及血紅蛋白(Hb);腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率。
選用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
干預(yù)后,觀察組IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)優(yōu)于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
干預(yù)后,觀察組的TP、ALB、PA 及Hb 等營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組,觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組,組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表1 兩組干預(yù)后的免疫指標(biāo)比較
表2 兩組干預(yù)后的營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較
重癥胰腺炎患者需長期禁食水,機(jī)體處于高代謝水平,腹腔壓力升高會導(dǎo)致腸黏膜缺血,屏障功能受損,易引發(fā)腸源性感染、營養(yǎng)支持不足、免疫能力下降,為此,臨床多采取腸內(nèi)外營養(yǎng)支持,長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持易發(fā)生腹瀉、腹脹、嘔吐甚至誤吸等癥狀,出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法多采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng)和遞增式喂養(yǎng)相結(jié)合,改善早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀,加強(qiáng)能夠避免盲目性停止腸內(nèi)營養(yǎng),提高早期腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)和藥物的吸收,有利于改善預(yù)后[6]。
循證護(hù)理首先評估重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的重要性,一般每6 h 動態(tài)評估1 次,根據(jù)不同分級進(jìn)行針對性干預(yù),由被動處理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃痈深A(yù),可縮短患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)時間,避免盲目性停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持[7]。早期識別腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險因素,及時甄別和篩查早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的高發(fā)人群,可降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者安全和護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理措施中強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)制劑配方管理的重要性,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注前可給予半固態(tài)劑,提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性;對重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者推薦使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑;完全喪失功能的患者可考慮靜脈營養(yǎng)支持。因為營養(yǎng)配方制劑能夠維持腸道黏膜的保護(hù)屏障,降低胃腸道感染風(fēng)險,降低腹腔壓力,促進(jìn)腸道蠕動。
循證支持中強(qiáng)調(diào)早期腸內(nèi)喂養(yǎng)對重癥胰腺炎患者的重要性。初始階段可采取鼻胃管輸注方式進(jìn)行,對腸胃營養(yǎng)不耐受、胃排出梗阻或誤吸風(fēng)險患者,可采取幽門后喂養(yǎng)或空腸喂養(yǎng)。因為鼻空腸末端位于空腸內(nèi),對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受所引起的潴留并不能產(chǎn)生影響,能夠減少腸內(nèi)喂養(yǎng)的中斷次數(shù),確保營養(yǎng)物質(zhì)的供給能力。使用床旁超聲監(jiān)測GRV,可減少早期腸內(nèi)營養(yǎng)中斷次數(shù),降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險,床旁超聲具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)及快捷的優(yōu)勢,能夠準(zhǔn)確迅速反應(yīng)早期腸內(nèi)不耐受變化[8]。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)促胃動力藥物對重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響,推薦使用紅霉素和甲氧氯普胺聯(lián)合用藥,以促進(jìn)重癥患者胃排空,提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受性,也可采取連續(xù)2 次監(jiān)測,確保GRV>250 ml,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù);腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受程度較高患者可使用靜脈注射紅霉素,劑量控制為100~250 mg,每天3 次,持續(xù)2~4 d。有研究表明[9],早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺(Gln)可促進(jìn)重癥胰腺炎患者腸道功能的恢復(fù),抑制腸道菌群的移位,以改善營養(yǎng)狀況和提高機(jī)體免疫能力,清除機(jī)體內(nèi)炎性因子。
重癥急性胰腺炎可累及多個組織器官功能,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠降低胃腸道移位,保持上皮細(xì)胞間的密切聯(lián)系,促進(jìn)血液循環(huán),修復(fù)胃腸道黏膜。在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受管理的基礎(chǔ)上實施疊加腹腔內(nèi)壓、血管活性藥物等預(yù)防性措施,由被動處理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃痈深A(yù),可縮短腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)時間[10]。本研究推薦采用間接測量法監(jiān)測患者膀胱內(nèi)壓力,根據(jù)腹內(nèi)壓調(diào)整方案,腹內(nèi)壓12~15 mmHg 時,可繼續(xù)常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)療法;腹內(nèi)壓16~20 mmHg 時,采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng);腹內(nèi)壓>20 mmHg 時,則應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持[11]。中醫(yī)療法方面[12],腹脹、惡心、嘔吐重癥患者,可采取大承氣湯、厚樸排氣合劑及生大黃等內(nèi)服理氣通腑的方法,也可采取針灸或腹部按摩;重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者,建議采用附子理中丸聯(lián)合神闕穴艾,也可采取中藥內(nèi)服、針灸、通便灌腸等中醫(yī)辨證論治,提高重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。
本研究將循證護(hù)理應(yīng)用于重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受預(yù)防和管理中,通過結(jié)構(gòu)化評估,制定符合患者個性化的預(yù)防和管理措施,應(yīng)用于臨床實踐,以改善患者疾病愈合結(jié)局。結(jié)果顯示,觀察組IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+等免疫指標(biāo),TP、ALB、PA 及Hb 等營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組。此結(jié)果表明循證護(hù)理可改善重癥胰腺炎炎患者營養(yǎng)指標(biāo),提高機(jī)體免疫能力,降低早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率(均P<0.05),應(yīng)用時,在結(jié)合現(xiàn)有臨床工作條件下,充分考慮患者意愿,實施針對性和個性化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受預(yù)防和管理措施,以改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況和提高免疫能力,促進(jìn)疾病的快速康復(fù)。