梁少惠 黃惠儀 謝曉紅 何靜雯

重癥急性胰腺炎是一種高分解代謝性危重癥，屬于內科常見急腹癥，具有起病急驟、機體處于高代謝水平、病程長、并發(fā)癥多及高死亡率等特征，死亡率可高達20%～45%，嚴重威脅患者生命安全[1]。腸內營養(yǎng)支持是急性期主要的早期營養(yǎng)供給方法，能夠維持腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌和內毒素的移位，但由于重癥患者血流動力學不穩(wěn)定，胃腸道功能障礙較為常見，會直接導致腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[2]， ICU 環(huán)境中30%～80%患者出現(xiàn)腸內營養(yǎng)不耐受，其中重癥患者發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受風險可高達80.5%～90.2%[3]?；诖?，筆者將循證護理應用于重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)不耐受預防和管理中，應用效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2020 年1 月醫(yī)院重癥急性胰腺炎患者118 例為研究對象， 納入條件：符合重癥急性胰腺炎診斷標準[1]；發(fā)病時間≤24 h，腹腔內壓力≥12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；符合急性胃腸功能障礙Ⅱ級；近期未使用免疫抑制劑。排除條件：輕癥胰腺炎；急性腸梗阻、心肌梗死、消化性潰瘍穿孔及單純性膽石癥；合并有嚴重的心、肝、腎功能障礙；既往有精神疾病或認知功能障礙；存在慢性感染或影響機體代謝的疾病。按照基線資料組間匹配的原則分為對照組和觀察組。對照組59 例，男36 例，女23 例；年齡30～75 歲，平均52.16±5.27 歲；疾病類型：膽源性胰腺炎32 例，酒精性胰腺炎16 例，高脂血癥性胰腺炎11 例。觀察組59 例，男37 例，女22 例；年齡30～76 歲，平均53.02±4.97 歲；疾病類型：膽源性胰腺炎33 例，酒精性胰腺炎15 例，高脂血癥性胰腺炎11 例。兩組患者在性別、年齡及疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，患者均自愿參與。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)早期營養(yǎng)不耐受預防，采用常規(guī)鼻飼甘油果糖等物質進行營養(yǎng)支持，預防應激性潰瘍發(fā)生，降低腹腔內壓力。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予循證護理，具體實施如下：

1.2.2.1 循證問題 選取1 名護士長及5 名?？谱o士，以中文關鍵詞“腸內營養(yǎng)不耐受、腸內營養(yǎng)耐受、早期腸內營養(yǎng)干預、重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)、重癥監(jiān)護護理”等檢索相關數(shù)據(jù)庫，綜合考慮病情發(fā)展情況、身體耐受程度及家屬具體需求，制定具體實施方案，對腹痛患者，啟動應急預防處理。

1.2.2.2 循證支持 根據(jù)文獻類型采取相對應的評價標準，如臨床實際、指南的評價標準可采取AGREE Ⅱ量表[4]；系統(tǒng)評價、專家共識及專家意見等可采取JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準進行評價。以科學的研究理論成果為基礎，對病情進行實際分析和對策干預。

1.2.2.3 循證護理措施

（1）病情評估：評估重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)的喂養(yǎng)耐受性，內容包括兩便檢查、放射性評估、血糖控制狀況及患者主訴癥狀，避免不適當?shù)耐Ｖ鼓c內營養(yǎng)。采用營養(yǎng)不耐受性評估量表對重癥胰腺炎患者進行喂養(yǎng)不耐受評估。

（2）營養(yǎng)管理：腸內營養(yǎng)制劑中富含谷氨酰氨基酸、鏈脂肪肉肉毒堿等，可提高危重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性；重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)輸注前可給予半固態(tài)劑，提高患者腸內營養(yǎng)支持的耐受性；重癥患者腸內營養(yǎng)不耐受者，推薦使用短肽型腸內營養(yǎng)制劑；完全喪失功能者，可考慮靜脈營養(yǎng)支持。

（3）喂養(yǎng)方案：腸胃營養(yǎng)不耐受、胃排出梗阻或誤吸風險患者，可采取幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等，將鼻飼喂養(yǎng)速率控制為15～50 ml/h，然后以10～50 ml/h 增加，持續(xù)6 d，逐漸增加至目標喂養(yǎng)速度。早期腸內營養(yǎng)支持不耐受的重癥胰腺炎患者，可采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng)方案(41.8～82.9 kJ/h)，持續(xù)6 d。腸內營養(yǎng)支持時，將營養(yǎng)液溫度維持在38～42℃為宜。采用手工間斷推注或間歇營養(yǎng)泵輸注，作為降低腸內營養(yǎng)不耐受的風險方法。常規(guī)留置鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng)，喂養(yǎng)期間床頭抬高30°～45°。

（4）胃殘余量監(jiān)測：針對腸內營養(yǎng)不耐受或高誤吸風險的重癥胰腺炎患者，可采取每4 h 監(jiān)測GRV，或行床邊超聲監(jiān)測GRV。

（5）藥物應用：使用靜脈注射紅霉素，劑量控制為100～250 mg，每天3 次，持續(xù)2～4 d。使用紅霉素和甲氧氯普胺聯(lián)合用藥，以促進重癥患者為排空，提高腸內營養(yǎng)支持耐受性。膽囊收縮素拮抗劑作為腸內營養(yǎng)不耐受的替代藥物。

（6）腹腔內壓力(IAP)監(jiān)測與管理：連續(xù)2 次監(jiān)測，確保胃殘留量(GRV)＞250 ml，促進胃腸道功能恢復。IAP 異常增高的重癥胰腺炎患者，推薦使用間接測量法監(jiān)測患者膀胱內壓力，調整腸內營養(yǎng)支持方案。

（7）腸內營養(yǎng)中醫(yī)療法：采取中藥內服、針灸、通便灌腸等的方式，提高重癥胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)的耐受性；腹脹、惡心、嘔吐重癥患者可采取理氣通腑方法，如大承氣湯、厚樸排氣合劑及生大黃等內服，也可采取針灸穴位或腹部按摩等手段；重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)不耐受患者，建議采用附子理中丸聯(lián)合神闕穴艾灸。

1.3 觀察指標

干預前兩組免疫功能、營養(yǎng)狀況指標具有可比性。干預后，比較兩組免疫功能：IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+；營養(yǎng)狀況：總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及血紅蛋白(Hb)；腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后的免疫指標比較

干預后，觀察組IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+等免疫指標優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組干預前后的營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

干預后，觀察組的TP、ALB、PA 及Hb 等營養(yǎng)指標優(yōu)于對照組，觀察組腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組干預后的免疫指標比較

表2 兩組干預后的營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

3 討論

重癥胰腺炎患者需長期禁食水，機體處于高代謝水平，腹腔壓力升高會導致腸黏膜缺血，屏障功能受損，易引發(fā)腸源性感染、營養(yǎng)支持不足、免疫能力下降，為此，臨床多采取腸內外營養(yǎng)支持，長期腸內營養(yǎng)支持易發(fā)生腹瀉、腹脹、嘔吐甚至誤吸等癥狀，出現(xiàn)腸內營養(yǎng)不耐受[5]。腸內營養(yǎng)支持療法多采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng)和遞增式喂養(yǎng)相結合，改善早期腸內營養(yǎng)不耐受癥狀，加強能夠避免盲目性停止腸內營養(yǎng)，提高早期腸內營養(yǎng)物質和藥物的吸收，有利于改善預后[6]。

循證護理首先評估重癥胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)不耐受的重要性，一般每6 h 動態(tài)評估1 次，根據(jù)不同分級進行針對性干預，由被動處理轉變?yōu)橹鲃痈深A，可縮短患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)時間，避免盲目性停止腸內營養(yǎng)支持[7]。早期識別腸內營養(yǎng)不耐受的危險因素，及時甄別和篩查早期腸內營養(yǎng)不耐受的高發(fā)人群，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者安全和護理質量。循證護理措施中強調營養(yǎng)制劑配方管理的重要性，腸內營養(yǎng)輸注前可給予半固態(tài)劑，提高腸內營養(yǎng)支持的耐受性；對重癥患者腸內營養(yǎng)不耐受的患者推薦使用短肽型腸內營養(yǎng)制劑；完全喪失功能的患者可考慮靜脈營養(yǎng)支持。因為營養(yǎng)配方制劑能夠維持腸道黏膜的保護屏障，降低胃腸道感染風險，降低腹腔壓力，促進腸道蠕動。

循證支持中強調早期腸內喂養(yǎng)對重癥胰腺炎患者的重要性。初始階段可采取鼻胃管輸注方式進行，對腸胃營養(yǎng)不耐受、胃排出梗阻或誤吸風險患者，可采取幽門后喂養(yǎng)或空腸喂養(yǎng)。因為鼻空腸末端位于空腸內，對腸內營養(yǎng)不耐受所引起的潴留并不能產生影響，能夠減少腸內喂養(yǎng)的中斷次數(shù)，確保營養(yǎng)物質的供給能力。使用床旁超聲監(jiān)測GRV，可減少早期腸內營養(yǎng)中斷次數(shù)，降低呼吸機相關性肺炎的風險，床旁超聲具有準確、無創(chuàng)及快捷的優(yōu)勢，能夠準確迅速反應早期腸內不耐受變化[8]。循證護理強調促胃動力藥物對重癥胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)不耐受的影響，推薦使用紅霉素和甲氧氯普胺聯(lián)合用藥，以促進重癥患者胃排空，提高腸內營養(yǎng)支持耐受性，也可采取連續(xù)2 次監(jiān)測，確保GRV＞250 ml，促進胃腸道功能恢復；腸內營養(yǎng)不耐受程度較高患者可使用靜脈注射紅霉素，劑量控制為100～250 mg，每天3 次，持續(xù)2～4 d。有研究表明[9]，早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺(Gln）可促進重癥胰腺炎患者腸道功能的恢復，抑制腸道菌群的移位，以改善營養(yǎng)狀況和提高機體免疫能力，清除機體內炎性因子。

重癥急性胰腺炎可累及多個組織器官功能，早期腸內營養(yǎng)支持能夠降低胃腸道移位，保持上皮細胞間的密切聯(lián)系，促進血液循環(huán)，修復胃腸道黏膜。在腸內營養(yǎng)不耐受管理的基礎上實施疊加腹腔內壓、血管活性藥物等預防性措施，由被動處理轉變?yōu)橹鲃痈深A，可縮短腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)時間[10]。本研究推薦采用間接測量法監(jiān)測患者膀胱內壓力，根據(jù)腹內壓調整方案，腹內壓12～15 mmHg 時，可繼續(xù)常規(guī)腸內營養(yǎng)療法；腹內壓16～20 mmHg 時，采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；腹內壓＞20 mmHg 時，則應暫停腸內營養(yǎng)支持[11]。中醫(yī)療法方面[12]，腹脹、惡心、嘔吐重癥患者，可采取大承氣湯、厚樸排氣合劑及生大黃等內服理氣通腑的方法，也可采取針灸或腹部按摩；重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)不耐受患者，建議采用附子理中丸聯(lián)合神闕穴艾，也可采取中藥內服、針灸、通便灌腸等中醫(yī)辨證論治，提高重癥胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)的耐受性。

4 小結

本研究將循證護理應用于重癥胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)不耐受預防和管理中，通過結構化評估，制定符合患者個性化的預防和管理措施，應用于臨床實踐，以改善患者疾病愈合結局。結果顯示，觀察組IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+等免疫指標，TP、ALB、PA 及Hb 等營養(yǎng)指標優(yōu)于對照組，腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組。此結果表明循證護理可改善重癥胰腺炎炎患者營養(yǎng)指標，提高機體免疫能力，降低早期腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生率（均P＜0.05），應用時，在結合現(xiàn)有臨床工作條件下，充分考慮患者意愿，實施針對性和個性化的早期腸內營養(yǎng)不耐受預防和管理措施，以改善患者機體營養(yǎng)狀況和提高免疫能力，促進疾病的快速康復。