梁少惠 黃惠儀 謝曉紅 何靜雯

重癥急性胰腺炎是一種高分解代謝性危重癥，屬于內(nèi)科常見急腹癥，具有起病急驟、機(jī)體處于高代謝水平、病程長、并發(fā)癥多及高死亡率等特征，死亡率可高達(dá)20%～45%，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是急性期主要的早期營養(yǎng)供給方法，能夠維持腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，但由于重癥患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，胃腸道功能障礙較為常見，會直接導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[2]， ICU 環(huán)境中30%～80%患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，其中重癥患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險可高達(dá)80.5%～90.2%[3]。基于此，筆者將循證護(hù)理應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受預(yù)防和管理中，應(yīng)用效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2020 年1 月醫(yī)院重癥急性胰腺炎患者118 例為研究對象， 納入條件：符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；發(fā)病時間≤24 h，腹腔內(nèi)壓力≥12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；符合急性胃腸功能障礙Ⅱ級；近期未使用免疫抑制劑。排除條件：輕癥胰腺炎；急性腸梗阻、心肌梗死、消化性潰瘍穿孔及單純性膽石癥；合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；既往有精神疾病或認(rèn)知功能障礙；存在慢性感染或影響機(jī)體代謝的疾病。按照基線資料組間匹配的原則分為對照組和觀察組。對照組59 例，男36 例，女23 例；年齡30～75 歲，平均52.16±5.27 歲；疾病類型：膽源性胰腺炎32 例，酒精性胰腺炎16 例，高脂血癥性胰腺炎11 例。觀察組59 例，男37 例，女22 例；年齡30～76 歲，平均53.02±4.97 歲；疾病類型：膽源性胰腺炎33 例，酒精性胰腺炎15 例，高脂血癥性胰腺炎11 例。兩組患者在性別、年齡及疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，患者均自愿參與。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)早期營養(yǎng)不耐受預(yù)防，采用常規(guī)鼻飼甘油果糖等物質(zhì)進(jìn)行營養(yǎng)支持，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，降低腹腔內(nèi)壓力。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理，具體實施如下：

1.2.2.1 循證問題 選取1 名護(hù)士長及5 名?？谱o(hù)士，以中文關(guān)鍵詞“腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受、早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)、重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)、重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理”等檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，綜合考慮病情發(fā)展情況、身體耐受程度及家屬具體需求，制定具體實施方案，對腹痛患者，啟動應(yīng)急預(yù)防處理。

1.2.2.2 循證支持 根據(jù)文獻(xiàn)類型采取相對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)，如臨床實際、指南的評價標(biāo)準(zhǔn)可采取AGREE Ⅱ量表[4]；系統(tǒng)評價、專家共識及專家意見等可采取JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。以科學(xué)的研究理論成果為基礎(chǔ)，對病情進(jìn)行實際分析和對策干預(yù)。

1.2.2.3 循證護(hù)理措施

（1）病情評估：評估重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)耐受性，內(nèi)容包括兩便檢查、放射性評估、血糖控制狀況及患者主訴癥狀，避免不適當(dāng)?shù)耐Ｖ鼓c內(nèi)營養(yǎng)。采用營養(yǎng)不耐受性評估量表對重癥胰腺炎患者進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受評估。

（2）營養(yǎng)管理：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中富含谷氨酰氨基酸、鏈脂肪肉肉毒堿等，可提高危重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性；重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注前可給予半固態(tài)劑，提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性；重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受者，推薦使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；完全喪失功能者，可考慮靜脈營養(yǎng)支持。

（3）喂養(yǎng)方案：腸胃營養(yǎng)不耐受、胃排出梗阻或誤吸風(fēng)險患者，可采取幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等，將鼻飼喂養(yǎng)速率控制為15～50 ml/h，然后以10～50 ml/h 增加，持續(xù)6 d，逐漸增加至目標(biāo)喂養(yǎng)速度。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受的重癥胰腺炎患者，可采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng)方案(41.8～82.9 kJ/h)，持續(xù)6 d。腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，將營養(yǎng)液溫度維持在38～42℃為宜。采用手工間斷推注或間歇營養(yǎng)泵輸注，作為降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的風(fēng)險方法。常規(guī)留置鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng)，喂養(yǎng)期間床頭抬高30°～45°。

（4）胃殘余量監(jiān)測：針對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或高誤吸風(fēng)險的重癥胰腺炎患者，可采取每4 h 監(jiān)測GRV，或行床邊超聲監(jiān)測GRV。

（5）藥物應(yīng)用：使用靜脈注射紅霉素，劑量控制為100～250 mg，每天3 次，持續(xù)2～4 d。使用紅霉素和甲氧氯普胺聯(lián)合用藥，以促進(jìn)重癥患者為排空，提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受性。膽囊收縮素拮抗劑作為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的替代藥物。

（6）腹腔內(nèi)壓力(IAP)監(jiān)測與管理：連續(xù)2 次監(jiān)測，確保胃殘留量(GRV)＞250 ml，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。IAP 異常增高的重癥胰腺炎患者，推薦使用間接測量法監(jiān)測患者膀胱內(nèi)壓力，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。

（7）腸內(nèi)營養(yǎng)中醫(yī)療法：采取中藥內(nèi)服、針灸、通便灌腸等的方式，提高重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性；腹脹、惡心、嘔吐重癥患者可采取理氣通腑方法，如大承氣湯、厚樸排氣合劑及生大黃等內(nèi)服，也可采取針灸穴位或腹部按摩等手段；重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者，建議采用附子理中丸聯(lián)合神闕穴艾灸。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前兩組免疫功能、營養(yǎng)狀況指標(biāo)具有可比性。干預(yù)后，比較兩組免疫功能：IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+；營養(yǎng)狀況：總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及血紅蛋白(Hb)；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后的免疫指標(biāo)比較

干預(yù)后，觀察組IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后的營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組的TP、ALB、PA 及Hb 等營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組干預(yù)后的免疫指標(biāo)比較

表2 兩組干預(yù)后的營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

3 討論

重癥胰腺炎患者需長期禁食水，機(jī)體處于高代謝水平，腹腔壓力升高會導(dǎo)致腸黏膜缺血，屏障功能受損，易引發(fā)腸源性感染、營養(yǎng)支持不足、免疫能力下降，為此，臨床多采取腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持易發(fā)生腹瀉、腹脹、嘔吐甚至誤吸等癥狀，出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法多采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng)和遞增式喂養(yǎng)相結(jié)合，改善早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，加強(qiáng)能夠避免盲目性停止腸內(nèi)營養(yǎng)，提高早期腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)和藥物的吸收，有利于改善預(yù)后[6]。

循證護(hù)理首先評估重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的重要性，一般每6 h 動態(tài)評估1 次，根據(jù)不同分級進(jìn)行針對性干預(yù)，由被動處理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃痈深A(yù)，可縮短患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)時間，避免盲目性停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持[7]。早期識別腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險因素，及時甄別和篩查早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的高發(fā)人群，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者安全和護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理措施中強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)制劑配方管理的重要性，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注前可給予半固態(tài)劑，提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性；對重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者推薦使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；完全喪失功能的患者可考慮靜脈營養(yǎng)支持。因為營養(yǎng)配方制劑能夠維持腸道黏膜的保護(hù)屏障，降低胃腸道感染風(fēng)險，降低腹腔壓力，促進(jìn)腸道蠕動。

循證支持中強(qiáng)調(diào)早期腸內(nèi)喂養(yǎng)對重癥胰腺炎患者的重要性。初始階段可采取鼻胃管輸注方式進(jìn)行，對腸胃營養(yǎng)不耐受、胃排出梗阻或誤吸風(fēng)險患者，可采取幽門后喂養(yǎng)或空腸喂養(yǎng)。因為鼻空腸末端位于空腸內(nèi)，對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受所引起的潴留并不能產(chǎn)生影響，能夠減少腸內(nèi)喂養(yǎng)的中斷次數(shù)，確保營養(yǎng)物質(zhì)的供給能力。使用床旁超聲監(jiān)測GRV，可減少早期腸內(nèi)營養(yǎng)中斷次數(shù)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險，床旁超聲具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)及快捷的優(yōu)勢，能夠準(zhǔn)確迅速反應(yīng)早期腸內(nèi)不耐受變化[8]。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)促胃動力藥物對重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的影響，推薦使用紅霉素和甲氧氯普胺聯(lián)合用藥，以促進(jìn)重癥患者胃排空，提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受性，也可采取連續(xù)2 次監(jiān)測，確保GRV＞250 ml，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受程度較高患者可使用靜脈注射紅霉素，劑量控制為100～250 mg，每天3 次，持續(xù)2～4 d。有研究表明[9]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺(Gln）可促進(jìn)重癥胰腺炎患者腸道功能的恢復(fù)，抑制腸道菌群的移位，以改善營養(yǎng)狀況和提高機(jī)體免疫能力，清除機(jī)體內(nèi)炎性因子。

重癥急性胰腺炎可累及多個組織器官功能，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠降低胃腸道移位，保持上皮細(xì)胞間的密切聯(lián)系，促進(jìn)血液循環(huán)，修復(fù)胃腸道黏膜。在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受管理的基礎(chǔ)上實施疊加腹腔內(nèi)壓、血管活性藥物等預(yù)防性措施，由被動處理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃痈深A(yù)，可縮短腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)時間[10]。本研究推薦采用間接測量法監(jiān)測患者膀胱內(nèi)壓力，根據(jù)腹內(nèi)壓調(diào)整方案，腹內(nèi)壓12～15 mmHg 時，可繼續(xù)常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)療法；腹內(nèi)壓16～20 mmHg 時，采取滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；腹內(nèi)壓＞20 mmHg 時，則應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持[11]。中醫(yī)療法方面[12]，腹脹、惡心、嘔吐重癥患者，可采取大承氣湯、厚樸排氣合劑及生大黃等內(nèi)服理氣通腑的方法，也可采取針灸或腹部按摩；重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者，建議采用附子理中丸聯(lián)合神闕穴艾，也可采取中藥內(nèi)服、針灸、通便灌腸等中醫(yī)辨證論治，提高重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

4 小結(jié)

本研究將循證護(hù)理應(yīng)用于重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受預(yù)防和管理中，通過結(jié)構(gòu)化評估，制定符合患者個性化的預(yù)防和管理措施，應(yīng)用于臨床實踐，以改善患者疾病愈合結(jié)局。結(jié)果顯示，觀察組IgA、IgM、IgG 及CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)，TP、ALB、PA 及Hb 等營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組。此結(jié)果表明循證護(hù)理可改善重癥胰腺炎炎患者營養(yǎng)指標(biāo)，提高機(jī)體免疫能力，降低早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率（均P＜0.05），應(yīng)用時，在結(jié)合現(xiàn)有臨床工作條件下，充分考慮患者意愿，實施針對性和個性化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受預(yù)防和管理措施，以改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況和提高免疫能力，促進(jìn)疾病的快速康復(fù)。