梁海莉 陶軍秀 張楚華 汪婷

肝性腦病是肝硬化晚期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者因長期肝臟功能損傷多存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，患者能量需求、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，進(jìn)食類別選擇方面均需要科學(xué)管理，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力[1]?？茖W(xué)合理地補(bǔ)充能量與蛋白質(zhì)才能緩解營養(yǎng)不良，避免肝性腦病發(fā)病概率[2-3]。臨床工作中，為了降低肝硬化肝性腦病的發(fā)病概率，往往采取低蛋白飲食，但其不符合營養(yǎng)支持的治療要求[4-6]。本研究通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，為醫(yī)護(hù)人員對肝硬化肝性腦病患者進(jìn)行科學(xué)的飲食護(hù)理提供循證支持 。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

英文關(guān)鍵詞為take orally，cirrhosis，food，diet，nutrition， hepatic encephalopathy，oral；中 文 網(wǎng) 站采用肝性腦病、肝硬化、飲食、營養(yǎng)、肝昏迷為關(guān)鍵詞檢索。外文網(wǎng)站檢索范圍為，計(jì)算機(jī)檢索美國指南網(wǎng)（NGC）、NICE 指南網(wǎng)、ClinicalKey 數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)新西蘭臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、Cochrane 圖書館、JBI 循證數(shù)據(jù)庫、Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、EBSCO 數(shù) 據(jù) 庫、Pubmed、Cochrane Library、BMJ Best Practice。中文網(wǎng)站檢索范圍為中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為2016 年6 月—2019 年6 月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除條件

納入條件：指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究等。排除條件：信息不完整，屬于證據(jù)總結(jié)類型的二次文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入類型為臨床指南與系統(tǒng)評價(jià)，采用英國AGREE 國際協(xié)作組織建立的AGREE II 對指南進(jìn)行評價(jià)，分值1～7 分，得分越高文獻(xiàn)質(zhì)量越好；采用oanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)量評價(jià)工具對系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，由專業(yè)研究人員按評價(jià)工具要求評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.4 證據(jù)分級

按照J(rèn)BI 2014 證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 推薦度分級標(biāo)準(zhǔn)），分為強(qiáng)烈推薦(A 級)和弱推薦(B 級)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般資料

本研究共納入10 篇文獻(xiàn)，其中2 篇為指南、系統(tǒng)評價(jià)8 篇。見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià) 《ISHEN 肝硬化患者肝性腦病營養(yǎng)管理共識》標(biāo)準(zhǔn)化處理：范圍和目的為66%，指南開發(fā)的嚴(yán)格性為41%，指南的適用性為27%?！陡尾∧c內(nèi)營養(yǎng)指南》標(biāo)準(zhǔn)化處理：范圍和目的為74%，指南開發(fā)的嚴(yán)格性為43%，指南的適用性為17%。

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià) 對10 篇文章系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中2篇文章中有1項(xiàng)評為“否”，用“N”表示;8 篇文章均評為“是”，用“Y”表示。見表2。

表1 肝硬化晚期肝性腦病的飲食護(hù)理管理文獻(xiàn)的一般情況

表2 納入肝硬化晚期肝性腦病的飲食護(hù)理管理最佳證據(jù)總結(jié)與實(shí)踐系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

3 證據(jù)匯總

在患者營養(yǎng)評估、進(jìn)餐頻率、食物種類、能量及蛋白質(zhì)的攝入量等5 個(gè)方面證據(jù)如下，見表3。

表3 患者在飲食護(hù)理管理方面的最佳證據(jù)

4 討論

肝硬化晚期肝性腦病患者需要準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估，根據(jù)評估結(jié)果積極改善患者飲食對肝硬化晚期肝性腦病患者病情發(fā)展具有重要價(jià)值。營養(yǎng)不良是影響肝硬化患者預(yù)后的重要因素，營養(yǎng)干預(yù)能延長患者壽命，減少并發(fā)癥，為改善其生活質(zhì)量患者需要接受基線營養(yǎng)評估，并定期根據(jù)病情有規(guī)律多次評估，保證評估結(jié)果準(zhǔn)確[7-8]。肝硬化晚期肝性腦病患者應(yīng)該避免長時(shí)間空腹，少食多餐，每天安排4～6餐，包括夜間進(jìn)食以及進(jìn)食≥50 g碳水化合物[9]。夜間加餐能減少蛋白質(zhì)與脂肪消耗，對肝病患者更有效，建議患者夜間補(bǔ)充碳水化合物[10]。

肝性腦病患者，為其安排乳制品蛋白和植物蛋白效果更好，由于植物蛋白中的膳食纖維能促消化，加快氨排出患者體外[11]。維生素的攝入對肝性腦病患者病情有重要影響，應(yīng)囑患者多吃蔬菜水果輔助口服維生素有益于肝性腦病患者病情發(fā)展[12]。肝硬化晚期肝性腦病患者肝糖原合成受到嚴(yán)重影響，營養(yǎng)元素的利用受阻會使患者出現(xiàn)明顯的饑餓感與營養(yǎng)不良狀態(tài)。所以必須對肝硬化晚期肝性腦病患者補(bǔ)充能量進(jìn)行消耗抵消。建議BMI 18～30 的患者單日攝入能量標(biāo)準(zhǔn)為35～40 kcal/kg（1 kcal= 4.186 kJ），BMI＞30 的患者單日能量攝入為25～30 kcal/kg[13]。肝硬化肝性腦病患者不應(yīng)該限制其正常的蛋白質(zhì)攝入，肝硬化患者應(yīng)保證1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入，III～I(xiàn)V 度患者應(yīng)補(bǔ)充富含支鏈氨基酸（BCAA）的腸外營養(yǎng)制劑[14]。肝硬化肝性腦病患者需要補(bǔ)充BCCA，刺激肝臟合成白蛋白[15]，同時(shí)，患者需要補(bǔ)充益生元和益生菌改善患者病情發(fā)展，提高其生活質(zhì)量與血漿氨含量[16]。

本研究對肝硬化晚期肝性腦病飲食護(hù)理管理最佳證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)歸納，為臨床醫(yī)護(hù)人員與肝硬化晚期肝性腦病患者提供了詳細(xì)、具體的飲食護(hù)理管理方案和建議。在醫(yī)護(hù)人員的臨床應(yīng)用與生活中應(yīng)以本研究結(jié)果為參考結(jié)合實(shí)際情況，謹(jǐn)慎進(jìn)行飲食護(hù)理管理。