宋曉維 張英 蘇杭

妊娠是每個育齡期女性所經(jīng)歷的過程，隨著孕周的逐漸增加，血容量在孕6 周后逐漸升高，32～34 周達(dá)到峰值，較孕前血容量增加30%～45%，心臟負(fù)擔(dān)隨之增加[1]。對于本身患有心臟病的孕婦，容易導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)失代償，輕癥可引發(fā)不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重者甚至造成孕婦或胎兒的死亡[2]。因此，明確妊娠心臟病孕婦心功能特點(diǎn)，分析不良妊娠結(jié)局發(fā)生的主要因素，對減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生具有重要意義[3]。本研究采用病例對照研究方法，分析不良妊娠發(fā)生的獨(dú)立危險因素，為臨床疾病預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：經(jīng)心臟彩超、心電圖檢查，確診為妊娠期心臟病[4]；單胎生產(chǎn)；因心臟病行剖宮產(chǎn)手術(shù)。排除條件：合并其他基礎(chǔ)疾?。灰驒C(jī)體其他原因行剖宮產(chǎn)；合并重要組織器官功能障礙；認(rèn)知障礙或既往精神病史。選取符合上述條件的2017 年11 月—2019 年11 月本院生產(chǎn)的240 例妊娠心臟病孕婦作為調(diào)查對象，根據(jù)妊娠結(jié)局將其分為不良結(jié)局組（病例組）和正常結(jié)局組（對照組）?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐橥猓⒑炗喼橥鈺?；本研究在醫(yī)院倫理委員會的同意和批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2 資料收集

通過查閱病例資料，收集兩組孕婦年齡、體質(zhì)指數(shù)、心臟病類型、是否合并高血壓、孕次、心功能分級情況、貧血、血清總膽固醇、血清甘油三酯及妊娠結(jié)局等資料。

1.3 評價指標(biāo)

（1）不良妊娠結(jié)局：包括早產(chǎn)、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、孕婦心功能衰竭、低體重新生兒。①早產(chǎn)：妊娠超過28 周但不足37 周分娩；②流產(chǎn)：孕周在28 周以下，且體重＜1 kg 終止妊娠；③低體重：出生后新生兒體重在2500 g 以下[5]。

（2）心功能分級評估：Ⅰ級：日?；顒游词芟蓿谧陨沓惺苣芰m當(dāng)下活動，不會引起相應(yīng)癥狀；Ⅱ級：日?；顒虞p微受限，一般活動即可引發(fā)不良癥狀，但休息一段時間會好轉(zhuǎn)；Ⅲ級：日?；顒用黠@受限，輕微活動即可引發(fā)不良癥狀，在常時間的休息后可緩解；Ⅳ級：只能休息，無法進(jìn)行任何日?；顒覽6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，單因素分析計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局的單因素分析

兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、心臟病類型、合并高血壓、孕次、心功能分級、貧血比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 妊娠心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局相關(guān)因素

2.2 妊娠心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局的多因素分析

以妊娠結(jié)局為因變量，表1 分析因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（年齡、體質(zhì)數(shù)、心臟病類型、合并高血壓、孕次、心功能分級、貧血）為自變量，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、孕次≥2 次、心功能分級（Ⅲ或Ⅳ）為獨(dú)立影響因素（P＜0.05）,見表2。

表2 妊娠心臟病不良妊娠結(jié)局的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 妊娠心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生機(jī)制

（1）合并高血壓：妊娠心臟病孕婦合并高血壓可增加重度子癇的發(fā)生率，引發(fā)冠狀動脈以及全身小動脈痙攣，使心肌處于缺血狀態(tài)，影響心臟收縮功能[7]。同時，重度子癇的發(fā)生增加外周血管的阻力，進(jìn)一步增加心臟負(fù)荷，加重病情，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[8]。

（2）孕次≥4 次：隨著產(chǎn)婦孕次的增加，尤其是高齡產(chǎn)婦，易引發(fā)高血壓，加之經(jīng)產(chǎn)婦胎盤異常發(fā)生概率較高，再次妊娠極易出現(xiàn)胎盤粘連，引發(fā)前置胎盤，造成不良妊娠結(jié)局發(fā)生[9]。

（3）心功能分級（Ⅲ或Ⅳ）：心功能分級越高，表明產(chǎn)婦心功能越差，血液循環(huán)系統(tǒng)功能越差，母體對胎兒的血液也降低供應(yīng)也受到影響。當(dāng)產(chǎn)婦心功能處于較嚴(yán)重的Ⅲ級或Ⅳ級時，母體無法為胎兒提供充足的血液營養(yǎng)供應(yīng)，使胎兒缺乏營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致低體重兒的出現(xiàn)。此外，心功能低的孕婦其血氧飽和度較低，低氧狀態(tài)易造成胎盤功能異常，引發(fā)胎兒的低氧血癥，胎兒的心輸出量和心肌收縮力隨之降低，引發(fā)窒息和死亡[10-11]。

3.2 妊娠心臟病孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)防護(hù)理

（1）肌肉放松訓(xùn)練：指導(dǎo)產(chǎn)婦將部分肌肉保持緊張狀態(tài)3 s，然后再逐漸放松，如此反復(fù)，每日5～10 次。腹式呼吸訓(xùn)練：協(xié)助產(chǎn)婦取仰臥位，雙腿自然分開，微屈雙膝，雙手放置在下腹部，拇指張開，與其余四指分開[12]。囑產(chǎn)婦吸氣時鼓起下腹部，保持30 s,然后呼氣逐漸放松。

（2）情景干預(yù)：利用視頻和模型演示整個產(chǎn)程的過程。播放視頻期間，囑產(chǎn)婦及其家屬仔細(xì)觀看，了解分娩的正確處理措施，明確并發(fā)癥發(fā)生的原因。通過模型舉例，講解分娩的配合、注意事項，使產(chǎn)婦學(xué)會如何配合。最后，演示新生兒母乳喂養(yǎng)、沐浴和撫觸等操作[13]。

（3）撫觸干預(yù)：首先對產(chǎn)婦劍突至恥骨聯(lián)合的位置進(jìn)行撫觸，產(chǎn)婦適應(yīng)后，以脊柱為中心，向腰1、腰2 椎體以及骶尾部位置進(jìn)行，同時，指導(dǎo)產(chǎn)婦配合順暢呼吸。全身肌肉逐漸放松后，撫觸和揉捏四肢，緩解其緊張，減輕疼痛，避免病情加重而影響產(chǎn)程順利進(jìn)行。

總之，妊娠心臟病為育齡產(chǎn)婦較嚴(yán)重的合并癥，不僅影響妊娠期孕婦健康，而且加重其在整個孕期的心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)諸如氣短、乏力及呼吸困難等不良癥狀，若合并高血壓、孕次≥4 次、心功能分級（Ⅲ或Ⅳ）等，均是造成妊娠心臟病不良妊娠結(jié)局發(fā)生的重要因素，易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生心衰，增加死亡率[7]。臨床應(yīng)重視對孕婦的心功能評估，明確其心臟病類型，及時采取有效治療方法及預(yù)防干預(yù)措施，減少不良妊娠發(fā)生率，保證母嬰安全。