徐瑾鼎

作者單位：324200 浙江省常山縣人民醫(yī)院

近年來，慢性病成為危害全球居民身心健康的主要疾病，占全球疾病死因70%以上，中低收入國家慢性病死亡占80%以上［1］。慢性病具有高患病率、高致殘率、高病死率、并發(fā)癥率高，及病程遷延難愈等特點［2］，需要長期住院治療與康復(fù)管理。因此，探尋一種可行性高、成本低、科學(xué)合理的新方法，降低患者再入院率，減輕疾病負(fù)擔(dān)，顯得尤其重要。目前，醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式眾多，譬如醫(yī)院或社區(qū)的延續(xù)護(hù)理等，為慢性病管理提供了新方向［3］。而醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟是將醫(yī)院與社會形成一個環(huán)形、聯(lián)動的合作模式，使患者從出院到家庭均能得到全程專業(yè)管理［4］。本研究在醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟管理模式的基礎(chǔ)上，探索一種新的延續(xù)管理方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在常山縣人民醫(yī)院就診的慢性病患者240例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有完整的診斷資料、隨訪資料；②認(rèn)知能力正常，精神正常；③長期居住小區(qū)，近2年不打算換居住地；④對研究知情，可持續(xù)合作，并自愿簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的多臟器衰竭疾??；②酒精或藥物依賴史；③認(rèn)知障礙；④無法自主溝通、交流；⑤無法配合研究；⑥失訪者。按摸球法分為兩組，觀察組120例，其中男76例，女44例；年齡50～82歲，平均（65.86±4.86）歲；病程1～15年，平均（7.12±1.45）年；疾病類型：高血壓56例，冠心病48例，糖尿病16例。對照組120例，其中男78例，女42例；年齡50～82歲，平均（66.10±4.92）歲；病程1～15年，平均（6.96±1.42）年；疾病類型：高血壓60例，冠心病45例，糖尿病15例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組：給予常規(guī)出院教育。制定健康手冊，在出院前向患者說明慢性病的危險因素及其準(zhǔn)確控制的重要性，準(zhǔn)確地認(rèn)識疾病；告知用藥方法，提高患者用藥依從性；說明復(fù)查時間、飲食注意等。（2）觀察組：在常規(guī)出院教育的基礎(chǔ)上采用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟模式的健康教育，連續(xù)干預(yù)6個月。①建立醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟團(tuán)隊：由2名慢性病治療醫(yī)師、4名?？谱o(hù)士、2名社區(qū)醫(yī)師及2名社區(qū)護(hù)士組成，全員進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)、健康教育、慢性病疾病的專業(yè)培訓(xùn)，優(yōu)化小組成員知識結(jié)構(gòu)，加強薄弱環(huán)節(jié)培訓(xùn)，使其掌握充分的管理模式。②構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)平臺：建立慢性病的專業(yè)微信群、微信公眾號。定期發(fā)送高血壓、糖尿病等慢性病的飲食、用藥、運動、健康，及自我管理等知識；推送典型治療病例，制定飲食、運動，及用藥等計劃；每周五由社區(qū)醫(yī)師上門收集并處理患者居家期間遇到的問題，若無法解決，可反饋給醫(yī)院進(jìn)一步處理；個別特殊病例，采用一對一微信視頻講解。③舉辦健康管理班：由醫(yī)院-社區(qū)護(hù)士共同建立慢性病管理班、失能老人照護(hù)班、家庭救護(hù)班等，于社區(qū)開展健康講座，社區(qū)護(hù)士家庭訪視時，宣講康復(fù)指導(dǎo)等健康管理知識。④家庭隨訪：由1名社區(qū)人員上門隨訪，1次/2周，了解患者對疾病的認(rèn)知程度、用藥方法是否正確，及其健康知識的掌握程度；要求患者每天書寫家庭日記，記錄每日血壓、血糖、運動情況，返院復(fù)查時攜帶日常記錄本，使院方能更準(zhǔn)確地判斷病情變化。

1.3 觀察指標(biāo) （1）預(yù)后情況：統(tǒng)計患者出院后，12個月內(nèi)的再入院率；統(tǒng)計血壓、血糖達(dá)標(biāo)情況，血壓達(dá)標(biāo)參考值≤140/90 mmHg，血糖達(dá)標(biāo)參考值：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≤6.5%。（2）患者服藥依從性：采用MMAS-8用藥調(diào)查條目進(jìn)行評估［5］，回答“是”計1分，回答“否”計0分，總分8分，分值＞6分則說明依從性好。（3）健康促進(jìn)行為：采用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLPⅡ）［6］改良版評估，總計40個條目，分別為人際關(guān)系、營養(yǎng)、健康責(zé)任、體育運動、壓力管理及精神成長，各有5、6、11、8、5、5個條目，每個條目評分等級1～4分，分值越高則健康促進(jìn)行為越好。（4）健康知識掌握度：采用本院自制的疾病健康知識調(diào)查表，對慢性病的發(fā)生機制、危險飲食、血糖血壓控制、飲食、運動及并發(fā)癥防治等知識進(jìn)行評估，總分以百分制計算，分值隨健康知識的提高而增加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采取χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的預(yù)后情況比較 見表1。

表1 兩組患者的預(yù)后情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者的用藥依從性、健康知識掌握度比較 見表2。

表2 兩組患者的用藥依從性、健康知識掌握度比較［分，（±s）］

表2 兩組患者的用藥依從性、健康知識掌握度比較［分，（±s）］

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 用藥依從性 健康知識掌握度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 4.94±0.68 7.35±0.42* 68.82±8.64 86.65±5.14*對照組 5.01±0.66 6.42±0.45* 70.12±8.02 75.86±5.28*t值 0.809 16.551 1.208 16.041 P值 0.419 ＜0.001 0.228 ＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后健康促進(jìn)行為評分比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后健康促進(jìn)行為評分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后健康促進(jìn)行為評分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 干預(yù)前 t值 P值 干預(yù)后 t值 P值觀察組 對照組 觀察組 對照組人際關(guān)系 8.86±1.51 9.03±1.48 0.881 0.37914.35±1.70*11.96±1.68*10.954 ＜0.001營養(yǎng) 10.86±1.4911.05±1.50 0.984 0.32623.56±3.25*18.78±2.80*12.206 ＜0.001健康責(zé)任 16.92±2.6517.13±1.72 0.728 0.46735.65±3.30*24.72±3.28*25.773 ＜0.001體育運動 12.89±1.6213.10±1.75 0.965 0.33624.12±2.96*17.21±2.82*18.515 ＜0.001壓力管理 9.05±1.48 9.27±1.51 1.140 0.25615.10±2.14*12.02±2.07*11.332 ＜0.001精神成長 9.81±1.63 10.05±1.70 1.116 0.26515.10±2.02*11.98±1.85*12.478 ＜0.001

3 討論

慢性病是各種疾病長期積累形成的疾病形態(tài)損害的總稱，病程長、遷延難愈，會明顯增加患者的軀體、心理、生理等負(fù)擔(dān)。自我國進(jìn)入老齡化社會，居民疾病譜發(fā)生了改變，隨著呼吸系統(tǒng)、心腦血管、代謝性等慢性病發(fā)生率的不斷提升，其已位于居民疾病譜的第一位［7］。因多數(shù)慢性病患者無法在院全程接受疾病管理，故在出院后如何降低其疾病復(fù)發(fā)率，減輕家庭及社會的照護(hù)負(fù)擔(dān)，提高自我管理效果，顯得尤其重要。延續(xù)管理，可使患者出院后也能得到有效、規(guī)范的管理，減少居家期間遇到的問題［8］。健康教育是一項重要的管理措施，通過一系列有計劃、有組織的健康教育管理措施，使患者建立健康行為，消除影響健康的危險因素［9］。基于醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟模式的健康教育，有機結(jié)合醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)療管理優(yōu)勢，為患者提供全面、專業(yè)、合理的醫(yī)療管理，使其居家期間也能得到有效的健康指導(dǎo)，提高疾病相關(guān)知識的知曉程度，規(guī)范疾病管理行為，改善患者預(yù)后［10］。

本文觀察組患者在常規(guī)出院教育的基礎(chǔ)上，進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟模式的健康教育干預(yù)，其出院后12個月內(nèi)的再入院率為5.0%，低于對照組的12.50%；血壓、血糖達(dá)標(biāo)率分別95.0%、91.67%，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與秦月蘭等［11］報道相一致?；卺t(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟模式的健康教育，可降低患者出院后的再入院率，提高疾病管理效果，使血糖、血壓達(dá)標(biāo)。采用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟管理模式，院內(nèi)的治療與康復(fù)措施延伸至院外，患者可接受專業(yè)化護(hù)理，增強自我管理，使患者從醫(yī)院到社區(qū)接受無縫隙、全程管理服務(wù)［12］?；颊叱鲈汉?，在用藥、生活、并發(fā)癥防治等方面接受專業(yè)管理干預(yù)，糾正錯誤行為，使充分了解慢性病的發(fā)生、發(fā)展過程，掌握基本的自我管理技能，堅持規(guī)律鍛煉，合理用藥，以此提高慢性病的管理效果，促使血壓、血糖盡快達(dá)標(biāo)，減少疾病波動，降低再入院率［13］。

慢性病病程遷延與患者的自我管理能力及疾病健康認(rèn)知程度密切相關(guān)，其健康管理能力越高，疾病健康認(rèn)識越全面，可阻斷疾病進(jìn)展，改善疾病預(yù)后［14］。本文觀察組患者干預(yù)后的用藥依從性、健康知識掌握度以及健康促進(jìn)行為評分均高于對照組（P＜0.05）。由此說明，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟模式的健康教育干預(yù)能使患者準(zhǔn)確地認(rèn)識慢性病，明白堅持用藥的重要性，并建立正確的健康促進(jìn)行為。基于互聯(lián)網(wǎng)平臺進(jìn)行健康教育管理，利用互聯(lián)網(wǎng)多元化、便捷性、及時性等優(yōu)勢，通過微信群、微信公眾號為患者提供一對一或一對多的健康咨詢，實現(xiàn)慢性病連續(xù)、智能性監(jiān)測及遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)，能夠幫助患者準(zhǔn)確了解疾病的發(fā)生原因及其相關(guān)危險因素的防治措施，有效控制疾病進(jìn)發(fā)展；利用互聯(lián)網(wǎng)實施健康信息制動和個體化健康指導(dǎo)，使醫(yī)院與社區(qū)之間實現(xiàn)全程的銜接交流，以此提高慢性病的管理水平［15］。另外，結(jié)合舉辦健康管理班，并定時進(jìn)行上門隨訪，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟模式的健康教育可明顯提高慢性病的管理效果，患者的健康促進(jìn)行為得以提升。