朱金君 黃勤慧 朱坤燦

重型顱腦損傷，具有病情嚴(yán)重、高致殘率及高病死率等特征，轉(zhuǎn)歸難度大［1］。其治療原則是緊急搶救及糾正休克，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義［2］。常規(guī)護(hù)理管理措施難以滿足其病情需求，選擇適合重型顱腦損傷患者的護(hù)理管理方案尤其關(guān)鍵。發(fā)現(xiàn)-組織-澄清-理解-選擇-計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理程序護(hù)理管理（FOCUS-PDCA）程序是近年來興起的一種護(hù)理管理措施，重視問題的發(fā)現(xiàn)及處理，可提升護(hù)理工作質(zhì)量，進(jìn)一步改善患者病情［3］。本研究將基于FOCUS-PDCA程序的護(hù)理管理模式應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，探析此模式對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況、生存質(zhì)量及滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年8月本院收治的重型顱腦損傷患者90例，按電腦數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組，男25例，女20例；年齡30～58 歲，平均（44.76±6.11）歲；受傷至就診間隔 0.5～13 h，平均（3.77±0.42）h；致傷因素：車禍傷25例，銳器傷11例，墜落傷5例，其他4例。觀察組，男26例，女19例；年齡28～60歲，平均（45.12±6.20）歲；受傷至就診間隔0.5～12 h，平均（3.78±0.40）h；致傷因素：車禍傷24例，銳器傷12例，墜落傷6例，其他3例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)－第11卷－神經(jīng)系統(tǒng)外傷》［4］中“重型顱腦損傷”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI及CT等檢查確診，格拉斯哥昏迷指數(shù)3～8分；②傷后深昏迷時(shí)間＞6 h；③年齡18～60歲；④存在頭部外傷史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重性合并傷；②存在感染、消化性潰瘍、出血性病癥；③合并嚴(yán)重性心腦血管病癥；④合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾??；⑤入院后24 h內(nèi)死亡；⑥合并嚴(yán)重性呼吸衰竭；⑦合并精神障礙。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理管理：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，合理擺放體位防止誤吸，并加強(qiáng)引流設(shè)備管理，防止脫落、折損等情況出現(xiàn)，予以吸氧干預(yù)，結(jié)合患者病情狀況給予營(yíng)養(yǎng)支持，改善身體素質(zhì)。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，予以基于FOCUS-PDCA程序的護(hù)理管理模式：（1）發(fā)現(xiàn)（find，F(xiàn)）：結(jié)合護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)，通過文獻(xiàn)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)重型顱腦損傷患者護(hù)理管理效果的指標(biāo)包括并發(fā)癥（便秘、呼吸道感染、下肢深靜脈血栓、消化道潰瘍及頸部壓瘡）發(fā)生情況、生存質(zhì)量及滿意度。（2）組織（organize，O）：組建護(hù)理管理小組，定期召開會(huì)議，對(duì)護(hù)理管理工作情況進(jìn)行總結(jié)與反饋，制定并完善護(hù)理管理流程。（3）澄清（clarify，C）：明確會(huì)對(duì)重型顱腦損傷患者護(hù)理管理效果產(chǎn)生影響的因素，即易出現(xiàn)并發(fā)癥。（4）理解（understand，U）：分析上述情況發(fā)生的主要原因。（5）選擇（select，S）：根據(jù)患者情況選擇科學(xué)、可行的管理措施，以PDCA法展開護(hù)理管理工作。（6）計(jì)劃（plan，P）：由護(hù)理管理小組共同制定護(hù)理計(jì)劃，改善相關(guān)護(hù)理工作流程，對(duì)相關(guān)制度流程及護(hù)理新方法進(jìn)行培訓(xùn)，定期召開小組會(huì)議，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理匯總分析，總結(jié)護(hù)理管理計(jì)劃的執(zhí)行情況，并分析護(hù)理管理工作中存在問題，針對(duì)不足制訂下一階段工作計(jì)劃和整改措施。（7）實(shí)施（do，D）：由護(hù)理管理小組根據(jù)計(jì)劃對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理管理。（8）檢查（check，C）：護(hù)理管理計(jì)劃實(shí)踐環(huán)節(jié)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及病情變化情況分析是否存在問題，小組內(nèi)討論并尋找改進(jìn)措施。（9）處理（act，A）：通過加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理管理，予以口腔及呼吸道干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期拍背，予以鼻飼補(bǔ)充纖維素含量豐富的水果及蔬菜營(yíng)養(yǎng)液，進(jìn)行腹部按摩，使用干毛巾對(duì)患者頸部進(jìn)行保護(hù)，將軟枕放置于下肢處，并定期補(bǔ)水，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) （1）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組便秘、呼吸道感染、下肢深靜脈血栓、消化道潰瘍及頸部壓瘡發(fā)生情況。（2）生存質(zhì)量：采用顱腦損傷患者生活質(zhì)量量表（QOLIBRI）［5］，于入院日及出院日分別對(duì)兩組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。量表包括2個(gè)方面：①身體恢復(fù)情況。此部分含5個(gè)維度，分別是人際關(guān)系、總體感覺、獨(dú)立性、思考能力、情緒及自我評(píng)價(jià)；②是否存在身體機(jī)能受限及感覺問題。此部分含2個(gè)維度，分別是腦損傷困擾程度、消極感覺、身體限制與狀況。將各維度評(píng)分轉(zhuǎn)化作百分制，第1部分5個(gè)維度評(píng)分越高，表明患者身體恢復(fù)水平越好；第2部分3個(gè)維度評(píng)分越低，表明患者狀態(tài)越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)=0.671～0.921。（3）滿意度：采用問卷調(diào)查，于患者出院日進(jìn)行。問卷參考護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷［6］設(shè)計(jì)，包括護(hù)理效果、護(hù)理責(zé)任意識(shí)、呼叫應(yīng)答、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)以及巡視病房等10個(gè)方面，均為單選題，總分100分，0～60分為“不滿意”，60～80分為“基本滿意”，80～100分為“滿意”，滿意度=基本滿意率+滿意率。該量表的Cronbach’s α系數(shù)=0.832。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量比較 見表2。

2.3 兩組護(hù)理后滿意度比較 見表3。

表2 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量比較［分，（±s）］

表2 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量比較［分，（±s）］

組別 n 時(shí)間QOLIBRI評(píng)分人際關(guān)系 總體感覺 獨(dú)立性 思考能力 情緒及自我評(píng)價(jià) 腦損傷困擾程度 消極感覺 身體限制與狀況觀察組 45 護(hù)理前 35.80±6.00 40.16±7.00 34.01±5.80 36.80±5.71 39.99±4.77 70.30±6.90 62.30±6.00 73.28±7.20護(hù)理后 55.97±5.81 66.33±6.27 60.00±5.02 60.66±5.76 62.33±5.70 40.17±6.06 40.72±5.50 45.13±6.28 t值 -16.200 -18.681 -22.729 -19.734 -20.163 22.009 17.785 19.765 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 45 護(hù)理前 35.75±5.98 40.15±6.95 33.98±5.76 36.77±5.68 39.92±4.75 70.33±6.86 62.22±5.96 73.31±7.22護(hù)理后 46.33±6.72 58.86±7.68 52.68±6.17 55.12±5.73 54.76±5.88 55.68±7.17 54.07±5.88 56.99±6.76 t值 -7.890 -12.117 -14.862 -15.257 -13.170 9.904 6.530 11.069 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組護(hù)理后滿意度比較［n（%）］

3 討論

國(guó)內(nèi)顱腦損傷發(fā)生率遠(yuǎn)超100/10萬人次，已成為影響人類健康的常見病癥，且其中約20%為重型顱腦損傷［7］。重型顱腦損傷患者發(fā)病急促，病情發(fā)展較快且十分嚴(yán)重，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、知覺障礙及行為障礙等癥狀，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量受影響，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，護(hù)理管理工作難度大。及時(shí)加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理管理，防止便秘、呼吸道感染、下肢深靜脈血栓、消化道潰瘍及頸部壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后具有關(guān)鍵性作用。

FOCUS-PDCA程序基于PDCA循環(huán)模式發(fā)展而來，是一種較為成熟的流程風(fēng)險(xiǎn)管理模式，包括9個(gè)環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)層層遞進(jìn)，具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、前瞻性以及系統(tǒng)性等特征?；贔OCUS-PDCA程序的護(hù)理管理模式強(qiáng)調(diào)以患者為護(hù)理工作的中心，以進(jìn)一步提升護(hù)理工作水平為目標(biāo)，經(jīng)FOCUS共5個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行立項(xiàng)后，再通過PDCA的4個(gè)環(huán)節(jié)加以落實(shí)，從而促使護(hù)理管理質(zhì)量的有效提高。本研究將基于FOCUSPDCA程序的護(hù)理管理模式應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中，于FOCUS環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)并發(fā)癥的潛在因素與類型，分析風(fēng)險(xiǎn)，制定干預(yù)方案，再加強(qiáng)持續(xù)改進(jìn)措施，如鼻飼營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、口腔護(hù)理、呼吸道管理、腹部按摩以及毛巾保護(hù)頸部等。護(hù)理管理后，觀察組便秘、呼吸道感染、下肢深靜脈血栓、消化道潰瘍及頸部壓瘡的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明基于FOCUS-PDCA程序的護(hù)理管理模式在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用有助于預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。觀察組患者QOLIBRI中的人際關(guān)系、總體感覺、獨(dú)立性、思考能力、情緒及自我評(píng)價(jià)維度評(píng)分比對(duì)照組高，而腦損傷困擾程度、消極感覺、身體限制與狀況維度評(píng)分比對(duì)照組低，且觀察組患者滿意度為93.33%，比對(duì)照組的77.78%高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示基于FOCUS-PDCA程序的護(hù)理管理模式在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用，有助于提升患者的生存質(zhì)量及滿意度。通過基于FOCUS-PDCA程序展開護(hù)理管理，明確重型顱腦損傷患者的生存質(zhì)量及滿意度的影響因素，激發(fā)護(hù)理人員主觀能動(dòng)性，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，有計(jì)劃、有目標(biāo)的進(jìn)行程序化護(hù)理管理，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與病情改善情況獲取反饋信息，對(duì)護(hù)理管理內(nèi)容進(jìn)行完善與修訂，提升護(hù)理管理工作的科學(xué)性與合理性，形成良性循環(huán)并持續(xù)改進(jìn)，不斷提升患者護(hù)理管理質(zhì)量，有助于提高生存質(zhì)量及滿意度。

綜上所述，基于FOCUS-PDCA程序的護(hù)理管理模式在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果顯著，有助于防止并發(fā)癥，可提升患者生存質(zhì)量及滿意度。但本研究樣本量小且研究方式單一，未作長(zhǎng)期隨訪觀察，尚需展開大規(guī)模、多中心研究，創(chuàng)新研究方法，以進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)基于FOCUS-PDCA程序的護(hù)理管理模式在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果。