胡丹旦 倪小英 何建紅 龔露丹 趙佳

濾泡上皮來源的甲狀腺癌發(fā)病率占全球惡性腫瘤的1%，并以每年4%的增幅逐年上升，目前已經(jīng)躍居女性常見腫瘤的第8位。手術(shù)治療是甲狀腺癌的首選治療方案，出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能損傷等常見，手術(shù)并發(fā)癥已成為甲狀腺外科醫(yī)護(hù)人員的困擾［1］，其中甲狀腺開放手術(shù)（OTS）術(shù)后出血率為0.3%～4.2%［2］，主要發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。OTS不僅會(huì)造成患者頸部感覺減退與異常，因其瘢痕明顯影響美觀，還會(huì)給患者造成心理壓力和創(chuàng)傷［3］。經(jīng)胸入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)（TET）盡管空間建立需要分離較OTS更大片的皮下組織，手術(shù)時(shí)間延長，但無論是術(shù)后疼痛、術(shù)后炎性反應(yīng)及功能損傷，TET均較OTS有明顯改善［4］。本院甲狀腺外科已開展TET逾3000例腔鏡下甲狀腺手術(shù)，目前TET入路方式的探索創(chuàng)新已經(jīng)比較成熟。但TET由于非直視僅能通過操作鉗間接操作，定位及暴露喉返神經(jīng)，TET下喉返神經(jīng)分離，定位及監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)化步驟和流程均未有研究，同時(shí)止血的難度遠(yuǎn)大于OTS下的操作。由于其特殊性，并發(fā)癥的預(yù)防和管理與開放有不同的方法及理念，對TET術(shù)后如何管理預(yù)防及早期診斷出血，均未見報(bào)道。本研究旨在應(yīng)用甲狀腺癌手術(shù)患者標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，規(guī)范統(tǒng)一甲狀腺癌患者OTS和TET術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容，并通過對甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的實(shí)例進(jìn)行回顧分析，評價(jià)甲狀腺癌手術(shù)后患者標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月至12月本科收治的甲狀腺癌手術(shù)患者289例，所有患者術(shù)中冰凍切片均診斷為甲狀腺癌，其中OTS 137例（47.4%），TET 152例（52.6%）；年齡≤40歲者181例（62.6%），41～64歲者96例（33.2%），≥65歲者12例（4.2%）；男82例（28.4%），女207例（71.6%）；腫瘤大小＜1 cm者占9.7%，腫瘤大小為1～3 cm者占77.5%，腫瘤大?。?.1 cm者占比12.8%；術(shù)后病理證實(shí)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者218例（75.4%）；文化程度大專及以上202例（69.9%）。分析所有患者可能存在的出血風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥。

1.2 研究方法 （1）成立專家小組：由6人組成，包括主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，主管護(hù)師2名。通過醫(yī)院近幾年甲狀腺癌患者OTS和TET術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)分析、文獻(xiàn)查證及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探討目前甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因及影響因素，形成甲狀腺癌手術(shù)后患者標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。（2）制定甲狀腺癌手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評估量表：首先選出和甲狀腺術(shù)后出血可能相關(guān)的評估指標(biāo)共計(jì)14項(xiàng)，包括生命體征、胸悶癥狀、呼吸困難、頸部腫脹、傷口滲血、引流管通暢、引流液量、引流液色、胸部腫脹、胸部瘀斑、飲水進(jìn)食情況、發(fā)音情況、排尿情況、肢體麻木。其中對OTS術(shù)后患者進(jìn)行12項(xiàng)評估（除外胸部腫脹及胸部瘀斑的兩項(xiàng)評估），對TET術(shù)后患者進(jìn)行14項(xiàng)完整評估，具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。專家組通過德爾菲法進(jìn)行兩輪的術(shù)后可能因素篩選，其中第一輪選取的結(jié)果和所有參與人員匿名溝通，再進(jìn)行第二輪的可能項(xiàng)選取，其中≥3人贊成的項(xiàng)目被納入甲狀腺術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)體系量表。甲狀腺癌患者從術(shù)后安返病房即開始按要求進(jìn)行評估，前6 h評估記錄1次/h，6～12 h評估記錄1次/2 h，12～24 h評估記錄1次/4 h，24～48 h評估記錄1次/6 h，48～72 h評估記錄1次/8 h，將評估的異常情況用代碼標(biāo)注，處理后及時(shí)在表單上做好記錄。根據(jù)并發(fā)癥的輕重緩急及發(fā)生時(shí)間的先后確定評估時(shí)間和評估次數(shù)，確定異常情況立即匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)。（3）改良式頸胸加壓帶的加壓工具設(shè)計(jì)應(yīng)用：本院甲狀腺外科自2006年起開展胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，手術(shù)方式的探索創(chuàng)新已經(jīng)比較成熟。然而每年均會(huì)出現(xiàn)數(shù)例因腔鏡甲狀腺術(shù)后出血的患者需二次手術(shù)的，根據(jù)本科經(jīng)驗(yàn)，出血的主要部位處于胸前隧道處。最為重要的是，由于頸部不存在切口，若出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域快速出血壓迫氣道可能，對醫(yī)生頸部緊急氣管切開增加了新的難度，同時(shí)違背了患者美容需求的初衷，增加患者的痛苦。因此降低腔鏡下甲狀腺手術(shù)后出血的概率具有重要意義。針對甲狀腺癌術(shù)后有出血風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸ǜ啐g、心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、手術(shù)中出血較多、隧道止血不徹底等因素）設(shè)計(jì)改良式頸胸加壓帶產(chǎn)品，其具有伸縮性、隨形性好、透氣好、抗撕裂強(qiáng)、壓力均衡、接縫平整、不易損傷皮膚、不易變形等優(yōu)點(diǎn)，可以解決既往寬膠布固定導(dǎo)致的皮膚過敏及需自行裁剪的缺點(diǎn)。將改良式頸胸部加壓帶正面平鋪于患者肩背部，胸部雌雄貼左右粘緊，頸部鎖骨處墊中棉墊，左右相互交叉粘于對應(yīng)雌雄貼上，加壓帶的松緊度以一個(gè)手指能伸入鎖骨間隙為宜。具體設(shè)計(jì)見圖1。（4）制定甲狀腺術(shù)后出血應(yīng)急流程：甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血會(huì)引起呼吸困難和窒息，如搶救不及時(shí)或處理不果斷?？晌＜吧?］。醫(yī)護(hù)人員默契配合與積極落實(shí)搶救措施，是搶救成功的關(guān)鍵要素?？剖抑贫ǖ募谞钕傩g(shù)后出血應(yīng)急流程包括患者術(shù)后回病房的引流管觀察流程、頸部觀察流程、床邊應(yīng)急物品及護(hù)理站應(yīng)急物品準(zhǔn)備內(nèi)容、大出血先兆評估、患者處理內(nèi)容、醫(yī)生處理內(nèi)容、以及轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)、麻醉等落實(shí)方法，張貼于護(hù)理單元醒目處。此流程通過臨床實(shí)施后效果顯著，甲狀腺術(shù)后患者從發(fā)現(xiàn)大出血到送入手術(shù)室平均花費(fèi)10.2 min，甲狀腺術(shù)后大出血搶救成功率為100%。

圖1 改良式頸胸加壓帶結(jié)構(gòu)圖

表1 甲狀腺癌手術(shù)后出血可能的評估項(xiàng)以及評估要求

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法確定異常標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系管理項(xiàng)目 在待選項(xiàng)中采取2輪的匿名意見征詢，其中第一輪征詢后每位參與人可以獲知其他參與人的意見從而進(jìn)行第二輪意見的制定，第二輪意見中≥3人認(rèn)可的項(xiàng)目納入甲狀腺術(shù)后預(yù)警項(xiàng)目。結(jié)果顯示，生命體征、胸悶癥狀、呼吸困難、頸部腫脹、傷口滲血、引流管通暢、引流液量、引流液顏色、頸部腫脹等因素被納入標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系中。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系運(yùn)用 289例甲狀腺癌手術(shù)患者通過標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系管理，其中出血風(fēng)險(xiǎn)9例，8例出血經(jīng)頸胸加壓帶加壓12～24 h后癥狀緩解，1例出血風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)干預(yù)措施無效按甲狀腺術(shù)后應(yīng)急流程再次手術(shù)。見表2。

表2 甲狀腺癌手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評估異常項(xiàng)

3 討論

本科共有護(hù)士21名，其中＜3年工作年限的護(hù)士有10名，占比47.6%，低年資護(hù)士對甲狀腺術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理和病情變化的先兆癥狀關(guān)注意識不強(qiáng)，可能無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。通過查閱國內(nèi)外最新的甲狀腺知識理念，結(jié)合科室資深護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)分享，建立甲狀腺術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，內(nèi)容具體，查檢方便，條理清晰，有助于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并判斷病情變化，提早予以對癥干預(yù)。護(hù)士應(yīng)用后反饋良好，可行性強(qiáng)，對臨床工作幫助很大。

甲狀腺手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥為出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能損傷。其中出血主要發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，主要癥狀是局部血腫形成，切口滲血及大量血性引流液，少數(shù)患者有氣管壓迫窒息等癥狀。而腔鏡手術(shù)由于其特殊性，并發(fā)癥的預(yù)防和管理與開放手術(shù)方法理念不同，危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)非常重要。本研究通過建立甲狀腺術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后出血9例，通過早期頸胸加壓帶、沙袋等局部加壓處理，8例患者獲得及時(shí)的止血干預(yù)，從而避免二次手術(shù)的痛苦。

甲狀腺外科是普外科下的分支學(xué)科，具有極強(qiáng)的?？菩?，隨著患者對美容手術(shù)的要求日益增加，目前TET入路方式的探索創(chuàng)新已經(jīng)比較成熟，已有文獻(xiàn)報(bào)道TET行選擇性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃安全可行［6-7］，而TET手術(shù)由于非直視，且只有單手操作，定位及暴露喉返神經(jīng)難度遠(yuǎn)大于OTS，TET下喉返神經(jīng)分離、定位及監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)化步驟和流程均無相關(guān)研究。TET術(shù)后如何管理預(yù)防及早期診斷出血，均未見報(bào)道。因此，建立甲狀狀腺術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，包括術(shù)后引流管理等是經(jīng)胸入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)的一個(gè)重要組成部分，具有極大臨床意義。運(yùn)用甲狀腺術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系對甲狀腺癌患者術(shù)后進(jìn)行病情評估，可以提高護(hù)士對甲狀腺術(shù)后病情觀察的條理性，及時(shí)運(yùn)用早期干預(yù)措施，減少患者二次手術(shù)的概率。