王莉 李益民 章金娟 馮春玲

肺癌是發(fā)病率和病死率全球最高的惡性腫瘤之一，居中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的首位，臨床治療方式以手術(shù)、放療、化療為主?；煹母弊饔眉凹膊”旧韼?lái)的生理及心理痛苦，降低患者的生活質(zhì)量，甚則縮短其生存期［1］，且多數(shù)化療的副反應(yīng)往往存在滯后性，并非發(fā)生在住院時(shí)期，故肺癌患者在化療結(jié)束出院后往往需要較多的醫(yī)療與護(hù)理支持［2］。基于奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）所構(gòu)建的延續(xù)性護(hù)理，是通過(guò)問(wèn)題分類(lèi)、干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局評(píng)價(jià)，給予出院患者一種具有連續(xù)性、系統(tǒng)性、專(zhuān)業(yè)性，及個(gè)性化的護(hù)理方法。目前，我國(guó)多將其用于糖尿病等慢性病患者［3-5］，本研究基于奧馬哈系統(tǒng)理論對(duì)晚期肺癌化療患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年5月在杭州市腫瘤醫(yī)院擬行化療的肺癌患者102例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷確診為原發(fā)性支氣管肺癌，TNM分期（UICC）為Ⅲ、Ⅳ期擬行化療的患者；②接受正規(guī)一線含鉑雙藥或單藥化療；③年齡≥18周歲，PS評(píng)分0～2分，中文書(shū)寫(xiě)及閱讀能力正常；④自愿配合完成此次研究；⑤無(wú)化療禁忌癥。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在同步放射、免疫、靶向等治療的肺癌患者；②中途暫?；熣摺Ｓ捎诓∏樽兓?、經(jīng)濟(jì)情況、失去聯(lián)系等原因脫落7例，觀察組46例，對(duì)照組49例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的基線資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比較性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

表1 （續(xù)）

1.2 干預(yù)與評(píng)估 （1）對(duì)照組：患者化療結(jié)束出院居家期給予常規(guī)隨訪護(hù)理，即出院1周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪1次，詢(xún)問(wèn)患者的飲食、服藥、身體等情況，及是否存在護(hù)理問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。（2）觀察組：患者化療結(jié)束出院后給予延續(xù)性護(hù)理。①訪視護(hù)士培訓(xùn)：根據(jù)課題研究小組設(shè)計(jì)的晚期肺癌化療患者訪視流程及具體干預(yù)措施等內(nèi)容，對(duì)隨訪小組的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行“Omaha System”培訓(xùn)。②延續(xù)性護(hù)理問(wèn)題的評(píng)估與確定：通過(guò)問(wèn)詢(xún)、健康評(píng)估和查閱護(hù)理資料等方式，采用課題組前期經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)循證、專(zhuān)家小組討論、訪談、專(zhuān)家函詢(xún)、患者評(píng)議等形成的肺癌化療患者延續(xù)性護(hù)理問(wèn)題評(píng)估干預(yù)評(píng)分記錄表，參考肺癌化療患者延續(xù)護(hù)理效果評(píng)分示例，由課題負(fù)責(zé)人或經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理問(wèn)題評(píng)估，評(píng)分≤3分可認(rèn)為該患者存在延續(xù)性護(hù)理問(wèn)題。然后進(jìn)行綜合分析，判斷延續(xù)性護(hù)理問(wèn)題的屬性，如現(xiàn)存、潛在、個(gè)人、家庭。當(dāng)患者存在多個(gè)延續(xù)護(hù)理問(wèn)題時(shí)，運(yùn)用馬斯洛人需求論并結(jié)合肺癌化療患者的個(gè)體身體狀況來(lái)確定其護(hù)理問(wèn)題處理的先后順序。③延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施：以問(wèn)題為導(dǎo)向，采取電話隨訪結(jié)合微信指導(dǎo)相結(jié)合的方式進(jìn)行，見(jiàn)表2。經(jīng)培訓(xùn)的病區(qū)護(hù)士或研究者作為訪視和干預(yù)的具體實(shí)施者，通過(guò)評(píng)估找出肺癌化療患者的延續(xù)護(hù)理問(wèn)題后與責(zé)任護(hù)士、家屬、患者溝通，如果肺癌患者化療間歇期的各個(gè)時(shí)間段發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理問(wèn)題，其責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)對(duì)其護(hù)理干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行完善及改進(jìn)。

表2 訪視時(shí)間和內(nèi)容

1.3 評(píng)價(jià)方法 （1）患者生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30 V3.0中文版）評(píng)價(jià)［6］，在首次化療前、第3周期化療開(kāi)始前、第4周期化療結(jié)束后再次出院復(fù)診時(shí)分別進(jìn)行。（2）非計(jì)劃就診次數(shù)：患者出院后每周復(fù)查1次為正常就診次數(shù)，超出次數(shù)即為患者化療期間非計(jì)劃性就診次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n/%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量各維度得分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量各維度得分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量各維度得分比較［分，（±s）］

注：與同組內(nèi)化療前比較，P＜0.05；與同組內(nèi)第3周期化療開(kāi)始前比較，P＜0.05

第4周期化療結(jié)束后再次出院復(fù)診時(shí)維度 組別 首次化療前 第3周期化療開(kāi)始前功能領(lǐng)域軀體功能 觀察組 76.37±9.91 74.21±11.38 79.57±14.63對(duì)照組 78.09±15.22 72.25±12.49 71.16±10.22 F值 0.23 0.635 6.376 P值 0.633 0.428 0.013角色功能 觀察組 51.45±14.83 52.17±12.47 67.39±12.13對(duì)照組 52.98±15.57 55.78±16.16 43.53±16.25 F值 0.225 1.472 6.117 P值 0.673 0.228 0.015情緒功能 觀察組 67.21±11.17 68.48±9.92 73.01±12.69對(duì)照組 65.92±11.06 65.81±11.06 63.43±10.32 F值 0.373 1.52 16.355 P值 0.543 0.221 0.000認(rèn)知功能 觀察組 94.92±11.58 82.24±14.23 84.42±16.63對(duì)照組 92.85±13.17 78.23±23.37 71.76±20.18 F值 0.658 1.007 11.036 P值 0.419 0.318 0.001社會(huì)功能 觀察組 65.58±12.37 52.53±12.65 56.88±15.93對(duì)照組 65.64±16.45 53.10±14.91 53.06±24.45 F值 0.03 0.813 0.803 P值 0.982 0.370 0.372癥狀領(lǐng)域疲乏 觀察組 25.85±11.95 29.95±12.58 27.29±12.76對(duì)照組 23.35±13.08 29.25±13.36 37.41±15.34 0.934 0.069 12.139 0.336 0.794 0.001疼痛 觀察組 18.84±14.47 17.75±15.48 12.68±16.55對(duì)照組 17.58±15.78 22.78±17.90 23.87±17.94 F值 0.01 2.138 5.638 P值 0.977 0.147 0.020惡心嘔吐 觀察組 2.89±6.38 17.39±12.65 6.75±13.33對(duì)照組 3.41±6.79 21.42±19.54 11.14±11.82 F值 0.138 1.409 6.140 P值 0.711 0.238 0.015單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目呼吸困難 觀察組 38.41±15.66 31.88±26.25 22.46±19.94對(duì)照組 38.09±20.41 35.37±17.23 31.97±21.47 F值 0.007 0.594 4.984 P值 0.934 0.443 0.028失眠 觀察組 9.42±16.72 27.53±23.63 29.71±20.15對(duì)照組 8.84±16.35 32.65±24.99 38.78±21.88 F值 0.029 1.049 4.393 P值 0.865 0.309 0.039食欲喪失 觀察組 2.17±8.32 24.64±16.38 27.54±11.43對(duì)照組 2.04±8.07 27.89±22.91 37.42±16.15 0.006 0.626 6.487 0.937 0.431 0.013便秘 觀察組 7.24±2.31 15.22±7.65 16.67±7.34對(duì)照組 7.48±2.47 21.09±12.53 27.89±12.63 F值 0.007 2.222 5.416 P值 0.934 0.139 0.022腹瀉 觀察組 1.45±0.48 0.73±0.32 2.89±1.87對(duì)照組 1.36±0.75 1.43±0.69 2.72±1.35 F值 0.03 0.277 0.007 P值 0.959 0.600 0.935經(jīng)濟(jì)困難 觀察組 24.64±11.43 30.43±12.98 28.98±13.34對(duì)照組 21.77±9.89 24.49±12.32 30.61±14.38 F值 0.372 1.426 0.096 P值 0.544 0.235 0.758總體健康狀況 觀察組 65.22±14.41 61.41±15.25 65.03±16.63對(duì)照組 65.98±13.37 60.88±12.98 57.82±15.07 F值 0.073 0.033 4.919 P值 0.788 0.856 0.029肺癌特定部分 觀察組 15.13±2.14 18.34±3.40 16.84±2.87對(duì)照組 15.02±2.22 17.97±3.63 20.30±5.34 F值 0.060 0.259 15.631 P值 0.807 0.612 0.000

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量得分的歸類(lèi)比較 見(jiàn)表4，圖1-4。

表4 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

圖1 功能維度得分干預(yù)與時(shí)間交互圖

圖2 癥狀維度得分干預(yù)與時(shí)間交互圖

圖3 整體狀況維度得分干預(yù)與時(shí)間交互圖

圖4 特定維度得分干預(yù)與時(shí)間交互圖

2.3 兩組患者非計(jì)劃再就診次數(shù)比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者非計(jì)劃再就診次數(shù)比較

3 討論

本研究應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)理論的延續(xù)性護(hù)理模式，觀察組晚期肺癌患者經(jīng)過(guò)4周期的化療后，其在軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能等方面的得分均有顯著差異（P＜0.05）；疲乏、惡心、失眠等癥狀得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者的生活質(zhì)量各維度得分在不同時(shí)間點(diǎn)變化幅度不同，干預(yù)結(jié)束后觀察組患者的功能維度及整體生活量得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；癥狀維度和肺癌特定部分得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理可有效緩解肺癌化療患者的癥狀。本研究提出了運(yùn)動(dòng)3大原則、4種運(yùn)動(dòng)方式，及1套呼吸操等鍛煉方法，以供觀察組的肺癌患者選擇，通過(guò)訪視指導(dǎo)并督促其進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)，一定的有氧鍛煉和阻力訓(xùn)練可以有效緩解疲乏［7-8］。疾病的痛苦會(huì)導(dǎo)致肺癌患者產(chǎn)生各種負(fù)性情緒，本研究的對(duì)照組患者化療出院后僅給予單純電話隨訪，側(cè)重于評(píng)價(jià)患者的疾病情況，較少涉及情緒方面的評(píng)估及干預(yù)。觀察組患者給予延續(xù)性護(hù)理，訪視過(guò)程中鼓勵(lì)患者多參與社會(huì)活動(dòng)，分享交流抗癌心路歷程，可有效緩解患者的不良情緒，改善失眠、氣促等不適癥狀；并在隨訪中指導(dǎo)、協(xié)助患者改變不良飲食習(xí)慣，減少由于飲食不當(dāng)引起的不良反應(yīng)；進(jìn)行呼吸功能鍛煉［9］，改善呼吸困難等癥狀，盡快恢復(fù)肺功能。通過(guò)延續(xù)性功能鍛煉指導(dǎo)，可有效改善晚期肺癌化療患者的生活質(zhì)量，減緩其病情惡化。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃再就診次數(shù)，本研究對(duì)照組非計(jì)劃就診率為51.02%，觀察組非計(jì)劃就診率為36.96%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)基于奧馬哈系統(tǒng)理論的延續(xù)性護(hù)理模式顯著降低了肺癌化療患者出院后的非計(jì)劃就診率。分析原因可能為常規(guī)護(hù)理組的患者出院后僅接受1次電話隨訪，對(duì)于當(dāng)下出現(xiàn)的問(wèn)題雖能給予指導(dǎo)，但由于疾病本身及化療副作用導(dǎo)致的病情變化患者無(wú)法自行應(yīng)對(duì)，使非計(jì)劃就診次數(shù)增加。觀察組肺癌患者通過(guò)閱讀延續(xù)性護(hù)理手冊(cè)、微信群討論、病友聯(lián)誼等途徑，能夠在各個(gè)需求時(shí)段及時(shí)有效地獲取疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理方法，一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低其非計(jì)劃就診次數(shù)。

綜上，基于奧馬哈系統(tǒng)理論的延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于肺癌化療患者，通過(guò)護(hù)士專(zhuān)業(yè)的評(píng)估指導(dǎo)和跟蹤監(jiān)督，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)過(guò)程中現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題，并以問(wèn)題為導(dǎo)向制定個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，提高患者自我護(hù)理的依從性，使其生活質(zhì)量得到極大改善。本文是基于奧馬哈系統(tǒng)在晚期肺癌化療患者延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用的單中心小樣本研究，為提高該新型延續(xù)性護(hù)理模式的遠(yuǎn)期效果，尚需在加大樣本量及更多資源的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索。