楊思思 焦巖 余彩茶 王琴曉 水旭娟

胎兒生長受限（FGR）是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，我國FGR的發(fā)生率約為6.39～9.4%，圍生兒死亡率為正常胎兒的4～8倍［1-2］。目前FGR的發(fā)生原因尚不明確，多認(rèn)為與母體、胎兒、胎盤和臍帶等因素相關(guān)，尤其是胎盤免疫因子、胎盤血管等胎盤因素［3］。三維能量多普勒超聲及計算機輔助分析（VOCAL）技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于孕期胎盤內(nèi)血流參數(shù)的檢查。本文采用該項無創(chuàng)技術(shù)對11～13+6周孕早期胎盤進行全面掃查，評估胎盤體積及胎盤內(nèi)血流參數(shù)，旨在早期預(yù)測胎兒是否存在FGR，為臨床預(yù)防和治療FGR提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月至10月在本院進行超聲早孕篩查的妊娠孕婦200例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦體健，無不良妊娠史，本次妊娠為單胎，孕前3個月無服藥史及放射性接觸史；超聲測量胎兒頭臀長（CRL）45 mm～84 mm，超聲孕周與實際孕齡相符；超聲早孕早篩無明顯異常結(jié)果。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒經(jīng)檢查存在各種結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常；胎盤位置關(guān)系或圖像質(zhì)量差不能重建測量；失訪及終止妊娠者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參加研究的孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器和方法 （1）儀器：美國GE公司Voluson E8彩超診斷儀（含VOCAL軟件），選用三維容積探頭（RAB6-D），探頭頻率4.0～8.5 HMz，選擇NT模式，機械指數(shù)（MI）＜0.9，熱指數(shù)（TI）＜0.9。（2）檢查方法：由從事產(chǎn)前超聲診斷工作五年以上的超聲醫(yī)師操作，整個檢查過程在15 min內(nèi)完成。①早孕篩查：常規(guī)測量胎兒頭臀長（CRL）、頸項透明層厚度（NT）、心率及羊水最大深度等，觀察胎兒顱骨、腦中線、脈絡(luò)叢、四腔心、胃泡、膀胱、臍帶腹部插入口、四肢、脊柱等以排除胎兒畸形。②胎盤常規(guī)檢查：采用三維能量多普勒模式，調(diào)節(jié)增益及深度直至顯示清晰的胎盤邊界，應(yīng)用三維預(yù)掃描功能觀察，調(diào)節(jié)使三維容積感興趣區(qū)域覆蓋整個胎盤，設(shè)置掃描角度85°，避開胎兒運動及孕婦深呼吸，掃描整個胎盤獲得容積數(shù)據(jù)。③分析胎盤容積數(shù)據(jù)：結(jié)合計算機輔助分析（VOCAL）技術(shù)，調(diào)節(jié)胎盤圖像，將旋轉(zhuǎn)角度固定為15°，手動勾畫出12個切面的胎盤邊界，注意避開胎盤后間隙血管，最后計算機生成三維能量多普勒直方圖，自動計算出胎盤體積（PV）、血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化-血流指數(shù)（VFI）等參數(shù)值，并計算胎盤商（PQ）［2］，即胎盤體積的大小與胎兒頭臀長的比值。（3）FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)：中或晚孕超聲檢查估計胎兒體重低于同孕齡胎兒第10百分位數(shù)，或孕37周后胎兒出生體重＜2500 g。（4）隨訪：在本院定期正規(guī)產(chǎn)檢并分娩者按照病例系統(tǒng)進行資料隨訪，后期未在本院分娩者行采用電話隨訪。失訪23例，胎兒異常引產(chǎn)3例，其他原因終止妊娠7例，最終納入研究孕婦167例。其中，F(xiàn)GR16例為FGR組，健康孕婦151例作為對照組。（5）評估指標(biāo)：CRL、NT、胎盤體積、胎盤商及胎盤內(nèi)各血流參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦年齡比較 167例孕婦，年齡19～47歲，平均（29.1±5.1）歲，≥35歲者25例。對照組，平均（29.2±5.0）歲，F(xiàn)GR組平均（28.9±6.1）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組胎兒常規(guī)篩查及胎盤容積數(shù)據(jù)等指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組胎兒常規(guī)篩查及胎盤容積數(shù)據(jù)等指標(biāo)比較

2.3 早孕期胎盤各指標(biāo)的ROC曲線分析 VI與VFI的曲線下面積均 ＞0.7， 其 預(yù) 測FGR的準(zhǔn)確度高于PQ與FI。取最大截 斷 值（VI=8.90、VFI=3.03）時，預(yù)測FGR的敏感度分別高達98.0%、97.4%，特異度均為56.2%。見圖1，表2。

圖1 早孕期PQ、VI、FI、VFI的ROC曲線圖

表2 早孕期胎盤各指標(biāo)ROC曲線下面積分析

3 討論

隨著無創(chuàng)性超聲血管檢查技術(shù)——三維能量多普勒超聲與VOCAL技術(shù)的發(fā)展，相較于二維超聲多普勒超聲，該技術(shù)可以立體、直觀、動態(tài)顯示胎盤血流灌注情況，已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科胎盤的檢測。早孕期胎盤體積小，運用三維超聲可以選取整個胎盤組織作為檢測內(nèi)容，除了可以獲得準(zhǔn)確的胎盤體積外，還可通過檢測分析胎盤內(nèi)血流情況，獲取VI、FI、VFI等三個指標(biāo)，定量評估胎盤的血流灌注情況。本研究運用三維能量多普勒超聲掃查11～13+6周孕的早期胎盤，評估胎盤體積及胎盤血管血流參數(shù)，可早期發(fā)現(xiàn)胎盤指標(biāo)異常、預(yù)測因胎盤因素而造成的FGR。

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR胎兒的胎盤普遍偏小，本研究結(jié)果顯示FGR組的胎盤體積（PV）與對照組不存在顯著差異（P＞0.05）。孕早期胎盤體積與胎兒大小呈線性正相關(guān)，為消除不同孕周或胎兒頭臀長對胎盤體積的影響，參引胎盤商（PQ）的概念，定義為胎盤體積（PV）與頭臀長（CRL）的比值。本文FGR組與對照組正常胎兒的PQ值存在差異（P＜0.05），經(jīng)ROC曲線分析曲線下面積＜0.7，取最大截斷值0.98時，其預(yù)測FGR的敏感度為71.5%、特異度為68.7%，說明PQ在一定程度上可以預(yù)測FGR，其診斷價值有待增加樣本量進一步研究明確。

本研究FGR組胎盤的血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化-血流指數(shù)（VFI）均小于對照組。VI表示早孕期整個胎盤容積內(nèi)的血管形成情況，其大小代表胎盤內(nèi)的血管疏密程度，F(xiàn)GR組的VI值明顯變小，說明其胎盤內(nèi)血管可能存在發(fā)育不良，胎盤內(nèi)血管稀疏。而FI表示早孕期整個胎盤內(nèi)的血流指數(shù)，即在三維超聲檢查瞬間胎盤內(nèi)所有血流的細(xì)胞通過數(shù)，除受胎盤本身血管影響外，還受子宮動脈、臍血流等影響，故認(rèn)為其可靠性不如VI。而VFI值是VI與FI的乘積所得，因此其可靠性亦不如VI。經(jīng)ROC曲線分析，VI的曲線下面積約0.8，說明VI對FGR具有較高的診斷價值，且其預(yù)測FGR的敏感度高達98.0%。因此，筆者認(rèn)為VI可以作為評估早孕期胎盤情況的最佳指標(biāo)，篩查排畸的同時預(yù)測胎兒生長受限的發(fā)生情況，避免或延緩FGR的發(fā)生，減少圍產(chǎn)兒患病率和死亡率。