韓俊 楊曉敏 鐘燕芳 王延春 楊曉鋒 王立章

子宮肌瘤及子宮腺肌癥是臨床常見的良性子宮疾病，患者所表現(xiàn)出的子宮出血、腹部壓迫、腹部包塊、疼痛、白帶增多，甚至不孕及流產(chǎn)等癥狀對其生活產(chǎn)生了嚴(yán)重影響［1］。臨床上除藥物治療外，近年來可保全子宮且療效較佳的UAE手術(shù)也被逐漸推廣和使用［2］。子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）將微粒物質(zhì)送入病灶側(cè)的子宮動脈，進(jìn)而導(dǎo)致病變?nèi)毖s小，較好的保護(hù)了子宮，避免了損傷［3］。然而，部分學(xué)者提出UAE會造成子宮局部缺血或者病灶壞死，降低子宮內(nèi)膜的受容性，影響生育功能［4］。因此對UAE手術(shù)患者的子宮內(nèi)膜血流灌注情況進(jìn)行積極監(jiān)控，是監(jiān)測其子宮內(nèi)膜受容性，及時給予相應(yīng)措施改善預(yù)后的關(guān)鍵。擴(kuò)散加權(quán)成像是一種能夠?qū)铙w組織中水分子布朗運動進(jìn)行無創(chuàng)檢查的功能成像技術(shù)，能夠較好的將組織微觀結(jié)構(gòu)變化反映出來，臨床中常用于不同病變性質(zhì)的鑒別診斷［5］。動態(tài)對比增強磁共振成像（DCE-MRI）借助靜脈快速團(tuán)注造影劑，能夠?qū)Ω信d趣區(qū)進(jìn)行快速連續(xù)平掃，可有效反映相關(guān)部位的血流動力學(xué)情況［6］。本研究將DCE-MRI與3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像評價UAE術(shù)后子宮內(nèi)膜微循環(huán)的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年7月至2020年3月在本院順利完成UAE的52例患者的臨床資料。A組，患者23例，年齡18～55歲，平均（42.58±5.48）歲；子宮肌瘤13例，子宮腺肌癥10例；B組，患者29例，年齡19～62歲，平均（41.11±4.97）歲；子宮肌瘤18例，子宮腺肌癥11例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合UAE手術(shù)指征；③順利完成3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像、DCE-MRI檢查、陰道超聲成像；④臨床資料和隨訪資料完整且有效者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①未獲得組織病理學(xué)結(jié)果；②術(shù)前經(jīng)放療、化療等治療；③合并介入栓塞治療禁忌癥；④脂肪抑制不均勻而對病灶觀察產(chǎn)生影響。

1.2 方法 （1）3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像：采用GE Discovery750 3.0T磁共振掃描儀。檢查前24 h少量且無渣飲食，檢查前確保膀胱適度充盈，控制呼吸平穩(wěn)。患者取仰臥位，在恥骨聯(lián)合上緣放置線圈中心，軸位進(jìn)行子宮及周圍附件掃描，矢狀面為盆底至腹主動脈分叉處大范圍平行掃描。首先進(jìn)行常規(guī)盆腔掃描，使用更快速自旋回波序列（FSE）行T2加權(quán)成像（矢狀位、斜軸位、軸位）及T1加權(quán)成像（軸位）。參數(shù)：TR 5500 ms，F(xiàn)OV 26×22 cm，TE 93 mm，NEX為2，層間距0.7 mm，層厚3.5 mm，擴(kuò)散敏感系數(shù)為0、500、1000 s/mm2，共掃描2 min14 s。然后采用三維容積快速采集（LAVA）序列進(jìn)行掃描，TR 3.53 ms，TE 1.26 ms，層厚1.5 mm，給予15 ml Gd-DTPA對比劑，以3 ml/s的速率注入，并在開始注射后的 20～50 s、60～120 s、120～180 s掃描獲得動脈期、靜脈期、平衡期圖像。所獲得的數(shù)據(jù)均在GE ADW4.6數(shù)據(jù)處理站結(jié)合Omni-Kinetics軟件進(jìn)行處理，并由兩名10年以上工作經(jīng)驗的MR影像診斷醫(yī)師共同觀察和分析。（2）DCE-MRI：采集患者4次MRI數(shù)據(jù)，術(shù)前首次掃描在月經(jīng)第8～10天進(jìn)行，術(shù)后1、3、6個月分別進(jìn)行第2、3、4次掃描。患者取仰臥位，在盆腔部位覆蓋8通道掃描線圈，采集冠狀面和橫斷面圖像。第1、2部分分別為平掃和增強掃描，共45時相，第1時相掃描結(jié)束后注射對比劑，共掃描5 min10 s。圖像均由兩名＞10年工作經(jīng)驗的MR影像診斷醫(yī)師共同觀察，勾畫出3個感興趣區(qū)域（ROI），使用Omni-Kinetics軟件Modified Tofts雙室模型（GE公司）對Ktrans、Kep、Ve、IAUC60進(jìn)行計算，術(shù)后患者需進(jìn)行3次DCE-MRI檢查，并記錄檢查的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較UAE術(shù)前、后3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像、DCE-MRI檢查結(jié)果，比較兩組患者的陰道超聲檢查結(jié)果，并對3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像、DCE-MRI檢查結(jié)果與子宮內(nèi)膜微循環(huán)行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像、DCE-MRI檢查結(jié)果與子宮內(nèi)膜微循環(huán)行Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組UAE術(shù)前、后3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像檢查結(jié)果比較 見表1。

表1 A組UAE術(shù)前、后3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像檢查結(jié)果比較（±s）

表1 A組UAE術(shù)前、后3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像檢查結(jié)果比較（±s）

時間 n D（10 D*（10 f（%）術(shù)前 23 1.14±0.31 9.29±6.56 0.19±0.15術(shù)后 23 0.1±0.17 7.85±3.54 0.10±0.06 t值 2.389 2.858 2.559 P值 0.032 0.004 0.014

2.2 B組UAE術(shù)前、后DCE-MRI檢查結(jié)果比較 見表2。

表2 B組UAE術(shù)前、后DCE-MRI檢查結(jié)果比較（±s）

表2 B組UAE術(shù)前、后DCE-MRI檢查結(jié)果比較（±s）

時間 n K K IAUC60（mmol·kg V術(shù)前 29 0.17±0.07 0.29±0.15 22.88±11.74 0.61±0.20術(shù)后 29 0.10±0.06 0.18±0.12 10.69±7.62 0.62±0.27術(shù)后2次 29 0.09 0.16 10.43 0.65術(shù)后3次 29 0.09 0.17 10.90 0.63 F值 4.997 6.632 5.365 1.587 P值 0.040 0.024 0.037 0.086

2.3 兩組患者的陰道超聲檢查結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組患者的陰道超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者的陰道超聲檢查結(jié)果比較（±s）

組別 n 弓狀動脈 放射狀動脈 螺旋動脈術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組 23 0.69±0.08 0.65±0.04 0.61±0.04 0.59±0.07 0.52±0.04 0.47±0.05 B 組 29 0.68±0.04 0.65±0.06 0.60±0.07 0.56±0.04 0.51±0.05 0.43±0.04 t值 1.924 1.627 1.669 1.931 1.597 1.758 P值 0.064 0.153 0.077 0.061 0.202 0.081

2.4 相關(guān)性分析 3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像檢查中D、D*、f值與DCE-MRI檢查中Ktrans、Kep、IAUC60值均與子宮內(nèi)膜微循環(huán)存在正相關(guān)（P＜0.05），且DCEMRI檢查的各項指標(biāo)相關(guān)性明顯高于3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像檢查的各項指標(biāo)。見表4。

表4 相關(guān)性分析

3 討論

本研究將DCE-MRI與3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像評價UAE術(shù)后子宮內(nèi)膜微循環(huán)的效果進(jìn)行了比較，以期能及時給予患者針對性治療，改善預(yù)后。DCE-MRI檢查通常用于腫瘤微血管的病理學(xué)基礎(chǔ)檢查，區(qū)分腫瘤新生血管與正常組織血管的差異，主要表現(xiàn)為腫瘤新生血管結(jié)構(gòu)及血管內(nèi)皮細(xì)胞異常，能夠促使新生血管管壁擴(kuò)張、形態(tài)扭曲，提升其脆性和通透性［7］。因此，DCEMRI檢查能夠?qū)M織的血流動力學(xué)變化、內(nèi)部微環(huán)境變化進(jìn)行無創(chuàng)的評價［8］。近年來，臨床上將DCE-MRI檢查逐步用于對子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的判斷，所獲得的血流動力學(xué)參數(shù)，其中Ktrans值是對比劑自血漿轉(zhuǎn)移至血管外-細(xì)胞外間的容積轉(zhuǎn)運常數(shù)，是內(nèi)皮表面積、感興趣區(qū)血流、內(nèi)皮通透性的復(fù)雜函數(shù)［9］，主要依賴于需要評估的生理學(xué)環(huán)境及組織類型，當(dāng)血管通透性升高時，對比劑滲漏至血管外-細(xì)胞外間的過程幾乎無限制，因此其動力學(xué)的決定因素主要為血流灌注，Ktrans值與單位體積組織的血流灌注大致相等［10］。Kep值是對比劑由血管內(nèi)擴(kuò)散到血管外的速度，Ve值是對比劑漏出或分布的間隙［11］。這些參數(shù)均可以評價組織的血管容積、血流變化、血管通透性，并在形態(tài)學(xué)發(fā)生變化之前將子宮內(nèi)膜的病理生理變化反映出來，因此對于子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)歸、變化等具有較佳的監(jiān)測效果。IAUC60能夠綜合反映上述三個指標(biāo)，是臨床常用的反映血管通透性的指標(biāo)［12］。本研究B組29例患者UAE術(shù)前、術(shù)后3次的DCE-MRI檢查中Ktrans、Kep、IAUC60水平比較，統(tǒng)計學(xué)均存在差異（P＜0.05）。提示UAE術(shù)后較術(shù)前子宮內(nèi)膜血流灌注減少，微血管通透性降低。3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像檢查中D值表示將灌注影響排除后的相對真實水分子擴(kuò)散狀態(tài)，D*值表示毛細(xì)血管灌注的相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)，與毛細(xì)血管的幾何形態(tài)和平均血流速度相關(guān)［13］。f值表示在擴(kuò)散信號中灌注因素的占比，能夠反映組織內(nèi)的血管密集程度，與毛細(xì)血管的血流量相關(guān)，理論上隨著組織微循環(huán)灌注的增加f值增大［14］。本研究A組23例患者UAE術(shù)前、后3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像檢查中D、D*、f值比較，統(tǒng)計學(xué)均存在差異（P＜0.05），術(shù)前的D、D*、f值均高于術(shù)后。結(jié)果說明UAE術(shù)后子宮內(nèi)膜的微循環(huán)灌注減少，血管通透性降低。進(jìn)一步探究中發(fā)現(xiàn)，DCE-MRI檢查的各項指標(biāo)相關(guān)性明顯高于3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像檢查的各項指標(biāo)。說明DCE-MRI檢查能夠較好的監(jiān)測子宮內(nèi)膜微循環(huán)狀態(tài)，還發(fā)現(xiàn)DCE-MRI檢查中藥物動力模型的選擇，時間分辨率等因素可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響，在后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)一步探究，以提高其臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，DCE-MRI與3.0TMR擴(kuò)散加權(quán)成像檢查均能夠?qū)AE術(shù)前、后的子宮內(nèi)膜微循環(huán)進(jìn)行有效評估，但DCE-MRI評價效果較佳。