吳珍萍 王群英 楊小云 丁進 韋煒 鄭小娟 華宏軍

幽門螺旋桿菌（HP）感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、消化不良、胃癌等疾病密切相關(guān)。國內(nèi)外最新共識提出，只要有HP感染就有根除指征。PPI+鉍劑+2種抗生素組成的標準四聯(lián)方案，其HP根除率為85%～94%，HP根除失敗后的治療共識推薦的仍是初治的7種四聯(lián)方案［1-2］。臨床上最常用的方案為PPI+鉍劑+阿莫西林+呋喃唑酮，該方案不適合青霉素過敏及初始治療使用過該方案的患者，為提高青霉素過敏者的HP根除率，臨床上需要尋求新的有效根除方案，有文獻報道慶大霉素有抗HP作用，但臨床運用研究甚少［3］。本研究采用埃索美拉唑鎂腸溶片+膠體果膠鉍+慶大霉素+呋喃唑酮補救治療HP，觀察其臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2015至2018年在本院消化內(nèi)科就診既往有HP根除失敗病史的患者135例。（1）納入標準：①年齡20～65歲，男女不限，≥1次規(guī)范抗HP治療失敗的患者；②前1次治療失敗時間與本研究開始治療時間間隔為6～12月；③胃黏膜組織病檢或14C-尿素呼氣試驗確診HP（+）；④本研究抗HP治療方案中的兩種抗生素與既往使用的不完全相同。（2）排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②有心肺及肝腎功能不全病史；③有青霉素過敏史。根據(jù)既往根除HP治療方案中所用的抗生素種類進行分組，觀察組70例，其中男28例，女42例，平均年齡（44.7±5.9）歲；對照組65例，其中男36例，女29例，平均年齡（46.2±6.8）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的疾病分布情況比較，見表1。

表1 兩組患者的疾病分布情況比較

1.2 儀器及藥品 （1）儀器：14C-尿素呼氣檢測儀器（深圳海得威HUBT-20型HP測試儀，正常參考值＜50 cpm），胃鏡（OLYMPUS-CV-290）。（2）藥品：艾司奧美拉唑鎂腸溶片（規(guī)格：20 mg，阿斯利康制藥有限公司），膠體果膠鉍膠囊（規(guī)格：100 mg，桂林華信制藥有限公司），阿莫西林分散片（規(guī)格：250 mg，山西同達藥業(yè)有限公司），呋喃唑酮片（規(guī)格：0.1 g，天津力生制藥股份有限公司），硫酸慶大霉素口服液（規(guī)格：10 ml：10萬U，山東大陸藥業(yè)有限公司）。

1.3 治療方案 （1）觀察組：艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg+膠體果膠鉍200 mg+慶大霉素10萬U+呋喃唑酮100 mg，2次/d，治療2周。（2）對照組：艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg+膠體果膠鉍200 mg+阿莫西林1000 mg+呋喃唑酮100 mg，2次/d，治療2周。

1.4 觀察指標 治療結(jié)束停藥4周后，進行14C-尿素呼氣試驗，觀察HP根除情況，陰性判斷為HP根除成功，陽性為根除失??；進行電話隨訪，詢問患者其上腹痛、腹脹、腹部不適、燒心、惡心、納差等癥狀的嚴重程度、發(fā)作頻率，及有無改善或緩解，是否發(fā)生不良反應(yīng)等情況，填寫臨床癥狀緩解和不良反應(yīng)調(diào)查表。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者HP根除率、臨床癥狀緩解率及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 見表2。

表2 兩組患者HP根除率、臨床癥狀緩解率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)癥狀的比較 見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)癥狀的比較

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國人群HP感染率＞50%，且隨著HP根除治療的開展，HP耐藥率越來越高。目前，我國最新共識推薦的HP根除藥物有克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮，耐藥率分別為28.9%、63.8%、28%、3.1%、3.9%、1.7%，克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的初級耐藥率較高且隨著時間的推移而增加，治療不主張重復(fù)使用，而阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率低且穩(wěn)定，治療可重復(fù)使用，但四環(huán)素獲取困難且有四環(huán)素牙副作用，因此臨床上最常用又有效的治療方案為阿莫西林+呋喃唑酮［4］。

本研究以目前臨床上最常用的阿莫西林+呋喃唑酮+艾司奧美拉唑+膠體果膠鉍標準四聯(lián)方案作為對照，觀察組采用慶大霉素+呋喃唑酮+艾司奧美拉唑+膠體果膠鉍組成新的四聯(lián)方案進行HP的治療。慶大霉素是氨基糖苷類抗生素，主要用于治療革蘭氏陰性菌感染，幽門螺旋桿菌對慶大霉素敏感性極高，罕見耐藥現(xiàn)象［3］。2015年本院HP培養(yǎng)的藥敏結(jié)果顯示，阿莫西林、呋喃唑酮、慶大霉素的耐藥率均為零［5］。臨床上口服的胃炎干糖漿由慶大霉素、普魯卡因、維生素B12組成，用于治療急慢性胃炎，患者耐受性好、療效好、不良反應(yīng)少，可能與慶大霉素的抗HP作用相關(guān)。慶大霉素+呋喃唑酮+PPI+鉍劑組成的四聯(lián)方案抗HP療效如何值得探討。本研究觀察組HP的根除率為92.86%高于對照組（81.54%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明慶大霉素與呋喃唑酮、鉍劑、PPI組成的四聯(lián)方案用于補救治療HP能夠提高HP根除率。兩組方案的差別在于，觀察組采用慶大霉素，對照組采用阿莫西林，組間差異說明慶大霉素抗HP的效果優(yōu)于阿莫西林，筆者認為可能與慶大霉素的臨床使用率低于阿莫西林有關(guān)。本研究觀察組患者的臨床癥狀緩解率為90%高于對照組（76.92%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。慢性胃炎、消化不良、消化性潰瘍等HP相關(guān)性疾病，隨著HP根除成功患者的臨床癥狀可得到一定緩解，因此觀察組的臨床癥狀緩解率高，考慮與HP根除率高相關(guān)。治療過程中兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，觀察組為17.14%略高于對照組（15.38%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的不良反應(yīng)均以胃腸道癥狀為主，尤其是惡心伴/不伴嘔吐，考慮與口服抗生素口感差、胃腸道刺激大有關(guān)，大便習(xí)慣改變、腹瀉、腹脹伴/不伴噯氣等其它胃腸道不良反應(yīng)，可能與抗生素聯(lián)合使用導(dǎo)致腸道菌群紊亂有關(guān)。有研究［6-7］顯示，抗生素通過消耗微生物群，影響治療后存活下來的微生物，破壞腸道菌群生物屏障、化學(xué)屏障和免疫屏障，從而導(dǎo)致腸道菌群的紊亂、增加腸道感染風(fēng)險、影響藥物食物的代謝及腸道免疫功能。另外，PPI的使用可增加腸道鏈球菌科、腸球菌科、葡萄球菌科、微球菌科、大腸埃希菌的潛在致病菌株，減少梭狀芽胞桿菌，導(dǎo)致腸道菌群的紊亂進而增加腸道感染的風(fēng)險［8-9］。所以，臨床上根除HP需要關(guān)注腸道菌群問題，本文兩組患者治療前后的腸道菌群變化亦值得進一步深入研究。觀察組另見1例頭暈、1例耳部飽滿不適等不良反應(yīng)，但癥狀不嚴重，且無步履不穩(wěn)前庭功能受損的表現(xiàn)。頭暈考慮可能與慶大霉素、呋喃唑酮有關(guān)，耳部飽滿不適亦考慮與慶大霉素有關(guān)，慶大霉素有耳毒性、腎毒性等副作用，但觀察組并未出現(xiàn)尿少、血尿、耳鳴等相關(guān)毒性反應(yīng)，本研究樣本量較小也是影響因素。對照組出現(xiàn)1例皮疹，考慮可能與呋喃唑酮、阿莫西林有關(guān)。本研究所有不良反應(yīng)癥狀均不嚴重，不影響患者正常生活和抗HP療程用藥，停藥4周后所有的不良反應(yīng)均自行緩解。綜上，慶大霉素可以提高HP的根除率及臨床癥狀緩解率，且未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。